软组织肉瘤免疫治疗进展

贾昱娴 覃芳卉 赵玉兰 刘燕

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是来源于间叶组织的一组高度异质性恶性肿瘤，约占人类恶性肿瘤的0.72%～1.05%[1]；中国STS 的发病率不高，为0.029‰，但组织学亚型复杂（＞70 种），且亚型间的生物学特性、对治疗的反应等存在较大差异，导致STS 相关临床研究开展困难，整体治疗进展也较缓慢[2]。STS对放化疗相对不敏感，早期STS 的治疗仍以手术为主，5 年总生存率为60%～80%[3]；术后仍有超过一半的患者出现局部复发或远处转移，且远处转移患者平均生存期仅12～18 个月[3]。晚期STS 治疗手段有限，一线标准治疗方案是以蒽环类药物为基础的化疗，但有效率仅10%～25%[4]。其他化疗药物如异环磷酰胺[5]、多西他赛/吉西他滨[6]、曲贝替定[7]、艾立布林[8]等，有效率均相似或更低。分子靶向药物络氨酸酶抑制剂，如安罗替尼[9]、培唑帕尼[10]目前已获批用于晚期STS 的二线治疗，患者中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）也仅5.6 个月。免疫治疗作为区别于直接杀伤肿瘤细胞的传统治疗手段，依赖刺激宿主免疫系统的自然防御来攻击恶性肿瘤细胞，目前在多种癌症中获得了肯定的疗效，甚至改变了难治性肿瘤如恶性黑色素瘤的治疗方向及结局。本文就免疫治疗在STS 中的应用进展作一综述，以期为广大肿瘤医务工作者梳理治疗及研究思路，更好地将免疫治疗应用于肉瘤临床实践中。

1 免疫治疗疗效的影响因素

19 世纪后期，William 医生通过在肢体肉瘤内注射改良细菌诱导感染炎症反应使得肿瘤消退，被认为是免疫治疗STS 的最初尝试[11]。随着现代医学研究的不断深入，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）成为免疫治疗STS 的主要研究重点，其他免疫疗法包括过继性细胞疗法（adoptive cell therapy，ACT）和肿瘤疫苗。不同组织类型间免疫治疗疗效差异显著，导致差异的可能原因也各不相同。

1.1 肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB） 较高的TMB 会增加新抗原表达，从而提高肿瘤免疫原性，增加T 细胞反应性。STS 总体TMB 较低，其中未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、血管肉瘤等非染色体易位驱动的STS 中TMB 较高；而对于由染色体易位导致基因融合而驱动的肉瘤，如尤因肉瘤，TMB 则较低[12]。TMB 对预后的影响尚不清楚，一项基于68 例局部STS 的分析显示，中等突变负荷与较低的总生存期（overall survival，OS）相关[13]。

1.2 肿瘤微环境 目前认为影响STS 的肿瘤微环境主要有肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）和肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophage，TAM），这些免疫细胞的浸润情况，可能影响STS 预后[14-16]。Dancsok 等[17]在评估了STS 的TIL 浸润情况后发现，非易位相关肉瘤的TIL 水平显著高于易位相关肉瘤，且TIL水平与OS和PFS呈正相关；TIL浸润最高的2种STS为去分化脂肪肉瘤（undifferentiated liposarcoma，DDLS）和UPS。Petitprez等[15]分析了608例基因表达谱，根据TIL浸润情况将STS分为5种免疫分型（sarcoma immune classes，SIC），分别是低免疫的A 型和B 型，高免疫的D 型和E 型，以及高血管化的C 型。其中免疫反应程度最高的E 型，除伴有较高的免疫细胞浸润，还高表达免疫检查点相关基因和三级淋巴结构（tertiary lymphoid structures，TLS）。该研究还对SARC028 研究的治疗前活检标本进行了SIC 分型，结果发现E 型主要为UPS 和DDLS，对免疫治疗的反应率最高，PFS 及OS 与SIC 均呈现相关性[18]。

1.3 程序性细胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）/程序性细胞死亡蛋白1 配体（programmed death-ligand 1，PD-L1）表达情况 和其他疗效肯定的肿瘤类似，STS 中PD-1/PD-L1 表达情况与其疗效的相关性也存在争议。一项针对82 例STS 患者的研究发现，PDL1 阳性表达率为43%，其中表达最高的为上皮样肉瘤（100%），其次是滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）（53%）和横纹肌肉瘤（38%）[19]。而另一项研究中STS的PD-L1表达率仅4%，且集中在UPS患者[18]。此外，PD-1/PD-L1表达情况与疗效的相关性也存在分歧。SARC028 研究发现，达到部分缓解（partial response，PR）的7 例患者中，仅2 例PD-L1 阳性，另5 例PR 患者PD-L1 均为阴性。Italiano 等[20]对9 项共153 例STS 患者接受抗PD-1/PD-L1 单药治疗的Meta 分析发现，PD-L1 阳性病例客观缓解率（objective response rate，ORR）为28.5%，而PD-L1 阴性病例ORR 为6.7%，即PD-L1 阴性患者也可能从免疫治疗中获益。即使是目前PD-1 疗效肯定的腺泡状软组织肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS），其PD-1/PD-L1 表达情况也与疗效不完全相关，临床研究（NCT03623581）显示，仅近1/3 的肿瘤组织样本表达PD-L1，且PD-L1 表达与临床反应无关[21]。

