清热化瘀散结法联合腹针治疗子宫腺肌病痛经的疗效及对卵巢功能的调节作用

刘言凤 汪翠萍 刘宜芝

1 对象与方法

1.1 对象

将凤阳县人民医院在2021年1月～2022年12月收治的100例子宫腺肌病痛经患者,根据随机数字表法分为2组,各组50例。对照组中脱落3例(1例主要要求退出,1例失访,1例未完成全部疗程),剩余47例年龄21～44岁,平均(30.17±4.90)岁,病程2～9年,平均(4.21±0.78)年,病情程度轻度13例、中度34例。治疗组中脱落2例(1例发生严重安全事件终止治疗,1例未完成全部疗程),剩余48例年龄20～43岁,平均(30.03±4.72)岁,病程2～9.3年,平均(4.61±0.86)年,病情程度轻度17例、中度31例。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经凤阳县人民医院伦理委员会批准(批准文号:2020111703)。

1.2 纳入标准

(1)满足《子宫腺肌病诊治中国专家共识》中子宫腺肌病的诊断标准[5],患者伴有痛经症状;(2)满足《中医妇科学》中火热瘀结证的诊断标准[6],主症为径行或经前灼热腹痛、得熱痛增、月经量多、质稠色红、淋漓不尽、腹腔有包块,次症包括带下量多、质黏色黄、味臭、身热口渴、肢体沉重、腰部胀痛、便溏不爽、小便不利、大便干结、小便短赤,舌暗有瘀斑,苔黄,脉滑数;(3)患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)符合手术治疗指征,需进行手术治疗;(2)心、脑、肺、肝、肾等机体严重病变;(3)伴有卵巢囊肿、子宫肌瘤、内异症、恶性肿瘤等其他生殖系统病变;(4)妊娠、哺乳期或有生育计划的女性;(5)近1个月内进行免疫抑制剂、抗炎、镇痛、激素等相关治疗;(6)易过敏体质;(7)皮肤破损不宜进行针刺相关治疗;(8)造血功能、凝血功能异常。

1.4 脱落标准

(1)各种原因未完成全部疗程或用药量;(2)发生严重安全事件需终止治疗;(3)失访;(4)患者主动要求退出。

1.5 治疗方法

对照组:给予西医常规治疗,口服米非司酮片(华润紫竹药业有限公司,0.2 g/片,国药准字H10950004,生产批号:20201108、20211203、20220608),每日1次,每次12.5 mg,连续治疗3个月;月经开始时口服布诺芬分散片(赤峰维康生化制药有限公司,0.2 g/片,国药准字H20100189,生产批号:20201207、20211110、20220517),每日1次,每次0.2 g,至痛经消失。

治疗组:在对照组基础上,给予清热化瘀散结法联合腹针治疗,给予自拟清热化瘀散结方:半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、土鳖虫10 g、莪术15 g、皂角刺10 g、淫羊藿15 g、酒仙茅15 g、猪苓20 g、丹参10 g,由凤阳县人民医院药剂科统一煎制,每剂煎制药液300 mL,分装成2个真空袋,患者于早晚各口服1次,连续治疗3个月;联合腹针治疗,选取气海、中脘、下脘、关元、外陵、水道、中极为主穴,常规穴位清洁和消毒,使用0.3 mm×40 mm的华佗牌一次性毫针直刺0.8～1.2寸,快速进针,行捻转手法,以患者耐受为度,得气后留针30分钟,隔日治疗1次,连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》中中医症状量化评分标准[7],对火热瘀结证进行量化评分,主症按四级法分为0、2、4、6分,次症记为0、1、2、3分,各症状评分总和为中医证候评分,中医疗效拟定:(1)临床治愈:症状体征完全消失,子宫大小恢复正常,病灶完全消失,中医证候评分降低不低于95%;(2)显效:症状体征部分消失或显著减轻,子宫、病灶减轻降低,中医证候评分降低不低于70%;(3)有效:症状体征好转,子宫、病灶缩小,中医证候评分降低不低于30%;(4)无效:症状体征无明显改变。中医证候评分降低低于30%。

