SD-OCT参数评估黄斑裂孔内界膜撕除术后视力改善的应用价值

王 赟,薛友余,徐 亮

0 引言

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)以中心视力丧失及视物变形为主要临床症状,好发于老年人群,并以女性居多[1]。玻璃体切除+内界膜撕除+长效气体填充术被认为是治疗IMH的有效术式,也是IMH最常用的治疗方法,闭合率较高[2]。但黄斑裂孔完全闭合后,部分患者视力未提高,仍存在视物变形等症状,故积极观察黄斑形态及功能修复情况,及时预测术后视力有其必要性[3]。随着成像技术的发展,光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)技术在眼科应用也进展迅速,频域-OCT(spectral domain-OCT,SD-OCT)为最新一代非接触、微米级分辨率的影像诊断技术,可垂直、水平扫描视网膜,综合测量黄斑区裂孔的微解剖结构,在IMH诊疗中发挥积极作用[4]。近年报道指出,SD-OCT可通过检测黄斑形态指标预测术后视力改善情况[5]。基于此,本研究分析IMH患者82例82眼手术前后SD-OCT参数与术后黄斑裂孔闭合及视力改善的关系,以评估SD-OCT在预测IMH手术患者近期预后中的应用价值。

1 对象和方法

1.1对象回顾性分析2019-05/2021-02于我院行玻璃体切除+内界膜撕除+长效气体填充术治疗的IMH患者82例82眼的临床资料,其中男21例,女61例,年龄44～75(平均62.18±7.22)岁,病程0.3～49(平均7.63±1.59)mo,Gass分期[6]Ⅱ期(裂孔直径<350μm)49例49眼、Ⅲ期(裂孔直径≥350μm,玻璃体后皮质仍与黄斑黏连)33例33眼。纳入标准:(1)经裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查等确诊为IMH;(2)单眼患病;(3)裂孔直径≤500μm;(4)择期手术治疗;(5)临床资料完整。排除标准:(1)合并青光眼、年龄相关性黄斑变性、葡萄膜炎、视网膜脱离、角膜白斑、视神经病变等影响视力的眼部病变;(2)外伤、高度近视等继发性黄斑裂孔;(3)既往有眼科手术史。本研究经医院医学伦理委员会审批,纳入患者术前均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法纳入患者均由同一组医师完成手术,使用玻璃体视网膜手术系统经睫状体平坦部行23G微创玻璃体切除术;术中向眼内注入1.0g/L吲哚箐绿0.1mL,染色完成后剥除大小为裂孔周围2个视盘直径的后极部内界膜,使气液充分交换,向眼内注入长效惰性气体C3F30.8～1.0mL;术后俯卧位至气体完全吸收。

1.2.2观察指标

1.2.2.1视力和眼压采用国际标准视力表检测最佳矫正视力(BCVA),结果转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力进行统计学分析,并使用非接触眼压计测量眼压。术后3mo时,评估视力改善情况,评估标准:(1)BCVA提高≥2行为视力提高;(2)BCVA提高≤1行为视力稳定;(3)BCVA下降≥2行为视力下降。

1.2.2.2SD-OCT检查采用内固视,SD-OCT仪参数设置为波长870nm,轴向分辨率5μm,横向分辨率6μm,扫描速度40000A/s,扫描范围6mm×6mm,分别测量裂孔直径、裂孔底径、裂孔高度、外界膜(external limiting membrane,ELM)缺损直径、视细胞内外节连接线(visual cell inner segment/outer segment,IS/OS)缺损直径,并计算黄斑裂孔指数(macular hole index,MHI),MHI=裂孔高度/裂孔底径。检查均由同一医师完成,测量3次取平均值。术后3mo时,采用SD-OCT仪观察裂孔变化,评估IMH闭合情况,评估标准[7]:(1)Ⅰ型闭合:裂孔边缘消失,光感受器层重新附接,视网膜色素上皮层未见;(2)Ⅱ型闭合:裂孔边缘贴附于视网膜色素上皮层,部分视网膜色素上皮层暴露,裂孔周围神经上皮无水肿;(3)未闭合:裂孔大小无改善甚至增大,裂孔周围神经上皮水肿持续存在。