2 ICIs

肿瘤细胞通过表达信号分子与T 细胞表面的免疫检查点受体，如PD-1、细胞毒性T 淋巴细胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、淋巴细胞活化基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）等相结合，从而抑制抗肿瘤T 细胞活性以完成免疫逃逸。ICIs 则通过阻断这一免疫负调节信号通路，达到激活免疫系统、清除肿瘤细胞的目的。目前有11 种ICIs 获批应用于抗肿瘤临床治疗，而在STS 治疗领域，主要研究的是PD-1/PD-L1、CTLA-4 这两种ICIs。

2.1 ICIs 单药治疗 SARC028（NCT02301039）为帕博利珠单抗治疗晚期肉瘤（包括STS 及骨肉瘤）的Ⅱ期临床研究[18]。在STS 队列中，48%（20/42）为一线治疗，12周的无进展生存率为55%，主要研究终点的ORR 为17.5%（7/40），分别是UPS 4 例[其中1 例完全缓解（complete response，CR），3 例PR]、脂肪肉瘤（liposarcoma，LPS）2 例，SS 1 例。对研究中治疗反应较好的UPS及DDLS 的扩展队列研究发现，UPS 及DDLS 的ORR 分别为23%（9/40）和10%（4/39），PFS 分别为12 周和8周，帕博利珠单抗在UPS 组达显示出了肯定的疗效，而在DDLS 中的疗效并未得到证实。研究显示LMS 对帕博利珠单抗治疗缺乏敏感性，与Ben-Ami等[22]使用纳武利尤单抗治疗子宫平滑肌肉瘤的Ⅱ期研究的结果一致，后者共12 例患者接受治疗，均未看到治疗反应，因而该项研究提前终止。虽然PD-1/PD-L1在4种最常见的STS 中并未有出色表现，但在ASPS 的临床研究中却显示出了显著的效果[20]。一项在晚期肉瘤中使用帕博利珠单抗联合阿西替尼的Ⅱ期临床研究显示，ASPS 患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）为72.7%（8/11），ORR 为54.4%（6/11），中位PFS 达12.4 个月[23]。

不同于PD-1/PD-L1，单药CTLA-4 的临床研究相对较少，仅有的一项临床研究中，6 例SS 患者均未表现出客观的肿瘤反应，因此该研究提前终止[24]。

2.2 ICIs 的联合治疗 与PD-1 类似，其他免疫检查点在STS 的免疫逃逸中也发挥了一定作用，如有研究发现LAG-3 表达与更丰富的CD8+浸润和较差的预后有关[25]。同时，CTLA-4，LAG-3 等蛋白通常与PD-1/PD-L1 共表达，这为ICIs 的联合使用提供了依据[15，17]。一项多中心随机Ⅱ期研究（Alliance A091401）评估了纳武利尤单抗联合或不联合伊匹木单抗对转移性肉瘤患者的疗效和安全性，单药组和联合用药组患者的ORR 分别为5%（2/38）和16%（6/38），PFS 分别为1.7 和10.7 个月，OS 分别为4.1 和14.3 个月。相比单独治疗，联合治疗疗效显著提高，但3～4 级不良事件发生率也更高（分别为7% 和14%）[26]。研究中获益病例的组织学分型与既往报道存在一定差异，单药治疗组分别为ASPS、LMS，联合治疗组包括了UPS、LMS、黏液纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和血管肉瘤。值得注意的是，联合治疗组ORR 与一线标准化疗相当，显示出纳武利尤单抗联合伊匹木单抗作为一线治疗替代方案的潜力。另有一项纳武利尤单抗联合雷拉利单抗（抗LAG-3）的研究（NCT04095208）目前正在进行中，其疗效还有待评估。

2.3 ICIs 联合化疗 ICIs 联合化疗已成为当前非小细胞肺癌的治疗标准。有研究证实，在局部晚期肉瘤患者中使用区域热疗和新辅助化疗可增加TIL 的数量，从而为STS 患者使用化疗联合ICIs 方案提供依据[27]。还有报道发现，在STS 患者中使用化疗联合ICIs 的方案，可以预防疾病超进展的发生[28]。

