群医学在全科医学领域的应用现状与展望

朱佳宏 任菁菁 刘颖

全科医学与群医学均是新兴的医学学科，均强调“预防为主”的方针，促进医防结合，提升群体的健康水平。全科医学强调“以人为本”，通过提供全人全程全方位的健康服务，提升个人和整体的健康水平。群医学是一门融合临床医学、预防医学、自然科学、社会科学、人文科学的知识及原理的交叉学科，通过调动一切可获得的资源，最大限度地提高人群整体与长远健康和促进健康公平[1-2]。本文就群医学在国内外的发展现状、在全科医学领域的应用及展望等问题作一综述，加深全科医生对群医学的认识，以期推进群医学在全科医学领域的应用，优化医疗资源分配，提高基层医疗机构服务水平。

1 群医学概述

1.1 群医学的提出 群医学作为弥合预防医学与临床医学的有效途径之一，其产生与发展和许多学者对医防结合回归的呼吁有关。2010 年，Cray 等[3]首先提出群医学不等同于公共卫生，公共卫生应向群医学转变。临床医生不仅要关注为转诊患者提供的服务质量，还应考虑为满足患者的健康需求所使用的资源，包括临床医生的时间。2013 年，Cray 等[4]进一步指出，群医学不是一个新职业，而是一种新的模式，卫生资源的分配应由临床医生决定。群医学理论指导下的临床医生的新职责不仅包括运用最少的资源实现效益最大化，还要保障居民享受卫生资源的公平性。北京协和医学院研究团队将群医学定义为：群医学是融合、运用当代医学及相关学科的知识和原理，基于现实可及的卫生资源条件，统筹个体卫生行为与群体卫生行动，指导公共卫生实践，实现人群整体与长远健康效益最大化的一门新兴的医学交叉学科[5]。

1.2 国外群医学的发展现状 2009 年，美国哈佛大学在医学院建立群医学系（department of population medicine，DPM）。DPM 的主要研究任务是研究患者、人群及影响卫生系统的因素，以建立有效的干预措施和医疗服务模式，改善个人健康状况，提高医疗服务及医学教育的质量[6]。2015 年，布朗大学医学院开创了初级保健-群医学项目（primary care- population medicine program，PC-PM）[7]。该项目包括临床诊疗技能培训、领导力培训与人群健康相关课程，其目的在于培养具有全面专注临床诊疗、人群健康以及疾病预防等问题意识的学生。学生在医学院三年级期间需完成纵向综合实习（longitudinal integrated clerkship，LIC），在此期间，学生需在实习场所内跟踪一组患者，同时关注人口健康和医疗服务问题，以及贯穿临床和教学经验的医学主题。此外，纽约大学Grossman 医学院、斯坦福大学医学院、牛津大学医学部、杜克大学医学院也均开设了DPM。国外也开展了群医学相关研究，如哈佛大学开展的慢性病全生命周期研究（chronic disease research across the lifecourse，CoRAL）即是通过多学科联合，致力于减轻慢性病和肥胖相关的疾病负担。

1.3 国内群医学的发展现状 中国古代提出的部分思想与群医学理论不谋而合。《易经》强调三才之道，即天才、地才、人才，将三者并立起来，并将人放在三者中的核心地位。唐代孙思邈在《备急千金要方·诊候》写道：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。”群医学强调“以人民健康为中心”，具有群医学理论的医生与其所提倡的上医具有相同职责。近年来，在王辰院士的倡导下，群医学在国内也逐渐被接受并推广，多所高校已将群医学相关课程纳入培养体系。2018 年7 月，北京协和医学院开始建设中国第一个群医学学科。2020 年7 月北京协和医学院正式成立群医学及公共卫生学院，拉开了中国群医学学科建设的序幕。2019 年12 月，贵州大学举办了“群医学”学科建设启动会，随后建设了群医学实践基地；经过3 年的实践，群医学在贵州已取得阶段性成果。2020 年9 月，四川大学华西医院基于中国循证医学中心的工作基础，成立群体医学创新中心[5]。2021 年7 月，北京协和医学院群医学及公共卫生学院牵头成立了“群医学研究联盟”，共88 家成员单位，涵盖医疗机构、医学高校、疾控中心及卫生行政部门。群医学研究联盟搭建了群医学学术交流平台，促进人才培养及群医学的推广与实践。除了学科建设，中国新型冠状病毒感染的防控策略、艾滋病防治工作、慢阻肺防治工作及流感疫苗预防接种工作中均运用了群医学理念[8-11]。

