不同频率强脉冲光治疗睑板腺功能障碍的疗效

覃 涛,黄经河,李水梅,王和平

0 引言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)可对泪膜脂质层稳定性造成不良影响,严重时甚至会危及患者的视功能[1-2]。据调查显示,MGD在亚洲人群中的发生率较高,约达79%[3-4]。随着对MGD研究的不断深入,学者发现MGD与干眼的发生密切相关,两者相辅相成,彼此影响。研究指出,除药物治疗以外,应重视物理治疗对干眼的临床价值,可有效增强睑脂的流动性,降低其产黏稠度,减轻患者对药物的依赖程度,缩短其用药时间,改善其主观症状[5]。强脉冲光(intense pulsed light,IPL) 是一种最初应用于美容行业的物理治疗方法,近年来有研究发现,MGD患者在接受IPL治疗后,其眼表症状得到明显改善,且经多次IPL治疗后可起到较好的维持效果[6-7]。但部分患者进行IPL治疗后可能出现皮肤和/或眼部的不良反应,这可能与能量密度过高有关。优化脉冲技术(optimal pulsed technology, OPT)能够输出均一形状的“方波”脉冲,具有更高的疗效和安全性。在此基础上升级的先进优化脉冲技术(advanced optimal pulsed technology,AOPT)可对各个子脉冲的脉宽与能量参数进行调节,使其更精准地控制每个脉冲的治疗强度剂量,对光能进行更加充分有效的利用[8-9]。但既往关于IPL和AOPT治疗MGD患者的疗效差异鲜有报道。鉴于以上背景,本研究比较IPL与AOPT治疗MGD患者疗效及对眼表症状的影响,现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取2021-01/2022-06我院收治的MGD患者108例216眼,纳入标准:(1)所有患者均明确诊断MGD,诊断标准参照《中国干眼诊疗中心规范化建设专家共识(2021)》[6];(2)性别不限,均为双眼发病;(3)近2a内接受过干眼常规治疗≥3次(包括局部/全身抗炎治疗、激素治疗或局部软膏等),均为无效者;(4)临床资料完整,均知情同意。排除标准:(1)合并其他眼局部炎性疾病者,包括泪囊炎、角结膜炎、睑板腺囊肿等;(2)合并螨虫感染者;(3)无法配合量表调查者;(4)近3mo内有过外伤或眼部手术史者;(5)临床资料不完整者。本研究已通过伦理委员会审批通过,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均由同一名医师采用Medlite Ⅱ Q-swiched Nd:YAG激光进行治疗,治疗时间为第1d,1、3、7wk。治疗前,清洁眼周皮肤,保持湿润状态,禁用化妆品之类护肤品,且需清水洗面后再配戴眼罩,保护眼睛。将应用耦合剂均匀涂抹于鼻部区域和眼睑下方面部,约1～3mm厚度。每眼选取5个部位,其中4个内眦下端至外眦下端的治疗部位,1个外眦至太阳穴1～2cm处的部位。将治疗头置于耦合剂之上,打开开关按钮实施治疗,依次处理各个部位,直至5个位置均处理完毕。术后给予红霉素眼膏,并以冰袋冷敷创面20～30min。IPL组参数设定为波长:560nm,能量密度13.0J/cm2,脉宽6ms,延时50ms,光斑直径:2.0mm。AOPT组参数设置为:波长范围为590～1200nm,能量密度:10.0～16.0J/cm2,光斑直径:3.0mm,脉宽:7-4-4ms不等分模式,脉冲数:1～3个。记录两组患者治疗前以及4次治疗结束1wk后 临床症状评分、主观症状问卷、眼表情况以及不良反应。

1.2.2临床症状评分眼表症状包括眼干涩、眼红、视物模糊、异物感及眼部灼烧感,采用Likert 5级评分法进行治疗后临床症状评分,根据症状无、轻度、中度、重度、极重度依次赋值为0、1、2、3和4分,评分越高,表示症状越重。

1.2.3主观症状问卷治疗前后应用问卷调查眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI) 量表评估两组患者的主观症状,总分100分,得分越高,表示其主观症状越重。

1.2.4角膜荧光素染色分别计算角膜4个象限分值。无染色为0分;染色点<30个为1分,>30个但各点无融合为3分;染色已融合、大片染色为3分,总分为0～12分。

1.2.5泪膜脂质层厚度应用LipiView 眼表面干涉仪测量两组患者治疗前后的泪膜脂质层厚度(tear film lipid layer thickness,LLT),正常状态下LLT>100nm;60