2 结果

2.1纳入患者手术前后BCVA和眼压及SD-OCT参数变化情况纳入患者裂孔直径为328.22±65.19μm,MHI为0.50±0.09。纳入患者手术前后BCVA、ELM和IS/OS缺损直径差异均有统计学意义(P<0.001),术后1、3mo BCVA、ELM和IS/OS缺损直径均较术前改善(P<0.05),且术后3mo优于术后1mo(P<0.05),但手术前后眼压差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术中2眼内界膜剥除区域见点状出血,未予以特殊处理,术后均吸收;另有1眼术后出现高眼压,给予降眼压治疗后恢复。典型病例图片见图1。

图1 SD-OCT检查图像 A、B:较小直径黄斑裂孔;C、D:较大直径黄斑裂孔;E:术后Ⅰ型闭合;F:术后Ⅱ型闭合。

表1 纳入患者手术前后BCVA和眼压及SD-OCT参数变化情况

2.2不同IMH闭合类型患者BCVA及SD-OCT参数比较术后3mo,纳入患者IMH均闭合,其中Ⅰ型闭合72例72眼(Ⅰ型闭合组),Ⅱ型闭合10例10眼(Ⅱ型闭合组)。Ⅰ型闭合组患者术前MHI显著高于Ⅱ型闭合组(P<0.05),但术前ELM缺损直径低于Ⅱ型闭合组(P<0.05),见表2。Spearman秩相关分析显示,纳入患者术后3mo IMH闭合情况与术前ELM缺损直径呈正相关(rs=0.308,P<0.05),与术前MHI呈负相关(rs=-0.266,P<0.05)。

表2 不同IMH闭合类型患者BCVA及SD-OCT参数比较

2.3不同视力改善患者BCVA及SD-OCT参数比较术后3mo,纳入患者视力提高者67例67眼(视力改善良好组),视力稳定及视力下降者15例15眼(视力改善不良组)。视力改善良好组患者术后3mo BCVA、术前及术后3mo ELM和IS/OS缺损直径均显著优于视力改善不良组(P<0.05),术前MHI显著高于视力改善不良组(P<0.05),见表3。

表3 不同视力改善患者BCVA及SD-OCT参数比较

2.4术后视力改善不良的危险因素分析将视力改善情况作为因变量(改善良好=0,改善不良=1),上述差异有统计学意义的因素作为自变量(赋值见表4),采用逐步回归法筛选自变量进行Logistic回归分析,结果显示,术前MHI≥0.5是影响术后视力改善不良的保护因素(P<0.05),见表5。

表4 Logistic回归分析自变量赋值

表5 术后视力改善不良的危险因素分析

3 讨论

手术是IMH的主要治疗手段,但部分患者术后闭合不良,视力并未得到改善。IMH术后视力影响因素较多,如病程、视网膜微结构改变等,是否能利用客观指标预测IMH预后是临床关注的焦点。近年研究指出,SD-OCT可通过检测各种黄斑裂孔评估参数,预测术后裂孔闭合形态[8]。本研究针对SD-OCT参数在IMH术后裂孔闭合情况、视力改善中的预测价值展开分析,为指导IMH治疗提供参考数据。

