气交灸联合重复经颅磁刺激治疗失眠疗效观察

席红媛,陈南萍,马久力

(1. 南昌大学,江西 南昌 330003;2. 南昌大学第四附属医院,江西 南昌 330003)

良好的睡眠在促进大脑发育、保护中枢神经系统、改善认知功能和记忆力、增强免疫系统功能等方面有重要作用。在经济社会迅速发展的当下,睡眠问题困扰着越来越多的人群,失眠是最常见的睡眠障碍。现代医学中失眠的治疗以药物疗法和心理疗法为主[1],其中心理治疗中的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)被推荐为失眠的一线治疗方案,具有较好的长期疗效,但是CBT受多种因素影响,临床使用率并不高。在短期失眠患者无法接受CBT治疗或慢性失眠患者CBT治疗效果不佳时均应及时给予药物治疗,但药物治疗存在成瘾性、戒断效应等较为明显的不良反应,一般不建议长期使用。物理疗法和传统疗法作为上述两种治疗的辅助治疗技术使用。中医学中多种治疗技术可在失眠的治疗中产生较好疗效,其中针刺和中药治疗应用最广,但因部分患者惧怕针刺,抗拒中药,使其使用也有所局限。目前国内针对失眠的治疗方案多种多样,但基于脑神经调控的中西医结合治疗的研究较少。本研究探讨了气交灸联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗心脾两虚型失眠的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 以《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[2]为依据,同时满足以下1～6项标准。①存在以下1种或者多种睡眠异常症状(患者自述,或者照料者观察到):入睡困难,睡眠维持困难,比期望的起床时间更早醒来,在适当的时间不愿意上床睡觉;②存在以下1种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述,或者照料者观察到):疲劳或全身不适感,注意力不集中或记忆障碍,社交、家庭、职业或学业等功能损害,情绪易烦躁或易激动,日间嗜睡,行为问题(比如多动、冲动或攻击性),精力和体力下降,易发生错误与事故,过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意;③睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释;④睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次;⑤睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月;⑥睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

1.1.2中医诊断标准 失眠中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]:①轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,重者彻夜难眠;②常伴有头痛、头晕、心悸、健忘、多梦等症状;③经各系统和实验室检查未发现异常。心脾两虚型诊断标准:多梦易醒,或朦胧不实,心悸,健忘,头晕目眩,神疲乏力,面色不华,舌淡,苔薄,脉细弱。

1.2纳入标准 生命体征平稳;年龄20～75岁;符合失眠中西医诊断标准;文化水平小学以上;匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分>7分;病程3个月～5年;近1个月内没有接受任何精神类药物治疗;未使用催眠药物治疗或因对药物疗效不满意而停药;近1个月未参与其他临床研究;知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 患有精神类疾病或重大躯体疾病者;合并其他类型的睡眠障碍(睡眠呼吸障碍、异态睡眠等)者;体内有金属植入、心脏起搏器植入者;智力发育异常或痴呆者;孕期或哺乳期者;由于疼痛、发热等其他全身性疾病或外界环境因素导致的失眠者;脐周局部皮肤有破损者;不能配合完成各项评估者。

1.4一般资料 选择2021年4—10月就诊于南昌大学第四附属医院康复科的90例心脾两虚型失眠患者为研究对象。将患者随机分为3组,每组30例。其中rTMS组男8例,女22例,年龄(55.8±8.6)岁,病程(12.67±3.20)个月;针刺联合组男10例,女20例,年龄(56.9±7.9)岁,病程(13.17±3.04)个月;气交灸联合组男7例,女23例,年龄(56.1±7.3)岁,病程(12.93±3.05)个月。3组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1rTMS组 采用单纯rTMS治疗,首先确定运动阈值(motorthreshold,MT)。患者取仰卧位,双手置于躯体两侧,嘱患者保持不动,刺激线圈与右侧M1区头皮相切,记录电极置于左侧拇短展肌处,在10次刺激中至少5次可以使靶肌肉诱发出波幅超过50 μV的运动诱发电位所需要的最小刺激强度即为MT。刺激部位:右侧前额叶背外侧;刺激参数:1 Hz,80% MT刺激强度,每个序列连续刺激8 s,时间间隔3 s,重复刺激82次,每次15 min。每日1次,6 d为1个疗程,每疗程间休息1 d,共治疗2个疗程。

1.5.2针刺联合组 采用普通针刺联合rTMS治疗。rTMS操作方法同上。针刺取穴参考《针灸治疗学》[4]中不寐的取穴,以照海、申脉、神门、三阴交、安眠、四神聪为主穴,配心俞、脾俞。留针30 min,操作由同一医师完成。每日1次,6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗2个疗程。

