中西医结合救治高龄慢性阻塞性肺病急性加重困难脱机病例一则

徐红日 李鸥 李莹 李青穆 于淼 李瑞祺 张路遥 张莉莉 刘晴 马洪浩 孙雷扬

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)(简称慢阻肺)是我国中老年人群中的常见病、多发病,多数由感染诱发慢性阻塞性肺病急性加重[1]。高龄COPD患者往往基础病较多,严重营养不良,反复感染,并发多脏器功能衰竭,困难脱机发生率很高,不得不予以气管切开。因气切后反复下呼吸道感染,病死率高,治疗非常棘手。本案患者为高龄女性,既往有COPD病史,并患有糖尿病等多种基础疾病,前期在北京某三甲医院急诊重症监护病房救治,因营养状态差,反复感染,不能脱离机械通气,为求中西医结合救治来我院重症监护病房。

1 病案摘要

患者,女,85岁,于2021年7月2日主因“喘憋3周,拔除气管插管后8天”由外院急诊重症监护室转至我院ICU。患者入院前3周开始因外感后出现喘憋,活动后加重,日常活动受限。患者于2021年6月16日喘憋明显加重,伴有意识障碍,立即由家属送至外院急诊科救治,诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重,肺部感染,Ⅱ型呼吸衰竭,急性呼吸性酸中毒,心功能不全,胸腔积液”,予以紧急气管插管行机械通气、抗感染等治疗后病情好转,于2021年6月23日予以拔除气管插管,序贯用无创呼吸机通气,当时无创呼吸机模式为S/T,各参数为:吸气压力15 cmH2O,呼气压力5 cmH2O,频率12次/分,吸氧浓度40%。于2021年7月1日行左侧胸腔积液引流术,于7月2日为求进一步中西医结合救治转至我院。

患者既往确诊为慢性阻塞性肺病,另患有高血压病30余年,血压最高达170/80 mmHg,现规律服用硝苯地平控释片30 mg一日一次,倍他乐克12.5 mg,一日二次,控制血压,血压基本达标;患有2型糖尿病15年,曾用药物控制血糖,血糖控制情况不详。

入我院ICU时患者少神,间断咳嗽,无力咳痰,翻身后喘憋明显,乏力,气短,无创呼吸机辅助通气,口干喜饮,纳呆,呕恶,经口少量进食,时有呛咳,留置尿管,大便2～3日一行,排便无力,紧张焦虑,体温:37.2℃,心率:92次/分,呼吸频率:28次/分,血压:160/81 mmHg,脉氧饱和度:92%。神清,精神弱,双肺底叩浊,可闻及痰鸣音。双下肢可凹性水肿。舌红暗,苔少而干,脉细滑。2021年7月2日我院外周全血细胞分析示:白细胞计数10.29×109/L,红细胞计数3.14×1012/L,血红蛋白98 g/L,中性粒细胞百分比76.9%,中性粒细胞绝对值7.92×109/L。动脉血气分析(吸氧浓度60%):PH 7.336,二氧化碳分压 61.3 mmHg,氧分压99.3 mmHg,血氧饱和度97.1%,乳酸0.5 mmol/L,碳酸氢根离子 32.7 mmol/L。2021年6月30日外院胸部CT示:符合慢性支气管炎改变,左肺下叶肺气肿,双肺下叶膨胀不全,双侧中量胸腔积液,双肺陈旧性病变。外院痰培养及药敏试验结果为:泛耐药鲍曼不动杆菌(碳青霉烯耐药,米诺环素及多粘菌素敏感)、多重耐药铜绿假单胞菌(对头孢他啶、碳青霉烯类、加酶抑制剂β内酰胺类敏感)。入院时新型冠状病毒核酸及抗体检测均为阴性。