2.3.1 多柔比星 一项多柔比星联合帕博利珠单抗治疗未使用过蒽环类药物的晚期STS 的Ⅰ/Ⅱ期临床研究显示，联合治疗组ORR 为19.0%，中位PFS 为8.1 个月，12 周的无进展生存率为81.0%，中位OS 为27.6 个月[29]。由于ORR 未达设定目标（29%），该临床研究提前结束。但值得注意的是，联合治疗组PFS 较多柔比星组明显延长（分别为8.1 和4.1 个月），且临床获益的病例中，3 例UPS（3/4）和2 例DDLP（2/4）表现出对联合治疗长时间的有效应答。Livingstone等[30]报道了多柔比星联合帕博利珠单抗在30例STS患者中的初步研究，结果显示总体ORR为36.7%，其中LMS 组为40.0%（4/10），LPS 组为28.6%（2/7），UPS 组为100%（3/3）。总体DCR为80.0%，中位PFS为6.9个月，中位OS为15个月。

2.3.2 环磷酰胺 一项针对晚期肉瘤使用帕博利珠单抗联合环磷酰胺节拍化疗的Ⅱ期临床研究显示，LMS组（3/15）、UPS 组（5/16）最佳疗效为疾病稳定（stable disease，SD），但6 个月无进展生存率为0。其他肉瘤组的14 例患者中，PR 1 例，SD 5 例，6 个月的无进展生存率为14.3%[31]。

2.3.3 曲贝替定 曲贝替定是晚期LMS 和LPS 的二线化疗方案。有研究证实曲贝替定通过诱导外周血和肿瘤中单核细胞和巨噬细胞的凋亡参与免疫介导反应[32]，为曲贝替定和ICIs 的联合治疗提供理论依据。TRAMUNE 试验是一项Ⅰb 期临床研究，用以评估曲贝替定联合度伐利尤单抗在STS 和卵巢癌中的疗效，其中STS 扩展队列的14 例患者，ORR 为7.1%，临床获益率为64%，6 个月无进展生存率为28.6%，中位PFS 为2.3 个月[33]。 2020 年一项关于伊匹木单抗、纳武利尤单抗联合曲贝替定治疗STS 的疗效及安全性的Ⅱ期临床研究评估显示，患者ORR 为22.0%，DCR 为87.9%；41 例患者中，4 例CR，5 例PR，27 例SD[34]。而既往关于曲贝替定单药治疗STS 的Ⅲ期研究中，患者ORR 为9.9%，DCR 为61.0%[7]，提示联合免疫治疗可带来更好的临床获益。

2.3.4 艾立布林 艾立布林同样为晚期LMS 和LPS 的二线化疗方案，既往临床研究提示，艾立布林单药治疗患者ORR 为4.0%，12 周无进展生存率为33.0%[8]。一项评估艾立布林联合帕博利珠单抗用于LMS 的Ⅱ期临床研究提示，患者ORR 为10.5%，DCR 为36.8%，纳入的19 例患者中，PR2例，SD 5例，提示联合治疗疗效更优[35]。

2.4 ICIs 联合靶向治疗 肿瘤微环境中血管生成和免疫浸润密切相关，免疫细胞同时也表达血管生成受体，因此ICIs 与抗血管生成靶向治疗（如阿西替尼、舒尼替尼等）的联合使用具有临床前证据[36]，也在其他癌种，如肾癌中得到验证[37]。阿昔替尼联合帕博利珠单抗治疗晚期STS 的Ⅱ期单臂临床研究显示，在非ASPS人群（21 例）中，ORR 为9.5%，3 个月无进展生存率为61.9%，中位PFS 为3 个月[23]。IMMUNOSARC 试验是纳武利尤单抗联合舒尼替尼在STS 中的Ⅰb/Ⅱ期临床研究，其ORR 为21.0%，6 个月无进展生存率为48.0%，中位PFS 为5.6 个月[38]。

2.5 ICIs 联合溶瘤病毒治疗 溶瘤病毒可以直接裂解肿瘤细胞，还能够改造肿瘤微环境、通过基因改造靶向肿瘤细胞，增加肿瘤细胞免疫原性诱导免疫反应。ICIs 与溶瘤病毒联合使用有望增强疗效[39]。Talimogene laherparepvec（T-VEC）是一种Ⅰ型单纯疱疹病毒溶瘤病毒，已被FDA 批准用于恶性黑色素瘤的瘤内注射治疗。一项T-VEC 联合帕博利珠单抗治疗晚期STS 的Ⅱ期临床研究发现，20 例患者的ORR 高达35.0%，12 周无进展生存率为70.0%，24 周无进展生存率为39.4%，中位PFS 为17.1 周[40]。