1.5.3气交灸联合组 采用气交灸联合rTMS治疗。rTMS操作方法同上。气交灸时患者取仰卧位,暴露脐部,以肚脐为中心,先在肚脐和脐周5 cm内涂抹生桐油,将瓷碗倒扣于脐部,确保瓷碗与脐周皮肤无缝隙残留,再在瓷碗上方放置中间设有圆孔的木盒,使瓷碗仅露出碗底,施加轻微压力的同时可以防止灰烬掉落皮肤,最后将规格为2.5 cm×3 cm的艾柱放置在碗底凹陷中点燃, 艾柱燃烧至底部时更换,4壮/次,艾柱燃烧完毕后取下瓷碗,擦干肚脐部位的水,保暖。治疗前避免进食冷食冷饮,治疗后喝温热水,避免受凉。上述操作由同一医师完成。每日1次,6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗2个疗程。

1.6观察指标

1.6.1睡眠质量 治疗前、治疗2周及随访1个月时采用PSQI评分评定患者的睡眠质量。

能够运用归纳与概括、演绎与推理、模型与建模、批判性思维等方法探讨生命现象及规律，审视或论证生物学社会议题.

1.6.2失眠严重程度 治疗前、治疗2周及随访1个月时采用失眠严重程度指数(ISI)评估患者失眠的严重程度。

1.6.3临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]评估3组治疗2周及随访1个月时的临床疗效。治愈:睡眠正常,伴有症状消失;好转:睡眠时间延长,伴有症状改善;无效:症状无改善。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结 果

2.13组治疗前后PSQI评分比较 治疗前3组PSQI评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗2周及随访1个月后,3组患者的 PSQI 评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗2周及随访1个月后针刺联合组、气交灸联合组PSQI评分均明显低于rTMS组(P均< 0.05),但针刺联合组、气交灸联合组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组失眠患者治疗前后及随访1个月后PSQI评分比较分)

2.23组治疗前后ISI评分比较 治疗前3组ISI评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗2周及随访1个月后,3组患者的ISI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗2周及随访1个月后针刺联合组、气交灸联合组ISI评分均明显低于rTMS组(P均<0.05),治疗2周后气交灸联合组ISI评分明显低于针刺联合组(P<0.05),但2组随访1个月时ISI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组失眠患者治疗前后及随访1个月后ISI评分比较分)

2.33组治疗后临床疗效比较 治疗2周后,气交灸联合组总有效率为96.6%,针刺联合组总有效率为86.7%,均明显高于rTMS组的56.6%,差异均有统计学意义(P均<0.05);针刺联合组与气交灸联合组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访1个月后,气交灸联合组总有效率为93.3%,明显高于针刺联合组的66.6%和rTMS组的43.3%,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3及表4。

表3 3组失眠患者治疗2周后临床疗效比较

表4 3组失眠患者随访1个月后临床疗效比较

3 讨 论

睡眠是维持机体生命和健康的一项生理活动,目前普遍认为睡眠与脑干中存在的网状结构相关。网状激活系统中含有多种睡眠相关神经元[5],且不同脑区神经元产生的神经递质对睡眠的调节作用不同。现代医学认为失眠与多种因素参与引起睡眠相关神经递质分泌异常所导致的睡眠-觉醒周期紊乱相关[6-7]。

rTMS可将磁信号无衰减地从线圈传递至大脑,调节大脑皮质代谢及睡眠相关神经递质的分泌[6]。研究表明,作用于右侧前额叶背外侧区的低频rTMS可促进抑制性神经递质5-羟色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(γ-GABA)的释放,并对松果体分泌的褪黑素有调节作用[7];低频rTMS还能降低边缘系统间的联系,抑制机体的过度觉醒状态,减弱下丘脑-垂体-肾上腺轴和内脏自主神经的活动[8]。通过上述机制的调节,rTMS可对失眠产生治疗作用。

中医认为失眠与营卫失调有关,尤以卫气运行失常为主,卫气一昼夜循行五十周,白天行于阳经则寤,夜间行脏腑则寐,邪气入侵五脏六腑时,卫气运行于阳,护卫脏腑,因而机体阳气充盛,阳气充盛则阴阳跷脉充盛,又因卫不入阴,阴虚不足,故而不寐。营卫之气由脾胃谷气运化生成。清代医家黄元御的营卫运动理论认为,脾胃之气是动力枢轴之君,肝肺是传达旨意之臣,营升卫降则是执行旨意之吏[9]。气交灸治疗基本材料为艾绒,艾入肝脾肾三经,具有温经通络、活血理气、安胎保健等多种作用,结合卫气的循行路径可发现,艾叶具有提升阳气,促进卫气运行的作用。气交灸治疗中使用的生桐油能使皮肤与瓷碗之间产生轻微的负压,有利于引卫气入经,促进卫气的循行。