入院西医诊断:(1)慢性阻塞性肺病急性加重,Ⅱ型呼吸衰竭;(2)肺炎;(3)肺源性心脏病,中度肺动脉高压;(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能不全(心功能Ⅲ级);(5)胸腔积液;(6)重度营养不良,低蛋白血症;(7)2型糖尿病;(8)高血压病3级(极高危组)。中医诊断为:肺胀,痰瘀互结,水凌心肺,肺肾两虚。

2021年7月4日因病情再次加重,急性呼吸性酸中毒,予以再次气管插管行机械通气,同时根据病原学结果,先后针对性选择哌拉西林—他唑巴坦、米诺环素、氟康唑、复方新诺明等药物抗感染治疗。同时予以鼻饲肠内营养剂加强营养支持治疗。于2021年7月4日至7月6日用冻干重组人脑利钠肽静脉泵入抗心衰治疗,输注人血白蛋白纠正低蛋白血症,静脉用呋塞米利尿,用低分子量肝素钙抗凝治疗,口服硝苯地平控释片控制血压,并予以监测血糖,使之控制在8～9 mmol/L。入院后第3天床旁胸片结果见图1。

注:2021年7月5日胸部X光片示:右下肺炎症、胸水。图1 高龄患者入院第3天再次插管后胸部X光片

2021年7月3日在ICU首诊时证见:少神,喘憋,息促,动则喘甚,间断咳嗽,咳痰难,语声低,气短乏力,纳呆,呕恶,低热,下肢肿,便秘,舌红暗,舌底脉络迂曲,苔少而干,脉细滑。一方面予以生脉注射液60 mL,静脉泵入,同时予以中药汤剂辨证施治,处方为:生黄芪20 g,金银花20 g,全当归15 g,生甘草6 g,射干10 g,赤芍12 g,玄参30 g,石韦15 g,青蒿30 g,柴胡15 g,黄芩15 g,穿山龙15 g,浙贝母10 g,败酱草30 g,金荞麦30 g,黄连9 g,吴茱萸5 g,炒薏苡仁30 g,天竺黄15 g,鲜芦根30 g,鲜茅根30 g,生石膏30 g。上方共5付,水煎服,因需控制入量,每付汤药浓煎至150 mL,分二次温服,一日一付。同时取双侧足三里、合谷、三阴交、阴陵泉及气海、关元,采用补法针刺,取中脘、双侧丰隆,采用泻法针刺,一日一次,留针20分钟。

2021年7月8日在ICU二诊时床边查看患者,气管插管机械通气,可间断进行自主呼吸试验,自排大便,2日一行,尿量增多。翻身时喘憋息促,喉间痰鸣,咳声无力,咯痰难,晚间低热,口咽干燥,喜饮,下肢肿,舌红暗,苔少而干,脉细滑。中药在上方基础上加蒲公英30 g、防风10 g、连翘30 g、漏芦10 g、合欢皮30 g、生白术15 g、枳壳15 g、厚朴15 g,减浙贝母、黄连、吴茱萸、生石膏等药物。上方共5付,每付浓煎至150 mL,分二次鼻饲,一日一付。同时取上述足阳明胃经、足太阴脾经、任脉之关键穴位,针刺手法同上,留针20分钟。

2021年7月15日在ICU三诊时患者已脱机拔管,自诉喘憋明显减轻,间断使用无创呼吸机通气,热已退,未再反复发热,咳声有力,咳痰较前容易,食欲好转,经口进食,无明显呛咳,下肢浮肿减,排便通畅,一日一行。诉仍口干喜饮,晨起咳痰量较多,乏力,气短,舌暗红,苔薄白,脉细。中药汤剂在7月8日处方基础上,加人参6 g、南沙参20 g、山茱萸30 g、桂枝24 g、炒白芍12 g、姜半夏9 g、陈皮10 g、茯苓30 g,减蒲公英、金银花、连翘、漏芦、当归、青蒿、枳壳、炒薏苡仁,生白术改为炒白术。本方共7付,每付浓煎至150 mL,分二次温服,一日一付。同时继续取足阳明胃经、足太阴脾经、任脉之上述关键穴位,以补法为主针刺,一日一次,留针20分钟。在此基础上,指导患者进行缩唇呼吸与肺康复操。患者于2021年7月16日转出ICU到急诊综合病房进一步中西医结合康复治疗。治疗后拔管前床旁胸片结果见图2。

