在3D打印技术辅助下应用神经内镜治疗脑室出血

程志刚 蔡川行 钟秀英 高云龙 江西省抚州市第一人民医院神经外科 （江西 抚州 344099）

内容提要： 目的：探究3D打印技术辅助下应用神经内镜治疗脑室出血的临床效果。方法：纳入2020年1月～2022年1月本院收治的脑室出血病例共计60例为观察对象，分组依据随机数字表法，观察组（3D打印技术辅助下神经内镜治疗）与对照组（传统手术治疗）各30例。记录两组手术指标，评估治疗前后格拉斯哥预后评分（GOS）、日常生活能力（ADL）评分，随访术后并发症发生率。结果：观察组手术时间、血肿廓清时间、引流管拔除时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后GOS评分、ADL评分观察组高于对照组，P＜0.05，差异显著；并发症总例数比较观察组更少，组间差异显著，P＜0.05。结论：脑室出血患者行3D打印技术辅助下的神经内镜治疗，在减轻手术创伤、提升血肿清除效果方面效果突出，可增强患者预后，减少并发症的发生。

作为临床常见危急重症，脑室出血主要指的是血液破入脑室的现象，多继发于动脉瘤、自发性脑出血后，起病急、病情进展速度快，病死率在60%～90%，是导致患者死亡的常见因素[1]。脑室出血患者多伴随血肿，因此以往临床多强调通过脑室外引流术将颅内血肿予以有效清除，实现疾病缓解，但手术常伴随一定的创伤，术后存在较高的并发症风险，患者预后较好，难以达到理想效果。近年来神经内镜手术在脑室出血治疗中得以应用，其具有创伤小、安全性高等优势，但对手术医师操作水平及临床经验有着较高的要求，尤其是在穿刺点选择及角度、深度方面，容易出现偏差[2]。基于此，研究引入3D打印技术，其通过3D模型构建，能够提升神经内镜治疗的精准性，为探究其应用效果，本研究收集60例本院脑室出血病例，对比不同方案的应用效果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

60例脑室出血患者均来源于2020年1月～2022年1月，利用SPSS 23.0版软件计算生成随机数字，随机分为例数均为30例的两组。观察组：16例男、14例女，年龄25～74岁，平均（57.59±6.32）岁，体重43～73kg，平均（60.28±5.68）kg；其中Ⅰ型11例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例；对照组男17例、女13例，年龄27～75岁，平均（58.31±6.57）岁；体重44～71kg，平均（60.52±5.72）kg；其中Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。两组有可比性（P＞0.05）。患者及家属被告知研究目的及注意事项，加入研究均自愿，医学伦理委员会对研究申请资料及方案进行审核，表示许可。

纳入标准：①所有患者经颅脑计算机体层成像（Computed Tomography，CT）平扫、3D-CTA检查确诊为脑室出血[3]；②年龄18～75岁；③符合手术指征；④资料齐全，无重大器质性疾病；⑤可收集到患者完整的临床检查资料；⑥发病前无外伤病史。排除标准：①心肝肾功能存在异常；②精神科疾病者；③伴随癌症疾病者；④病情危重、生命体征不稳定；⑤免疫功能异常或凝血障碍；⑥脑疝晚期患者；⑦存在手术禁忌证或对治疗方案不耐受者。剔除标准：①临床资料缺失者；②手术失败或中转其他类型手术患者；③患者中途自愿退出者。

1.2 方法

观察组：在3D打印技术辅助下行神经内镜治疗。①建立3D模型。术前所有患者均予以头颅CT诊断检查，在Mimics软件中导入获得的DICOM数据，进而得到具有可视化效果的三维虚拟模型。对模型的灰度阈值作出相应的调节，并结合患者实际情况，将颅骨、脑组织以及血肿等进行重建。在软件系统的辅助作用下，明确穿刺点位置，选择恰当的穿刺路径，并掌握穿刺深度。在选择穿刺路径时，尽可能选择直径最大位置投影，在穿刺过程中应注意避开重要血管及功能区，尤其是侧裂区域。在进行3D手术导板与导管模型构建时，可采用布尔运算，提高模型设计精准度，然后在3D打印机中导入模型，经过打印最终成型。对3D模型贴合情况进行检查，验证导孔与导槽的精准度。核实患者信息，将3D打印模型在低温下实施消毒处理，然后封装留作手术备用。②手术方案。麻醉方式为气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾后，在患者头面部妥善放置3D模型，确保紧密贴合，结合模型提前设计的穿刺点，在该位置行头皮直切口，小骨窗开颅后采用“十字形”法将硬脑膜切开，并向周围外翻。由3D模板手术导管进行引导，并依据计算所得的穿刺深度及入路方式实施穿刺操作。完成穿刺后，将透明工作鞘置入，并将穿刺器拔除，顺着工作鞘伸入神经内镜。为便于观察可以不断调整、旋转神经内镜角度，获得清晰的视野，然后在吸引器作用下将血肿吸除。在该操作过程中应做好止血处理，完成血肿清除后，对血液腔予以清洗，术后留置引流管。取出神经内镜与工作鞘，将硬脑膜缝合，复位骨瓣，对头皮常规缝合。

对照组：手术方案为常规脑室外穿刺引流。麻醉方式同观察组，穿刺点选择单侧或双侧侧脑室额角，即距离冠状缝前3cm、中线旁2.5cm位置，实施颅骨钻孔，骨窗以1.5cm为宜，将引流管放置于双侧侧脑室外，十字法将硬脑膜切开。术中无需刻意进行抽吸操作，完成手术后，保留引流管。术后辅助以尿激酶给药，4万U/次，2次/d，经脑室外引流管注入，夹闭2h可放开。