3 ACT

T 细胞受体工程化T 细胞（T cell receptor-engineered T cell，TCR-T）疗法是将特定基因导入自体T 细胞，使其表达肿瘤特异性抗原的T 细胞受体（T cell receptor，TCR），从而实现对肿瘤抗原的识别。目前肉瘤领域有两个比较有希望的抗原，纽约食管鳞状细胞-1（New York esophageal squamous cell carcinoma-1，NYESO-1）和黑素瘤抗原家族-A4（melanoma antigen family-A4，MAGE-A4），均来自癌症-睾丸抗原家族。由于这两个抗原在SS 和黏液性/圆细胞脂肪肉瘤（myxoid/round cell lipos arcoma，MRCL）上高表达，目前相关临床研究对象也主要限于这两个组织亚型。一项采用NY-ESO-1 特异性TCR-T 疗法治疗12 例SS 患者的临床研究中，ORR 为50.0%[41]。进一步研究根据表达NY-ESO-1 情况及使用化疗方案的不同，将45 例患者分为4 个队列，ORR 为20.0%～50.0%，其中CR 1 例（持续34 周），PR 12 例，4 个队列的PFS 分别为15.4、13.1、8.6 和22.4 周，且高表达NY-ESO-1 患者较低表达患者更能从治疗中获益[42]；而经环磷酰胺联合氟达拉滨方案化疗后的患者能更好的消耗淋巴细胞数目，从而在接下来T 细胞回输后获得更好的疗效[43]。van Tine 等[44]报道了一项使用MAGE-A4 特异性TCT-T 疗法治疗16例SS 患者的临床研究，其ORR 为44%，疾病控制率为94.0%。一项纳入33 例SS 和MRCL 患者应用MAGEA4 的特异性肽增强亲和受体T 细胞疗法ADP-A2M4（NCT03132922）的临床研究结果显示，总ORR为39.4%，其中SS患者ORR为41.4%（12/29），MRCL为25.0%（1/4），显示了良好的疗效和安全性。

嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）疗法是另一种ACT，通过使T 细胞结合嵌合抗原受体，达到获得识别抗原和激活T 细胞的双重功效。CAR-T 在血液系统肿瘤中显示出卓越的疗效，但在实体瘤包括STS 中疗效有限。一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究探索了针对人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的CAR-T 疗法对HER2 阳性肉瘤的效果，17 例患者中，3 例CR，4 例SD，但该项研究中仅有2 例STS 患者，其他均为骨肉瘤及原始神经外胚层肿瘤，结果代表性较差[45]。其他针对双唾液酸神经节苷脂2（NCT02107963）、表皮生长因子受体（NCT01953900）等靶点的肉瘤CAR-T 疗法也在临床探索中。

不同于ICIs 常见的免疫相关不良反应，如免疫相关性肝炎、肺炎和内分泌系统损伤等，ACT 相关不良反应包括细胞因子释放综合征、治疗相关脑病综合征以及清淋化疗相关的血液学毒性等，同时还面临着脱靶毒性、靶标毒性、肿瘤抑制性微环境及肿瘤异质性等挑战，也需要进一步研究不断探索。

4 肿瘤疫苗

肿瘤疫苗通过肿瘤特异性抗原刺激机体免疫应答，增强肿瘤特异性T 细胞和B 细胞的活化，进而增强机体免疫系统对肿瘤抗原的识别能力，达到抗肿瘤治疗目的。STS 领域用于疫苗研究的肿瘤抗原包括肿瘤裂解产物，如肽段，以及STS 表达的特异性抗原，如癌症-睾丸抗原家族、神经节苷脂抗原家族、肉瘤特异性融合蛋白等。

有研究希望通过负载NY-ESO-1 的慢病毒载体LV305 特异性转导树突状细胞，诱导NY-ESO-1 的表达和呈递，从而激活CD8+T 细胞对肿瘤细胞的杀伤作用[46]。该研究纳入了24 例肉瘤患者，3 个月无进展生存率为62.5%，中位PFS 为4.6 个月；其中1 例SS 患者达到最佳疗效PR，持续时间超过36 个月。CMB305 是一种基于LV305 的加强疫苗，以全长NY-ESO-1 蛋白和Toll 样受体4 激动剂作为佐剂。有研究评估了CMB305 治疗27 例MRCL 和33 例SS 患者的安全性和有效性，患者中位OS 分别为29.5 和26.2 个月，与晚期或转移性STS 的二线药物治疗相比有所延长[47]。

5 小结

STS 发病率低，组织学类型复杂，其新药、新治疗方式开展具有较大困难性。目前STS 免疫治疗在部分组织学类型取得一定疗效，但并不乐观，未来更有可能的方向是通过联合治疗改善肿瘤微环境，从而增强免疫反应，同时找到不同组织学类型STS 特点，实施个体化治疗。