心脾两虚型失眠患者脾气虚弱的同时伴有心血不足,中医藏象理论认为心与小肠互为表里,心主血脉的功能正常进行,有赖于小肠正常的化物功能,心与小肠二者生理功能互相协调,病理机制相互影响,治疗方面也可相互为用。中医理论中的“心”不仅包含了心脏的功能,还有脑的部分功能,“小肠”包含肠道的部分功能,以往的研究发现心和小肠同源[10],故可认为心与小肠相表里理论与现代脑肠轴理论类似。所以,可以从脑肠轴理论出发理解气交灸联合rTMS的治疗方案。

脑肠轴是中枢神经系统和胃肠道系统进行双向信息交流的网络通道。随着对脑肠轴研究的深入,越来越多的研究发现肠道菌群在脑肠轴中发挥着重要作用,脑肠轴理论逐渐完善为微生物-脑-肠轴理念[11]。胃肠道与大脑主要通过神经、内分泌、免疫及肠道菌群四条途径进行互相之间的信息交流[12]。由于这一调节通路的存在,使得中枢神经系统与肠神经系统之间通过信息交流互相影响,胃肠道的神经刺激可以传入中枢神经,发生情绪、精神、心理的变化,反之,精神心理异常可以通过影响中枢神经系统并传入肠神经系统,导致胃肠道的症状发生。王冬慧等[13]认为失眠与胃肠功能存在相关性,失眠患者更容易罹患胃肠疾病,而胃肠功能异常者出现失眠的可能性也较大[14-15]。彭维等[16]发现,肠道菌群及其代谢产物可干扰中枢神经系统,影响睡眠的发生和维持。

失眠是机体应激所产生的一类临床症状,应激状态下交感神经过度兴奋,影响肠道血液循环,对肠道的运动起抑制作用,另外应激状态激活机体HPA轴,使人体皮质醇水平增高,长期的高皮质醇血症不仅对海马神经元有神经毒性作用,破坏海马对HPA轴的抑制作用,也会增加肠道黏膜通透性,破坏肠道屏障,影响肠道内部的神经内分泌免疫功能[17]。肠道内的微生物作为脑肠轴的核心物质,可从多个方面对大脑产生影响,如调节脑源性神经营养因子、肠神经系统的发育和功能、迷走神经及肠道免疫功能,并对HPA轴的活动产生影响,上述上行与下行调节通路即构成脑肠轴。

气交灸作用部位是肚脐,相较于其他部位,脐部解剖结构较为特殊,脐部皮质较薄,无脂肪组织和肌肉,与肠道距离很近,对外部刺激敏感性高,渗透作用较强。姜劲峰等[18]利用激光多普勒检查腹部微循环,发现脐部微循环显著优于其他部位,具有微循环特异性。脐周不仅含有丰富的毛细血管网和静脉丛,还有众多的神经丛和神经节分布,包括腹腔神经丛、肠系膜间神经丛、盆腔神经丛和腹腔神经节、肠系膜神经节、肠系膜下神经节等,可调节盆腹腔器官的功能。张晓宁等[19]发现脐部艾灸可以通过多方面综合调节改善肠道神经、免疫、内分泌网络的失调状况。多项研究发现气交灸疗法可调节胃肠道功能[20-21]。气交灸作用于局部,产生一定的力学和温热刺激,此类物理刺激可通过神经、体液途径对机体功能进行调节[22],同时艾叶的自身特性有调节机体神经内分泌、免疫和代谢功能作用[23-24]。肠道菌群作为肠道内的重要物质,艾灸对其具有一定的调节作用[25]。另外脐部艾灸可调节体内儿茶酚胺类物质的代谢,影响内脏敏感性[26],并可影响脑肠肽的分泌进而对中枢和肠道产生双重调节作用。

综上所述,对于中枢神经系统疾病,在单独脑功能调控的同时,还可以利用脑肠轴理论通过对胃肠的调节,实现脑病肠治的目的。rTMS负责对中枢神经系统的直接调控,气交灸通过胃肠道功能的调节对大脑产生间接调节作用,故rTMS联合气交灸相较于其他治疗方案治疗失眠效果更好,且操作简单、完全无创,可在临床上推广应用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。