新时期优化医院病案档案管理的途径研究

丁东杰

摘 要：新时期，我国政府对卫生健康事业越发重视，对医院的各项规章制度也提出了更高的要求。病案，即医院病历档案，是医院医务人员日常对病人进行诊断、治疗过程中所形成的文件，可以全方位了解病人的病因、诊断结果、治疗方案以及后续治疗后的病情发展。病案是各个医院进行各类临床医学研究的最基本的一手资料，同时，也是临床科研、临床教学的宝贵材料。在医院管理科学化、现代化以及标准化的过程中，病案档案管理成为医院管理的重要组成部分。病案管理质量的高低，将会影响医院的临床科研、医院治疗及医学教学等水平，并会影响医院的持续发展。

关键词：医院病案；档案管理；优化途径

随着我国医疗卫生事业的发展，为适应市场经济发展及人们生活的需要，无论公立医院还是私立医院的数量都在不断增加。病案真实记录着病人的病情、检查以及治疗过程等情况，在医院的医疗、科研及教学等方面发挥着重要作用，因此，在医疗卫生体制改革不断深化的新时期，医院病案档案管理工作至关重要。

一、医院病案档案管理的重要性

病案，也就是病历档案，指的是医院医务工作者在对病人问诊、治疗等过程中所形成的一系列由影像、图表及文字等所组成的各种形式医疗资料的总和，是真实、完整、客观的原始医疗信息记录，这些信息蕴含着每个患者病情相关的资料，是医院档案管理中最重要的部分。随着我国法制不断健全，广大患者自我保护观念逐步增强，医疗纠纷常有出现，而病案是出现医疗纠纷后的相关依据。除此之外，病案的管理与医疗事业的持续健康发展息息相关，因此，医院要充分认识到病案档案管理的重要性。

1.病案是各类医疗纠纷的相关依据

随着人民生活水平的不断提高，人们对医院的医疗服务需求日益增多，并对医疗服务的质量有了更高的要求。因此，当医院在医治病人过程中出现医疗事故时，就会出现医疗纠纷。医疗纠纷对于一个医院的声誉会产生严重的负面影响，即使事后司法机构介入并调解，也会对医院的声誉产生影响。而医院完整病案的存在，无疑为解决医疗纠纷起到了关键的参考依据作用。

2.病案为建立良好的医患关系起到了重要作用

一套完整的病案，包括了患者的病情原因、病理报告、医生诊断结果及相关治疗方案和后续治疗等内容，具有完整性、及时性以及可靠性，有利于医院全面掌握病人的整体情况。而完整的病案体现出医务工作者治疗患者病情的表现，有助于医院与患者之间建立良好的医患关系，有助于提高医疗服务质量，提高人们的就医满意度。

3.建立完善的病案档案管理有助于推动医疗事业的发展

病案是记录患者真实诊疗过程、研究分析患者的病历档案，其中，也对医务人员的诊疗思想展开阐述。通过对患者治疗结果及后续病情追踪，可以直接体现医务人员治疗方案的效果，成功的医疗方案为同类病情的治疗起到了参考的作用，为我国临床医学研究和教学提供了翔实、准确的教学资料，从而有力推动了我国医学的发展。

二、医院病案档案管理中存在的问题

不论是公立医院还是私立医院，都要为前来就诊的患者建立病案，病案记载着患者的发病情况、发病原因以及治疗情况等。由于患者的人数众多，每位医生每天都要建立众多的病案，加上医生繁杂的工作，很容易导致这些病案无法得到合理应用，严重影响患者的权益。

1.病案档案管理制度不健全

病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今，人们的法律意识、维权意识越来越强烈，有了更多的维权渠道。病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。一旦出现不公平的待遇，人们会通过病案来维权。但在一些小医院或偏远地区的医院，未制定完善的规章制度，病案归档率低，个别病案未归档或归档不及时。同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。

2.医院人员的病案档案管理意识不强，缺乏对病案的重视

医院以医疗服务为根本任务，长期以来对医院档案缺乏严格的考核，在实际工作中往往出现档案管理可有可无的模糊认识。医院管理层到具体的病案档案管理人员认为病案档案管理就是简单地整理医疗诊断证明、收集病情原因，对外调出病历给有需求的人复印等工作。这种肤浅的认知，导致大量具有重大医学科研、教学意义的珍贵资料被忽视，未认识到这些文案资料对医疗事业发展的重要意义。