总有效率=(各组总例数-无效例数)/各组总例数×100%

1.6.2 痛经程度及持续时间比较 运用视觉模拟法(visual analogue scale,VAS)评估患者痛经的疼痛程度[8],选取10 cm的刻度尺,0端为无痛,10端为难以忍受的剧烈疼痛,患者根据自身疼痛感受标记相应位置,由主治医师读取相应评分并记录。记录患者治疗前后痛经的最长持续时间。

由图7可以发现，当磨料流量较小时,线材表面的去除效率随着磨料流量的增加而增大,但达到一定流量时,线材表面的去除效率会呈现下降趋势。

1.6.3 月经流血量比较 在治疗前后,采用国际月经失血图法(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)评估患者的月经失血情况[9],根据治疗前后经期的每张卫生巾的染色程度评估失血量,分为:血染面积和血块,(1)血染面积:1分为血染面积不足卫生巾1/3,5分为血染面积占卫生巾的1/3～3/5,20分为血染面积占全部卫生巾;(2)血块:1分为血块直径不足1元硬币直径,5分为直径不低于1元硬币直径。在治疗前后由患者对经期的卫生巾进行拍照,由同一主治医师进行评分并统计。

1.6.4 子宫和病灶大小比较 在治疗前后,患者于月经干净后3～5天来凤阳县人民医院的超声检验科进行超声检查,运用彩色多普勒超声仪(大为DW-PF580型)测定患者治疗前后病灶和子宫大小、运用不规则椭圆体体积公式检测子宫、病灶的体积。全部患者由同组5年以上妇科超声检查经验的医师进行检测,共进行3次测量,取3次数值的平均值作为最终数据。

子宫体积=0.532×前后径×长径×横径

病灶体积=0.532×病灶上下径×左右径×前后径

1.6.5 凝血指标比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗后的第2天),患者于我院血液检验科进行外周静脉血标本采集,在全自动生化分析仪(维尔医疗WD-240型)上运用酶联免疫法测定血浆中D-二聚体的水平,运用双缩脲比色法测定纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)的水平;运用流式细胞仪(美国贝克曼FACSCalibur型)测定血小板计数(platelet count,PLT)的水平。

1.6.6 卵巢功能比较 在治疗前后,患者在进行超声检查的同时,运用彩色多普勒超声仪检测患者双侧卵巢中直径为2～9 mm的窦状卵泡计数的水平。数据取得同1.6.4。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组在治疗3个月后的总有效率明显高于对照组,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫腺肌病患者的中医疗效对比(例数)

2.2 痛经症状比较

治疗前两组的VAS评分、痛经最长持续时间无明显差异(P>0.05);治疗后两组的VAS评分、痛经最长持续时间均显著降低,治疗组较对照组降低更明显,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组子宫腺肌病患者的VAS评分、痛经最长持续时间比较

2.3 月经失血量比较

治疗前两组的PBAC无明显差异(P>0.05);两组治疗后的PBAC明显低于治疗前,且治疗组的PBAC低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫腺肌病患者的PBAC比较分)

2.4 子宫和病灶大小比较

治疗前两组的子宫、病灶大小无明显差异(P>0.05);治疗后两组的子宫、病灶大小均显著缩小,且治疗组缩小程度优于对照组,经统计学比较,组间的差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组子宫腺肌病患者的子宫、病灶大小比较

2.5 凝血相关指标比较

治疗前两组的D-二聚体、FIB、PLT无明显差异(P>0.05);治疗后两组的D-二聚体、FIB、PLT显著降低,治疗组的D-二聚体、FIB、PLT低于对照组,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组子宫腺肌病患者的D-二聚体、FIB、PLT的比较

2.6 卵巢功能比较

治疗前两组的窦状卵泡计数无明显差异(P>0.05);治疗后两组的窦状卵泡计数高于治疗前,且治疗组的窦状卵泡计数明显高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表6。