1.3 观察指标与判定标准

登记患者手术涉及的相关指标，并进行预后及日常生活能力评估，包括治疗前与治疗后2周两个时间段，随访有无并发症发生，做好相应的记录。①预后评估采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS），评分为1～5分，1分代表患者死亡；2分：患者无意识，为植物人状态，仅能够睁眼；3分：残疾重度，意识恢复，但无法自理，需要完全照护；4分：遗留残疾，但程度轻，患者基本能够自理生活，但从事活动与工作需要协助完成；5分：术后恢复情况较好，仅伴随轻微的缺陷，能够进行简单工作与活动[4]。②《日常生活能力评定量表》日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）评分采用百分制评分法，涉及到10项内容，按照患者依赖程度的不同可以分为轻度依赖、中度依赖与致残或死亡，对应分值分别为75～95分、50～74分、＜50分，高分值代表更好的日常生活活动能力。③患者并发症类型包括再出血、脑积水、颅内感染、肺部感染。

1.4 统计学分析

将研究获得的计数资料（n、%）、计量资料（±s）应用SPSS22.0软件进行统计学处理，检验时计数资料用χ2，t表示计量资料，P＜0.05表明有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术指标比较

对患者手术指标进行监测对比，经过统计学分析，可以发现两组的手术、血肿廓清、引流管拔除用时观察组更短，术中出血量观察组较对照组少，P均＜0.05，有统计学意义，详细见表1。

表1 .两组手术指标比较(n=30,±s)

表1 .两组手术指标比较(n=30,±s)

引流管拔除时间(d)观察组 102.69±23.63 48.89±5.63 14.58±2.25 2.82±0.37对照组 152.74±36.68 154.85±24.61 22.54±4.32 4.36±1.14 t 6.283 22.989 8.951 7.038 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 手术时间(min) 术中出血量(mL)血肿廓清时间(d)

2.2 两组GOS评分、ADL评分比较

经过治疗后患者GOS、ADL 评分的观察与评估记录分析，得出两组评分均高于治疗前，组间比较观察组GOS、ADL评分均高于对照组，差异显著，P＜0.05，见表2。

表2 .两组SAS、SDS评分比较(n=30,±s,分)

表2 .两组SAS、SDS评分比较(n=30,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别GOS评分ADL评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组2.14±0.23 4.52±0.14a 54.26±3.64 82.75±8.15a对照组2.20±0.19 3.26±0.46a 53.37±3.58 64.14±6.36a t 1.102 14.353 0.955 9.860 P 0.275 0.000 0.344 0.000

2.3 两组并发症比较

两组均有并发症出现，但观察组较对照组少，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表3 .两组并发症比较(n=30,n/%)

3.讨论

脑室出血是临床常见脑血管疾病，根据出血类型的不同可以分为继发性与原发性两种，其中，继发性脑室出血占90%以上，具有较高的致残率与病死率。文献报道，脑室出血之后脑室内会有大量的积血，扩大脑室系统，使脑干受压导致变形，从而导致脑脊液循环受到障碍，颅内压明显提高，患者的病情会在短时间内恶化，威胁患者生命安全[5,6]。

脑室出血病情进展速度快、死亡风险高，通常多建议保持绝对卧床休息，处于急性发作期患者应将血压指标控制在160mmHg/100mmHg以下，配合止血、降颅内压等相关治疗。脑室出血若控制不及时容易引发脑疝，威胁患者生命安全。早期手术、清除血肿是挽救患者生命安全的关键。随着现代医疗卫生技术的进步，关于高血压脑出血的手术治疗也取得了一定的进展，手术类型多样，其效果及患者预后也有着明显的差别。脑室外穿刺引流主要作用为缓解脑水肿，但创伤大，伴随较高的风险，多数患者体质差，无法满足手术条件[7]。

近年来，内镜技术的发展为脑室出血治疗提供了技术支持。在CT定位作用下，临床医师可掌握患者头部血肿程度及范围，在手术通道建立时优先选择距离血肿较近的区域，完成钻孔处理后将神经内镜插入，经过冲洗、血肿清除、止血等一系列操作，手术精准性高。不仅如此该术式视野清晰，在手术操作中能够避开精细血管，减轻了手术创伤，止血效果好。但神经内镜手术也存在一定的局限，容易产生鱼眼效应，其在手术操作中易出现错觉，对手术操作医师技术水平要求高，且单纯依赖手术经验进行穿刺操作，准确性无法保障。近年来，3D打印技术在神经外科得以应用，为手术的个性化与精准化操作提供了支持。通过CT成像及图像处理，构建患者头部三维模型，以此设计穿刺点位置、角度、深度以及穿刺路径，在导航模板作用下，有利于提高穿刺操作精准度，且能够减轻对患者的损伤。本研究在手术用时、血肿廓清及引流管拔出用时方面观察组均较短，出血量更少，体现了该手术方案的优势。研究报道，在3D打印技术支持下，依据手术导板穿刺通道合理设计穿刺路径，选择穿刺点，能够直达血肿位置，减少对周围神经组织的损伤，提高血肿清除效率[8]。且医生可以在术前进行，模拟操作练习，熟练掌握手术操作技巧，避免人为因素所致的损伤，从而增强患者预后，降低并发症风险。本研究在GOS评分及ADL评分改善方面观察组提升更明显，且并发症例数较对照组少，表明该手术方式有利于增强预后，促进患者日常生活能力的提升，安全性高。但研究样本及随访时间有限，所提供的临床证据尚存在一定的不足，需要进一步大样本、深层次临床试验，以验证该术式的可靠性与安全性。

由上可知，脑室出血患者行3D打印技术辅助下神经内镜治疗，是增强患者预后、提升日常生活能力的有效路径，手术安全性高，缩短了血肿廓清时间，有利于降低并发症发生率。