2 群医学在全科医学领域推广的必要性

2.1 全科医师是群医学理论的主要践行者 目前，人民对健康需求和需要的增长速度已超过医疗资源的开发速度，而人口老龄化和慢性病的高流行态势正快速消耗紧缺的医疗资源[12-13]，迫切需要具有群医学理念的临床医生协助医疗资源的合理分配。群医学认为临床医生应该成为“资源管家”，在提供个性化临床服务的同时，还应尽其所能满足所有人群直接或间接的医疗需求。而全科医生作为居民的健康守门人及医疗费用支付守门人，应首先肩负起群医学的责任。此外，群医学理论认为慢性病防治主战场应由综合性医院转至社区，全科医生需向居民普及健康知识并控制相关的危险因素，实现预防为主及全生命周期的健康管理模式[1]。

《健康中国2030 规划纲要》指出，要落实预防为主的工作方针，努力为人民群众提供全方位全生命过程的健康保障。健康中国战略强调“立足全人群和全生命周期两个着力点”，分别解决提供“公平可及”和“系统连续”健康服务的问题。因此，建设健康中国需要运用群医学的理论，建立“政府主导、多部门合作、全社会参与”的大健康管理机制，构建“以人民健康为中心”的健康服务新体系[13]。全科医生需要加强居民随访、开展社区科普教育以及针对关键因素的干预工作，以推进全生命周期的健康管理工作。

2.2 共同促进医防结合 随着医药卫生事业的发展，中国临床医学与预防医学逐渐分离，新冠疫情进一步暴露了这一问题。而群医学的理论与实践为弥补预防医学与临床医学之间的裂痕提供了思路[1，9，12]，恰与全科医学以预防为导向的照顾模式非常相符。全科医学将预防和医疗有机地结合一体，主要体现在以下几方面：第一，全科医生在每次诊疗中提供适当的预防服务；第二，全科医生利用病历记录和健康档案为居民提供疾病预防计划与健康宣教；第三，定期开展健康体检与疾病筛查工作；第四，为特定人群提供健康管理与疾病预防服务；第五，通过各种途径进行健康宣教，以促进个体的自我保健；第六，将个人预防与群体预防相结合[14]。

2.3 未分化疾病（medically unspecified disease，MUD）的管理需融入群医学理念 MUD 作为全科门诊常见的疾病之一，也耗费了大量的医疗资源。据统计，MUD 患者的医疗保健消费约为普通人群的2 倍[15]。在美国，平均每例MUD 患者每年就诊次数为13.6 次，MUD 患者每年所消耗的卫生保健费用高达2 560 亿美元[16]。国内研究发现，MUD 患者慢性病程期间在综合医院的平均就诊次数均在6 次以上，其中有21%的患者为了更好地寻求医疗救治而特意休学（6 个月至3年）或辞职。另有调查表明，MUD 患者常接受过度或不必要的治疗，不仅消耗医疗资源，对患者造成一定程度上的医源性伤害，还会导致社会医疗体系偏离公平原则及卫生经济学原则[17-20]。因此，迫切需要全科医生运用群医学的理念管理MUD 患者，合理利用有限的医疗资源。

3 展望和小结

落实全科医生首诊制度。全科医生不仅担任“健康守门人”职责，也是控制医疗费用支出的“守门人”。近年来，中国大力推行的分层诊疗、家庭医生签约服务等制度，通过全科医生首诊，助力于控制医疗费用支出，将有限的医疗资源分配给更需要的患者。

提高全科医生的转诊能力。全科医生通过精准地转诊慢病患者，有助于缓解患者与专科医疗资源的不平衡，让真正能从专科医生的知识和技能中获益的患者受益。

增强全科医生与专科医生的合作。全科医生处理复合性的健康问题，即伴有多种障碍（生理、心理及社会方面等问题）的患者。当此类患者的病情出现变化，变得复杂时，全科医生需将患者转诊至专科，由专科医生处理复杂性的健康问题。专-全科合作有利于医疗资源的合理化分配，促进全人群健康效益最大化。

群医学有助于弥合预防医学与临床医学的裂痕及缓解医疗资源紧缺的现状。中国群医学的研究与实践仍处于初级阶段，推进群医学在全科医学领域的研究与实践对中国卫生事业的发展具有重要意义。