儿童传染性单核细胞增多症并发肝损害的现状调查及风险分析

黎金成　谢彩娥　赵少霞

【摘要】  目的    探讨儿童传染性单核细胞增多症（IM）伴肝损害现状，并分析其发病风险。方法    选取2017年12月—2020年12月东莞东华医院接收的145例IM患儿作为研究对象，按照是否有肝功能损害将其分为肝损害组与非损害组，比较2组年龄、性别、主要临床表现、外周血指标等情况，分析其风险。结果    年龄越大伴肝损害发生率越高（P<0.05）；男女伴肝损害发生率无统计学差异（P>0.05）；相比非损害组，肝损害组的IM持续发热时间在7 d以上、伴脾脏或肝脏肿大患儿均显著增加（P<0.05）；相比非损害组，肝损害组的WBC>10×109/L患儿占比明显增加（P<0.05）。结论    年龄、发热时间、持续发热时间7 d以上、肝脾肿大及外周血异常淋巴细胞等在IM伴肝损害中明显增加，通过开展早期免疫调节和护肝治疗可能减轻IM患儿肝功能损害程度。

【关键词】  传染性单核细胞增多症； 儿童； 肝损害； 现状调查； 风险分析

Investigation and risk analysis of infectious mononucleosis complicated with liver damage in children

Li Jincheng，Xie Caie，Zhao Shaoxia.The Donghua Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong   523000

【Abstract】  Objective    To investigate the status and risk of infectious mononucleosis（IM）with liver damage in children. Methods    A total of 145 children with IM received in our hospital from December 2017 to December 2020 were selected as the research object.They were divided into liver damage group and non-damage group according to whether there was liver function damage.The differences of age，gender，main clinical manifestations and peripheral blood indexes between the two groups were compared，and their significant risks were analyzed.Results    It was found that the older the age，the higher the incidence of liver damage（P<0.05）；However，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）；Compared with the non-injury group，the im lasting fever time of more than 7 days and patients with splenomegaly or liver enlargement in the liver injury group were significantly increased（P<0.05）；Compared with the non-injury group，the WBC of the liver injury group was>10×109/L patients increased significantly（P<0.05）.Conclusion    Age，fever time，continuous fever time of more than 7 days，hepatosplenomegaly and abnormal peripheral blood lymphocytes increased significantly in IM with liver damage；Early effective immunomodulation and liver protection therapy may reduce the degree of liver function damage in children with IM.

【Key Words】  Infectious mononucleosis； Children； Liver damage； Status survey； Risk analysis

中图分类号：R512.7        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）16-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.005

传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒引起的以侵犯淋巴系统为主的急性自限性传染病，典型临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大[1-2]，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。病程常呈自限性，多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。经口密切接触是本病的主要传播途径，如亲吻、共用餐具或咀嚼食物喂食婴儿，飞沫传播也有可能。兒童传染性单核细胞增多症并发肝损害的原因是EB病毒经过繁殖复制，迅速激活细胞免疫，形成活化的抑制性Ｔ细胞单核细胞，影响全身淋巴组织及具有淋巴细胞的组织与器官，由于淋巴组织广泛分布于全身各个器官及系统，增生的异常淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润至中央静脉周围及肝小叶，尤以临近中央静脉周围肝小叶更为密集，继而引起肝细胞损害。IM时EB病毒主要感染B细胞，可引发T淋巴细胞介导的免疫反应，引起外周血中CD8+ T淋巴细胞升高，清除被感染的B淋巴细胞，CD8+细胞增高又侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。因此，IM最常引起肝损害[3]，若未能予以早期有效治疗，症状较为严重的患儿会进展为ED病毒相关性噬血细胞综合征或肝功能衰竭，对生命安全造成严重影响[4-5]。本研究共抽取145例IM患儿，调查儿童IM伴肝损害现状及风险，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取东莞东华医院2017年12月—2020年12月收治的145例IM患儿。纳入标准：研究对象符合《臨床疾病诊断与疗效判断标准》中传染性单核细胞增多症诊断标准，主要临床表现为脾脏肿大，持续发热7 d以上，肝脏肿大。IM伴肝功能损害标准：丙氨酸转氨酶（ALT）在标准值2倍或以上，>80 IU/L。排除标准：急性传染性肝炎患儿；严重的心肺肾等重要器官功能损害患儿；免疫系统功能障碍患儿；临床病历资料不完整。其中男99例，女46例，年龄1～13岁，平均年龄（7.22±3.65）岁。ALT≥80 IU/L 42例，其中24例患儿80 IU/L≤ALT<200 IU/L，18例患儿ALT≥200 IU/L。

1.2    方法    收集145例传染性单核细胞增多症（IM）患儿的临床资料，按照是否有肝功能损害将其分为肝损害组42例与非损害组103例。比较2组在不同年龄段、不同性别之间的分布情况，统计比较2组患儿的临床症状特点，以及外周血主要指标[外周血白细胞计数（WBC），外周血异常淋巴细胞百分比]，筛选出儿童传染性单核细胞增多症并发肝损害的风险因素，并分析其作用机制和致病原因。

1.3    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    年龄与IM伴肝损害的关系    按照不同年龄段（1～3岁，4～6岁，7～13岁）进行分组，分析IM伴肝损害的分布情况，结果显示年龄越大伴肝损害发生率越高，以7～13岁占比最多（P<0.05），见表1。

2.2    性别与IM伴肝损害的关系    男性患儿伴肝损害25例，女性患儿伴肝损害17例，二者对比不具有显著性差异（P>0.05），见表2。

2.3    主要临床表现与IM伴肝损害的关系    相比非肝损害组，肝损害组患儿在临床表现方面持续发热时间在7 d以上、伴脾脏或肝脏肿大等情况显著增加（P<0.05），见表3。