1.2.6平均和首次非侵入性泪膜破裂时间及泪河高度采用Keratography 5M眼表综合分析仪 定量测量患者治疗前后平均非侵入性泪膜破裂时间(mean non-invasive tear film rupture time,NIBUTav) 、首次非侵入性泪膜破裂时间(time of first non-invasive tear film rupture,NIBUTf) 和泪河高度。

1.2.7睑板腺分泌能力评分及其分泌物状态评分(1)睑板腺分泌能力评分:参考双眼下睑中央部位5条睑板腺,在裂隙灯下进行观察,轻压睑缘,评价睑斑腺排除睑脂的难易程度:无腺体排出睑脂为3分;1或2条腺体排出睑脂为2分;3或4条腺体排出睑脂为1分,5条腺体均排出睑脂为0分。(2)睑板腺分泌物状态评分:对挤压所得睑板腺分泌物状态进行观察,评分标准:分泌物呈清亮、透明液体为0分;分泌物呈混浊液体为1分;分泌物呈混浊颗粒状为2分;分泌物呈如牙膏状的浓稠状态为3分。

疗效评价:痊愈:眼表症状完全消失,眼睑板按摩后,开口无异常分泌物溢出,泪液分泌量和泪膜破裂时间恢复正常;显效:眼表症状明显缓解,眼睑板按摩后,开口无异常分泌物溢出,泪液分泌量增加,泪膜破裂时间延长;有效:相关临床症状有所改善,按摩睑板腺开口可见极少量分泌物;无效:病情加重及不符合以上标准者;治疗有效率=痊愈眼数+显效眼数+有效眼数/总眼数×100%。

2 结果

2.1两组患者治疗前一般资料比较本研究共纳入MGD患者108例216眼。根据治疗方案不同分为两组,IPL组54例108眼中男30例,女24例,年龄21～73(平均43.42±8.73)岁,AOPT组54例108眼中男32例,女22例,年龄22～72(平均42.92±9.23)岁。两组患者治疗前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组临床疗效比较AOPT组治疗有效率为98.1%(106眼),IPL组治疗有效率为83.3%(90眼),差异有统计学意义(χ2=7.053,P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 眼(%)

2.3两组患者治疗后临床症状评分比较AOPT组患者治疗后临床症状评分均明显低于IPL组,差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 两组患者治疗后临床症状评分比较 分)

2.4两组患者治疗前后OSDI评分和角膜荧光素染色评分比较两组患者治疗后OSDI评分和角膜荧光素染色评分均较治疗前明显降低,其中AOPT组的改善效果优于IPL组,差异均有统计学意义(P<0.001),见表3。

表3 两组患者治疗前后OSDI评分和角膜荧光素染色评分比较 分)

2.5两组患者治疗前后NIBUTav和NIBUTf比较两组患者治疗后NIBUTav和NIBUTf均较治疗前明显升高,其中AOPT组均明显高于IPL组,差异均有统计学意义(P<0.001),见表4。

表4 两组患者治疗前后NIBUTav和NIBUTf比较

2.6两组患者治疗前后LLT和泪河高度比较两组患者治疗后LLT值及泪河高度均较治疗前明显升高,其中AOPT组均明显高于IPL组,差异均有统计学意义(P<0.001),见表5。

表5 两组患者治疗前后LLT和泪河高度比较

2.7两组患者睑板腺分泌能力评分及其分泌物性状评分比较两组患者治疗后睑板腺分泌能力评分及其分泌物性状评分均较治疗前明显降低,其中AOPT组的各项评分低于IPL组,差异有统计学意义(均P<0.001),见表6。

表6 两组患者睑板腺分泌能力评分及其分泌物性状评分比较 分)

2.8两组患者治疗期间不良反应比较两组患者治疗期间不良反应总发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.960,P<0.05),见表7。

表7 两组患者治疗期间不良反应比较 眼(%)

