腰 - 硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用研究

干利国，林才渊

（1.深圳市龙岗区第四人民医院麻醉科；2.深圳市龙岗区第四人民医院泌尿外科，广东 深圳 518114）

腔内泌尿外科疾病治疗多以微创手术为主，主要是对膀胱、前列腺及尿道疾病进行诊疗，但是多数老年患者合并基础疾病，心血管调节功能差，不易耐受麻醉药物，麻醉会影响其生理功能，因此需要选择合适的麻醉方案，确保老年患者术中安全。既往应用微创手术治疗泌尿外科疾病期间，以硬膜外麻醉为主，但是经实践证实，该麻醉手段不易控制阻滞平面，老年患者容易出现低血压的情况，并且还会增加患者发生呼吸抑制的风险，进而影响手术效果[1]。近些年，腰 - 硬联合麻醉逐渐被应用于老年患者腔内泌尿外科微创手术中，该麻醉方法结合了硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点，起效快，同时减少了其他麻醉辅助药的用药剂量，从而能减少低血压和呼吸循环抑制的发生风险[2]。基于此，本研究旨在探讨腰 - 硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月至2022 年12 月深圳市龙岗区第四人民医院收治的100 例行腔内泌尿外科微创手术的老年患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50 例。对照组中男患者27 例，女患者23 例；年龄61~77 岁，平均（67.54±1.95）岁；疾病类型：输尿管结石12 例，肾上腺肿瘤18 例，肾囊肿12 例，精索静脉曲张8 例。观察组中男患者29 例，女患者21 例；年龄60~75 岁，平均（67.55±1.85）岁；疾病类型：输尿管结石11 例，肾上腺肿瘤19 例，肾囊肿11 例，精索静脉曲张9 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《泌尿外科手术学（第3 版）》[3]中腔内泌尿外科疾病的诊断标准者；年龄≥ 60 岁者；符合手术指征者等。排除标准：合并其他严重器质性疾病者；免疫功能损伤者；对本研究使用药物存在禁忌证者等。本研究经深圳市龙岗区第四人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者进入手术室行常规生命体征监测，对照组患者单纯应用硬脊膜外麻醉方案。采用硬膜外穿刺针（深圳鑫鑫金属科技有限公司，型号：16G）在L3~4椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置入导管3 cm，患者取平卧位，将5 mL 盐酸利多卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20063371，规格：20 mL∶0.4 g）与生理氯化钠溶液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20056130，规格：250 mL∶2.25 g）配置药物浓度为2%的药液，先给予实验剂量2%盐酸利多卡因3 mL，5 min 后若未出现明显的不良反应，则加用5 mL 浓度为2%盐酸利多卡因，术中结合患者实际情况追加药物剂量。观察组患者应用腰 - 硬联合麻醉，定位在L3~4椎间隙，通过16 G 穿刺针予以硬膜外穿刺，穿刺针需要达到患者的硬膜外腔，然后退出针芯，插入腰麻穿刺针（深圳市景利金属制品有限公司，型号：22 G）于蛛网膜下腔予以腰麻穿刺，完成穿刺操作后，抽出针芯，见脑脊液流出，然后将麻醉药物注入其中，将盐酸布比卡因注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20023455，规格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 和浓度为10%的葡萄糖注射液（山东威智百科药业有限公司，国药准字H37022953，规格：20 mL∶5 g）1 mL 混合，以0.1 mL/s 的速率给药。注入时间应大于30 s，拔除腰穿刺针，再向头侧置入导管3 cm，平卧后调整麻醉平面严格控制在T8以下，不足者酌情追加药物剂量。

1.3 观察指标①麻醉期间相关指标。比较两组患者阻滞完全时间、麻醉起效时间、麻醉复苏时间、麻醉药物用量。②生命体征。记录两组患者麻醉前及麻醉后10、30 min 时收缩压、舒张压、心率、呼吸频率的变化，上述指标均使用病人监护仪[飞利浦金科威（深圳）实业有限公司，型号：G60]检测。③认知功能评分。比较两组患者麻醉前、术后6 h、2 d 认知功能评分，采取简易智力状态检查量表（MMSE）[4]评分评估，总分30 分，分数越高则认知能力越好。④血清学指标。麻醉前和术后1 d 抽取患者静脉血5 mL，将其进行离心处理（3 000 r/ min，5 min），然后留取血清。将样本存放在-80 ℃冰箱内，采用酶联免疫吸附实验法（试剂由美国Phoenix Pharmaceuticals 公司提供）检测血清神经肽Y（NPY）水平，应用化学发光法（试剂由美国贝克曼库尔特公司提供）检测皮质醇（Cor）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件分析本研究所有数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均使用S-W 法检验证实服从正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉期间相关指标比较观察组患者阻滞完全时间、麻醉起效时间、麻醉苏醒时间均短于对照组，麻醉药物用量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉期间相关指标比较(±s)

表1 两组患者麻醉期间相关指标比较(±s)

?