玻璃体切除+内界膜撕除可引起玻璃体巨噬样细胞侵入,激活Müller细胞,促进视网膜内部及内界膜表面神经胶质细胞增生,使裂孔闭合,且Müller细胞还为视觉纤维传递光线,在改善视力方面具有积极作用,该手术也是治疗IMH的主流术式[9]。研究发现,IMH术后黄斑裂孔闭合由胶原细胞增生起始,并在裂孔上方形成桥样连接,逐渐向下填充囊样空隙,并向光感受器细胞层连续,故术后裂孔是从内向外逐渐修复[10]。ELM为光感受器细胞及Müller细胞连接的标志,ELM愈合后IS/OS层方可愈合,IS/OS层的连续则是光感受器细胞恢复的标志,ELM及IS/OS缺损缩小也是黄斑裂孔闭合及视力恢复的关键[11-12]。本研究纳入患者术后IMH均闭合,术后ELM、IS/OS缺损直径均较术前降低,且术后3mo低于术后1mo,提示手术对IMH治疗有效,能促进裂孔闭合。本研究术后闭合率为100%的原因可能为纳入患者均裂孔直径≤500μm,且样本量较少引起结果偏倚等的综合作用。但不同闭合类型患者术前ELM缺损直径不同,相关性分析结果显示,IMH闭合情况与术前ELM缺损直径呈正相关,提示术前ELM缺损严重者IMH闭合可能更困难。究其原因可能与ELM缺损范围越大提示中心凹组织丢失越严重,ELM中断使感光细胞及Müller细胞失去结构支持,裂孔周围光感受器萎缩,外层视网膜可能失去再生结构基础,导致此类黄斑裂孔闭合更困难有关[13]。

Kusuhara等[14]在2004年提出裂孔底径、裂孔高度可评估内界膜对黄斑水平方向的牵引力、后界膜对黄斑垂直方向的牵引力,并首次提出MHI这一客观指标,发现MHI与术后裂孔闭合及视力恢复密切相关。本研究也发现,IMH闭合与术前MHI呈负相关,提示术前MHI越高,术后黄斑裂孔闭合越好。分析其原因可能与MHI可评估玻璃体后皮质产生的矢状牵拉力,该值越大时,黄斑裂孔水平距离越小,垂直距离越大,黄斑变形越小,更有利于裂孔闭合有关[15]。不仅如此,本研究进行回归分析也显示,术前MHI≥0.5是影响术后视力改善不良的保护因素,说明经SD-OCT检测术前MHI对评估手术效果、预测患者近期预后有积极作用。

本研究中有数例裂孔闭合者视力未得到有效提升,视力改善良好组不仅术后BCVA优于视力改善不良组,术前及术后3mo ELM、IS/OS缺损直径均显著低于视力改善不良组,提示手术前后ELM、IS/OS缺损范围可影响术后视力改善情况。推测该结果原因是由于ELM、IS/OS为光感受器层的代表,光感受器层的形态完整是保证黄斑区功能的基础,缺损严重者外层视网膜再生能力严重受损,术后视功能恢复较差,术后ELM、IS/OS缺损范围缩小、结构连续则促进视力改善[16]。此外,手术可能导致Müller细胞被激活,神经胶质细胞过度增生,术后黄斑区组织瘢痕凸起,即使裂孔闭合,也可导致视物变形、中心视力受影响,这也是引起术后视力改善不佳的原因之一[17]。目前,关于IMH术后视力恢复与性别、年龄的关系仍存在争议,Kim等[18]指出,年龄与IMH术后视功能改善有关,年龄越高者视力恢复越差,年龄增长出现的视力损害可能是影响视力恢复的原因,年龄相关的生理性视功能减退是临床需要考虑的因素。王莹等[19]对302例302眼IMH患者展开分析,结果显示,年龄、性别均对视力恢复无影响。因此,年龄与IMH术后视力恢复的关系还需深入研究。本研究纳入样本量有限,且患者年龄为44～75岁,多为60岁以上的老年人,故未就年龄作分层分析,年龄等基线资料与IMH术后裂孔闭合及视力改善的关系,还需后续大样本量的进一步分层研究。

综上所述,术前MHI及ELM缺损直径与IMH术后裂孔闭合情况密切相关,且MHI≥0.5者术后视力改善更佳,SD-OCT可通过检测上述指标判断手术疗效,预测患者近期预后。