3.病案管理人员缺乏专业的技术管理水平

医院设立了不同的科室，每个科室都由不同岗位的员工组成。病案管理作为医院日常管理中的重要组成部分，必须设定对应的管理部门展开专门管理，同时，配备相应的管理人员。但就实际情况来看，病案管理人员的综合素养不高，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习不断摸索，积累经验，容易出现各式各样的档案管理问题。此外，病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围，很多就职人员在工作中不尽心，只想完成基本的工作，未想过真正提高自己的综合素质。加上医院对病案管理工作人员的培训不够，他们的学习机会较少，种种原因阻碍了他们综合素质的提高。

4.医院对病案档案基础设备设施的资金投入和建设不足

醫院缺乏对病案档案管理的重视，直接体现在对病案档案管理设备设施的投入和建设上。很多医院单纯地把病案档案归结为病历材料，没有设立专门的病案档案室，有些甚至和别的部门在一起办公，不利于对病案档案的安全管理。还有个别医院没有任何新型信息化管理设备设施的投入和建设，严重影响病案档案的保存质量，并且影响医院的现代化建设和可持续发展。

三、新时期优化医院病案档案管理的途径

1.重视病案档案管理，切实改变原有的管理理念及方法

首先，作为医院的管理者，尤其是分管病案管理的相关部门，应对病案档案管理的重要性有清醒的认识，并将病案档案管理作为日常工作常抓不懈，提高整个部门管理人员对档案管理重要性的认知程度，可通过专业培训，外聘档案管理专业人士开设病案管理相关教育，同时建立完善各项病案档案管理的规章制度，有效提高档案管理质量。其次，作为医院管理层，应摒弃落后的病案档案管理方法，认识在信息化时代新型的管理设备设施和方法才是提高医院病案档案管理的有效途径。最后，医院管理层要充分认识到医院病案档案管理人才培养的重要性，积极主动地培养一支专业、高效的综合能力强的档案管理团队。

2.医院工作者要有效提高病案档案的质量

建立病案档案是每一个工作在一线的医疗工作者必须完成的工作，而一份真实、完整以及翔实的病案，是对患者病因、病情发展过程、治疗方案及治疗效果的真实记录。这些记录不仅反映出医治患者的全过程，更为医疗科研及教学提供了翔实的、具有重要参考意义的教学资料。每一位医疗工作者要充分认识到病案档案的重要性，要保证病案档案书写规范，杜绝因书写潦草等产生的认知错误，规避医疗风险的出现。医院方面要对医务工作者的病案档案是否规范开展长期的监督，并建立相应的奖罚制度，对规范者奖励，对不合格人员开展相应的处罚。

3.提高医院病案管理人员的整体素质

在新时期，随着信息化技术的发展，医院要及时认识信息技术对病案档案管理的重要意义。医院在资金投入采购新型管理设备设施的同时，也要认识病案管理人才的重要性。传统病案管理多为纸质版材料的收集、整理及借出、回收，难度系数低，专业性不强，因此，对病案管理人员素质要求不高。而在信息化时代，病案档案管理已从纸质版媒介转化为信息数据，这就对病案档案管理人员提出了高要求，档案管理人员不仅要懂得档案管理技术，还要熟练操作计算机。医院应加强对病案档案管理人员的专业性、技术性开展专业培训，并按照管理岗位的不同，制定有针对性的培训计划，为医院培养一支具备较强综合能力和素质的病案档案管理人员队伍。

4.医院要加快病案档案管理信息化建设

病案档案是医院医疗服务与重大事件的记录，是医院的重要资源。病案档案管理的信息化建设主要是通过计算机、扫描机将纸质档案转变为数字信息，从而建立信息化管理平台。医院必须要不断强化对于信息资源的管理，最大限度地开发档案信息资源，提高档案的运用效率。病案档案管理的信息化建设是医院现代化改革的重要标志，是提高医院管理水平的重要前提，对于医院发展具有重要作用。病案档案管理反映了医院管理水平，因此，医院需要重视病案档案管理的信息化建设，从而推动医院的可持续发展。医院病案档案管理信息化建设途径主要有以下几种：