2.2 两组患者生命体征比较与麻醉前比，麻醉后10、30 min 两组患者收缩压、舒张压、心率、呼吸频率均降低，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生命体征比较(±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与麻醉后10 min 比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

?

2.3 两组患者认知功能评分比较与麻醉前比，术后6 h、2 d 两组认知功能评分先降低后升高，且术后6 h、2 d 观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者认知功能评分比较(分，±s)

表3 两组患者认知功能评分比较(分，±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与术后6 h 比，△P＜0.05。

?

2.4 两组患者血清学指标比较与麻醉前比，术后1 d 两组患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清学指标比较(±s)

表4 两组患者血清学指标比较(±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05。NPY：神经肽Y；Cor：皮质醇。

?

3 讨论

老年患者器官功能衰退，多合并各类心脑血管疾病，机体对于麻醉手术的耐受能力下降。因此在临床治疗过程中选择安全性高、麻醉效果好、生理功能干扰小的麻醉方案具有重要意义。目前临床更多地应用硬膜外麻醉的方式，其能控制用药量，相关不良反应少，但老年患者椎管内解剖结构异常，可能导致麻醉效果差，出现麻醉阻滞不全，肌松较差，且术中镇痛不全可影响患者血流动力学变化，从而增加镇静、镇痛药物的剂量，导致心血管意外和呼吸抑制的发生风险增大[5]。

老年人脑脊液压力低、细胞外液少，局部麻醉药容易在蛛网膜下腔扩散，因此在蛛网膜下腔注入少量麻醉药就可以获得满意的阻滞范围。硬 - 腰联合麻醉逐渐应用于临床中，其直接在神经根进行作用，并完全阻滞，可实现一次性给药，起效快，麻醉控制效果满意，可减少追加硬膜外麻醉药物用量，控制麻醉时间[6]。患者在行腰 - 硬联合阻滞麻醉时，由于麻醉剂量小，因此能减少对中枢神经系统的抑制，从而减轻对记忆蛋白表达的影响，对患者认知功能的影响小[7]。本研究中，观察组患者阻滞完全时间、麻醉起效时间、麻醉苏醒时间均短于对照组，麻醉药物用量少于对照组，术后6 h、2 d 观察组认知功能评分均高于对照组，表明腰 - 硬联合麻醉起效时间短，术后苏醒快，可减少患者麻醉药物用量，对术后认知功能的影响小。

手术创伤可造成机体损伤，致使机体产生疼痛现象和应激反应，干扰机体的内环境，致使患者的生命体征难以维持稳定。NPY 属于肽类疼痛介质，在机体的中枢、外周神经系统中分布，神经损伤时可呈现高表达，通过抗NPY能减轻病理性神经疼痛；手术创伤会引起下丘脑 - 垂体 - 肾上腺髓质系统活性增强，从而刺激下丘脑神经元分泌Cor应激激素，因此Cor 水平可以反映患者应激反应程度[8-9]。本研究中，与麻醉前比，麻醉后10、30 min 两组患者收缩压、舒张压、心率、呼吸频率均降低，但观察组高于对照组，与麻醉前比，术后1 d 两组患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而观察组低于对照组，表明腰 - 硬联合麻醉能够稳定患者生命体征，减轻患者术后疼痛感和应激反应。分析其原因为，腰 - 硬联合麻醉能够有效阻断患者的交感、运动及感觉神经的传导，减轻术后疼痛，同时减少患者术中的牵拉反应，减轻患者所受到的应激刺激，从而保证了患者生命体征的平稳[10]。

综上，腰 - 硬联合麻醉应用于老年患者腔内泌尿外科微创手术中麻醉起效时间短，术后苏醒快，可减少患者麻醉药物用量，对患者认知功能的影响小；同时能够稳定患者生命体征，减轻患者术后疼痛感和应激反应，帮助老年患者顺利完成手术，值得临床推广。