2.4    外周血指标与IM伴肝损害的关系    相比非肝损害组，肝损害组的WBC>10×109/L患者占比明显增加（P<0.05），见表4。

3    讨论

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，其典型临床“三联症”为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血中异型淋巴细胞增高。IM可累及多个器官和系统，其中肝损害发生较多，若未能及时采取有效治疗措施，严重者可导致肝功能衰竭或进展为EB病毒相关性噬血细胞综合征，长期慢性的EB病毒感染可导致淋巴细胞增生性疾病或淋巴瘤。EB病毒又称人类疱疹病毒，具有潜伏和转化的特性，感染主要发生在儿童时期，多数无明显症状，或引起轻症咽炎和上呼吸道感染，少部分发展为IM或其他EB相关性疾病。EB病毒主要通过唾液传播，也可经输血和性传播，病毒进入口腔后，在咽部淋巴组织内复制，继而进入血流产生病毒血症，主要累及全身淋巴组织及具有淋巴细胞的组织与内脏，损害全身器官与淋巴组织，所以患儿会出现非特异性淋巴细胞增多、淋巴结肿大、发热等一系列临床症状[6-7]。EB病毒主要感染B细胞，由于EB病毒的特异性受体CD21大量存在于B细胞中，EB病毒与特异性受体结合后，可转化为永生的B淋巴细胞，使其具有不断增殖和复制病毒的能力。在感染EB病毒后，B淋巴细胞增殖可触发T淋巴细胞介导的免疫反应，导致IM[8-9]。在病毒复制部位，CD4+ T细胞是通过释放淋巴因子，调节局部炎症反应，限制被感染的B细胞增殖，外周血中CD4+ T细胞被消耗，导致CD4+/CD8+比值降低。IM的并发症较多，尤其是肝损伤，病理机制是EB病毒在繁殖复制后激活细胞免疫，形成激活的抑制性T细胞和单核细胞，以淋巴细胞异常的形式影响全身淋巴组织和组织器官。由于淋巴组织广泛分布于全身各个器官和系统，异常淋巴细胞大量增殖，浆细胞和中性粒细胞浸润到中央静脉和肝小叶周围，特别是中央静脉附近的肝小叶，导致肝损伤。

本研究结果显示，伴有肝损害的IM患儿的主要临床表现为中度或重度肝脾肿大以及持续发热在7 d以上，浅表淋巴结肿大以及咽峡炎等属于非肝损害患儿临床表现，提示IM患儿是否伴有肝损害的临床表现差异较大，能够据此对有无存在肝损害进行初步判断[10]。这些临床症状的发生和严重程度与病毒进入B淋巴细胞后刺激浆细胞分泌多种免疫球蛋白抗体，进而发生体液免疫，导致受感染B淋巴细胞表面的抗原发生变化，而T细胞受抗原刺激产生致敏T细胞，再次与相应的抗原接触，从而释放多种淋巴因子有关；主要表现为T淋巴细胞免疫反应强烈，因此发生持续发热在7 d以上，浅表淋巴结肿大以及咽峡炎等，故应非常重视伴有长期发热和肝脾肿大的IM患者肝功能的变化。

本研究结果显示，年龄越大伴肝损害发生率越高（P<0.05）。分析其原因是患儿年龄越大，自身免疫系统越完善，免疫反应越强，因此肝损害程度越显著[11]。本研究结果还显示，男性和女性IM伴有肝损害相比没有明显差异（P>0.05）。可见，性别与IM伴肝损害无关。本研究结果显示，IM持续发热时间在7 d以上、伴脾脏或肝脏肿大均与肝损害有关（P<0.05）。与病毒侵入B淋巴细胞以后不断繁殖，引发抗体产生变化，导致T淋巴细胞剧烈免疫答应程度相关。所以，IM患儿存在肝脾肿大或者持续发热时，应当加强肝功能改变观察力度。本研究结果还显示，WBC>10×10⁹/L与IM伴肝损害有关（P<0.05）；IM伴肝损害主要取决于病毒和自身机体间免疫反应造成的白细胞数量增多，和淋巴细胞计数关系不大[12]。IM血象的典型表现是外周血异常淋巴细胞增多，异常淋巴细胞通常在发病后第3天出现，第1周逐渐增多，第2～3周达到高峰，可达0.50以上。病毒可以结合抗原产生抗体，导致IM儿童体内的血小板破坏，严重情况下会导致血小板减少性紫癜。在IM的发病机制中细胞免疫应答起着更为重要的作用，细胞毒性T细胞杀伤被病毒感染的靶细胞以维持体内免疫状态的平衡，IM患儿本身细胞免疫应答对器官损伤起更主要的作用。而导致IM伴有肝损害的主要原因是与EB病毒感染后CD8+细胞毒性T细胞和B淋巴细胞增多有关。肝损害组患儿血小板计数（PLT）水平显著下降，主要是由于PLT吸附病毒抗原产生自身抗体或病毒感染引起的抗原抗体复合物与PLT结合导致PLT下降，而异型淋巴细胞增多和PLT下降是早期诊断传染性单核细胞增多症的敏感指标。而外周性血小板减少和异常淋巴细胞增多在IM合并肝损害儿童中更为常见，这可能与肝损害儿童表现更强的细胞免疫反应有关。

总之，发热时间、年龄、肝脾肿大及外周血异常淋巴细胞等与IM伴肝损害关系密切，对患兒开展早期免疫调节治疗与护肝治疗至关重要。

参考文献

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（收稿日期：2023-03-11）