3 讨论

徒手按摩、清洗睑缘、湿毛巾热敷及采用睑板腺镊子挤压等措施是治疗MGD常用的物理措施,但均存在不同程度的局限性[10-12]。如行睑板腺按摩挤压存在一定的感染风险,而热毛巾湿敷的温度难以维持,缓解作用甚微等。近年来,不少研究发现,IPL治疗对MGD的改善作用较好,具有便捷、安全等显著特点[13],其核心部件惰性气体灯放射波长为400～1300nm脉冲光波,通过作用于与水、黑色素及血红蛋白等治疗载体,产生热效应,发挥治疗作用。目前认为IPL治疗MGD的作用机制可能包括以下几种[14-17]:(1)间接和直接的抗炎作用。其直接作用体现在IPL治疗可通过调节炎性因子水平来实现治疗效果;间接作用则表现为IPL的选择性光热解作用,将扩张的毛细血管封闭,使得炎性因子水平降低,进而减轻炎症反应。(2)IPL的热辐射效应可促进睑板腺分泌物排出;(3)IPL的热效应可引起病原微生物生存环境的改变,起到杀灭螨虫、抑制微生物生长和繁殖的作用;(4)光调节作用。Yin 等[18]研究指出IPL的光化学级联反应可促进睑板腺细胞线粒体产生ATP,进而起到转变转录因子的作用。

现已证实,应用IPL治疗在MGD患者的临床治疗中具有较高的应用价值[19]。本研究也证实, IPL对MGD的治疗效果明确,可有效改善MGD患者的眼表症状。AOPT对IPL技术进行了优化升级,在本研究中显示出了更好的治疗效果。AOPT组治疗有效率为98.1%,处于较高水平,且治疗后AOPT组患者的干眼相关症状,如眼红、眼干涩、眼部灼烧感、视物模糊及异物感等临床症状评分均更低,提示应用AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脉宽7-4-4ms不等分模式)治疗患者的临床疗效更佳。分析其原因在于应用560nm强脉冲激光(能量密度13.0J/cm2,脉宽6ms,延时50ms)治疗的波长较短,其穿透深度不足;且脉宽时间较短,致使热效应作用时间较短,对螨虫及病原微生物的杀灭作用不足。而AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脉宽7-4-4ms不等分模式)应用了多种波长的混合光,其穿透深度更深,可达5～10mm,对较深处的病变具有治疗作用;此外,其脉宽较宽,且各个子脉冲法能量密度单独可调,能够延长含氧血红蛋白吸收激光能量转变为热能的时间,增加作用时间,可更好地发挥治疗效果[20-21]。但值得注意的是,这种光热传导也会增加周围非靶组织损伤的风险[22]。本研究中发现,AOPT组治疗结束时不良反应发生率较IPL组明显偏高,提示我们应充分结合患者的具体情况选择AOPT脉宽和能量密度。

IPL对于MGD的治疗效果,包括患者的主观症状、BUT、泪液分泌量、眼表疾病指数、泪液渗透压、睑缘炎症的改善在国内外各研究者均已得到证实[19]。虽然IPL将下睑及颞侧周围皮肤作为操作部位,但治疗后上睑板腺的功能也有所改善,可能是治疗导致的促炎因子减少对上下睑均有区域性影响。荣蓓等[23]将优化脉冲光技术直接作用于眼睑并联合睑板腺按摩治疗MGD,发现上睑睑板腺的分泌功能改善比下睑睑板腺分泌功能改善早而且效果显著。有学者进行OPT辅助治疗中重度睑缘炎相关角结膜病变,结果表明OPT可以有效且显著改善睑板腺功能、控制眼表炎症、缓解眼部不适症状、增加泪膜稳定性等[24]。因此,相较于IPL,OPT在MGD治疗中显示出了更优的疗效和更广阔的应用前景。本研究使用的AOPT技术是在OPT基础上的进一步升级,目前AOPT用于MGD的治疗尚未见报道,本研究首次揭示了AOPT相较于IPL在MGD治疗中的优越性。但由于AOPT的调节参数较多,目前尚未有统一的应用标准。如何在个体治疗中针对性选择脉宽和能量,以增加疗效和减少治疗不良反应,是后续研究亟待解决的问题。

综上所述,AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脉宽7-4-4ms不等分模式)对MGD的治疗效果较好,但治疗时不良反应较多;而560nm强脉冲激光(能量密度13.0J/cm2,脉宽6ms,延时50ms)疗效略逊一筹,但安全性较高,应根据患者病情轻重、耐受程度等实际情况选择最优方案。本研究仍存在不足之处,如样本量较为单一,均来源本院区,结论的可推广性不强,仍需进一步扩大化、多中心研究验证结论准确性。