（1）加强病案档案管理人员的安全意识

医院需要不断加强对病案档案的管理，提高病案档案部门管理人员的安全意识，并不断完善内部管理制度，提高病案档案管理水平，加强相关规章制度的完善以及管理指导工作，从而提高监督与管理的科学性与有效性。医院需要严格按照《中华人民共和国档案法》以及卫生部门的相关条例制定相应的管理制度，建立独立部门安排专业人员管理，切实做到将病案档案管理落实到人。在日常监管中，医院档案管理者要主动监督病案档案内容，对出现的问题及时解决，保证从源头上抓质量，确保入档的病历档案符合相关部门的标准与要求，确保后续环节对病历档案的有效使用。在病案档案整理过程中，档案工作人员需要对病案档案的真实性与准确性进行核实，确定病案档案的应用价值，以便后续环节的使用。

（2）建立病案档案管理信息化平台

作为医院病案档案管理部门，提高自身管理能力和效率最有效的手段就是利用信息技术，建立病案档案信息化平台。在搭建信息化平台的过程中，医院要建立完整的病案档案数据库，在医院原有的病案档案基础上开展整理和归纳，完成纸质化资料向电子数据的转换，并储存在建立的数据库中。随后，医院还要组织相关科室对数据库中的电子文件实行核准，如发现电子文件与纸质文件不相同的情况，要全面核查，确保所录入数据信息的准确性。此外，医院病案档案管理部门要加强保密意识，对于记载患者个人详细资料的病案档案要做好患者个人隐私的保密措施。

（3）重视并加强信息系统的维护与管理

重视并加强医院病案档案管理信息系统的维护与管理，是保障信息系统平稳运行的关键，是保障医院良性发展的关键。首先，作为医院病案档案管理人员，要熟练操作信息系统，且正确认知系统维护工作，制定科学、合理的维护计划与方案。从改正性维护到适应性维护，从完善性维护到预防性维护，要实现全面落实，才能保障信息系统的平稳运行。在改正性维护中，需要工作人员在系统的开发阶段先通过调试工作，及时找出其中存在的问题与失误并进行改善维护。在适应性维护中，需要基于计算机硬件、软件的配置以及数据信息的存储方式，定期展开硬件的检修与更换软件的杀毒与升级，从而促使信息系统适应实际工作的需求。在完善性维护中，需要结合医院病案档案管理的业务处理方式，增加新的功能，或对已有功能展开修改，从而提高性能，保障工作的高效开展。在预防性维护中，需要提前评估与分析信息系统面临的问题与失误，提前展开软件升级与杀毒、硬件维护与检修等工作。其次，在日常管理中，需要将数据加密技术、防火墙技术、云存储技术应用其中，从而保障数据信息的真实与完整，防止档案数据的丢失与损坏。同时，还需要组建一支高素质、复合型的信息系统管理组织机构，由档案管理人员、专业技术人员等组成，开展系统的维护报告、申请、组织以及评价等工作。然后，医院通过建立管理制度体系，要求每一位人员明确自身职责，清楚自身使命，在相互协调、合作中，参与管理工作，共同展开信息系统的设计、研发、实施、运行和维护等工作。最后，根据我国医院病案档案管理的实际需求，医院可以和相关科研部门对接，联合研发适合我国医院病案档案管理的系统软件，确认安全有效后，在全国医疗机构范围内推广应用，从而全面提高我国医疗机构病案档案管理信息化建设水平。

四、结语

综上所述，病案档案不仅是患者病情诊断及病情治疗的重要记录，也充分体现出医院医疗的质量及管理水平。病案档案作为医院最重要的信息资料，对医院医疗科研及教学有重要的参考价值，也是医院发生医患矛盾时，明确法律责任的一个重要依据。因此，医院管理者要认识到病案档案管理中存在的问题，及时采取相应的措施解决，在完善相关管理制度的同时，注重病历档案管理人员综合素质的提高，通过引进先进的信息技术，不断提高医院工作者的档案管理水平，更好地服务民众。

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（作者单位：山东省聊城市人民医院病案信息科）