表6 两组子宫腺肌病患者的窦状卵泡计数比较个)

3 讨论

子宫腺肌病是妇科疑难病,主要临床症状为痛经、子宫异常出血,严重者可导致不孕,好发于育龄期妇女,可增加女性流产风险,降低女性妊娠率[10]。子宫腺肌病的发病与子宫结合带损伤、上皮细胞间质化、干细胞增殖、再生、分化、免疫反应、局部组织粘连等因素有关[11]。近年来子宫腺肌病的发病率呈上升趋势,且逐渐年轻化,其中约70%患者存在不同程度的痛经,给患者的身心健康造成严重影响[12]。

笔者认为子宫腺肌病的主要病机为火热瘀结,主要体现于火热致瘀。火热来源广泛,六淫、七情郁久可生热化火,气有余亦可生火,瘀久不祛亦能化火,火热损伤冲任,迫血妄行,血溢脉外,形成瘀血;或火热煎血成瘀,导致脉络瘀阻,气血运行不畅[13]。《血证论》中所述:“血受热则煎熬成块”,再者瘀可致热,瘀血蕴积于体内,日久可遏郁生热化火,胶结难祛,互为因果;再者经期、经前冲任经气过旺,气过化火伤络,瘀血难消,又反复行经,增添新瘀,导致病变扩大,最终形成癓瘕或瘀结,故中医治疗当以清热、化瘀、散结为主[14]。

本文选用清热化瘀散结法治疗,方中以白花蛇舌草、半枝莲作为君药,用以清热解毒,镇痛消肿;用以土鳖虫、莪术、皂角刺为臣药,以祛瘀散结,使下焦瘀血消散,通畅水道;用以仙茅、淫羊藿为佐药,能温阳补肾,助阳化气;猪苓能利水渗湿,引邪下行。全方合用,共同发挥清热化瘀、散结消肿、助阳补气之效。腹部经脉广泛,腧穴密集,通过针刺腹部腧穴能调节脏腑功能,本文选取气海、中脘、下脘、关元、外陵、水道、中极为主穴,能健脾和胃,调经固精,补肾固本,助阳化气,调理冲任,补充气血生化之源[15]。

本文结果发现,在常规治疗基础上,加用清热化瘀散结法联合腹针治疗的患者3个月的中医疗效明显高于对照组,且痛经症状的降低程度优于对照组。结果表明,清热化瘀散结法联合腹针可进一步提高子宫腺肌病的疗效,能显著减轻患者痛经症状。

PBAC是临床评估月经量的常用指标,常用于月经过多的临床诊断及治疗[16]。本文结果显示,治疗组治疗后的PBAC明显低于对照组,且子宫、病灶大小也显著低于对照组。结果表明,清热化瘀散结法联合腹针可进一步降低子宫腺肌病患者的月经过度症状,进一步促使病灶和子宫缩小。

D-二聚体、FIB、FLT是评估血液高凝状态的常用指标,有研究结果表明子宫腺肌病患者,上述三者水平明显高于健康人群,提示患者存在血液高凝状态[17]。本研究中,治疗组的D-二聚体、FIB、PLT低于对照组。结果提示,清热化瘀散结法联合腹针有助于减轻子宫腺肌病患者的血液高凝状态,促进卵巢血液循环的恢复。窦状卵泡计数是反映卵巢储备高凝的敏感指标,从本研究结果发现,治疗组治疗后窦状卵泡计数的升高程度明显优于对照组。结果进一步表明,清热化瘀散结法联合腹针有助于改善子宫腺肌病患者的卵巢功能,对提高患者的生育状态具有重要临床意义。

综上所述,清热化瘀散结法联合腹针治疗体现了中医“针药”合用的优势,为子宫腺肌病的治疗提供的新的治疗思路,不仅可显著减轻痛经症状,还能改善卵巢功能,具有良好的临床推荐价值。