注:2021年7月12日拔管前X光片示:双肺纹理增粗、紊乱,左下肺可疑斑片状高密度影,炎性病变不除外。图2 高龄患者治疗后拔管前胸部X光片

2021年7月22日四诊时患者诉夜间已不使用无创呼吸机,能下床慢步行走。近一周规律使用糖皮质激素吸入剂,咳喘显著减轻,痰量减少,体力增加,纳眠好转,二便调,浮肿减,仍口干喜饮,气短,自汗出,舌暗红,苔薄白,脉细。中药处方调整为:生黄芪30 g、人参9 g、太子参30 g、玄参30 g、射干10 g、麦冬20 g、五味子15 g、石韦15 g、穿山龙15 g、山茱萸60 g、赤芍12 g、炒白芍12 g、桂枝24 g、厚朴15 g、南沙参20 g、百合15 g、生白术20 g、姜半夏9 g、陈皮10 g、生甘草6 g、知母10 g、茯苓20 g、天竺黄12 g、鲜芦根30 g、鲜茅根30 g。因患者病情稳定,各项指标已符合出院标准,以该方7付为出院带药,一日一付,水煎服。

2021年8月12日门诊随访,患者诉夜间不使用无创呼吸机,日常活动及睡眠时未感到喘憋等不适,无吸氧状态下脉氧饱和仪显示指脉氧饱和度92%～95%,血红蛋白轻度降低,余无明显异常。继续予以益气养阴、健脾化痰、补肺纳肾的中药汤剂调治,同时嘱患者坚持康复锻炼,提高心肺活动耐受力,加强营养,增强体质,调节情志。

2 分析与讨论

2.1 高龄COPD急性加重困难脱机的临床特点和基本病机

困难脱机定义为初始脱机失败,并需要3次自主呼吸试验或首次自主呼吸试验后7天方能成功脱机,约占脱机患者的20%～25%[2]。在国内,80%～90%的COPD急性加重是由支气管—肺部感染引起,对其中呼吸衰竭严重患者常需要使用机械通气[1]。国外研究报道,再插管率为21.3%[3]。再插管的发生和患者的营养状况、基础疾病的严重程度、意识状态、咳嗽能力及患者的心理等因素相关[4]。再插管标准[5]:(1)pH值≤7.20,且治疗中二氧化碳分压进行性上升;(2)缺氧难以纠正(充分氧疗条件下氧分压<50 mmHg);(3)严重意识障碍:昏迷、昏睡或谵妄;(4)呼吸或心跳停止;(5)呼吸抑制(呼吸频率<8次/分)或严重呼吸困难(呼吸频率>40次/分)。

困难脱机在高龄COPD急性加重患者中尤为常见。在前期的研究中发现,高龄患者困难脱机证候特征主要为以下类型。(1)肺不主气。可见喘促,呼吸频率快,面色白,咳嗽,痰白,脉细弱;(2)肾不纳气。可见呼吸波形幅度小,面色黯,尿少,浮肿,脉沉细;(3)脾失健运。可见腹胀、便秘或便溏、痰多、面色萎黄、消瘦、脉细滑;(4)心气衰败,水凌心肺。呼吸张口抬肩,不得平卧,喉中喘鸣,喘促甚至喘脱,目如脱状,神昏,两肺湿啰音,脉细数或者脉微[6,7]。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水”、“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”、“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”等论述。本案患者为高龄女性,多次行气管插管机械通气,经过漫长自主呼吸试验,属困难脱机。并且本案患者以咳、痰、喘、满、闷、胀、肿为主要证候表现,舌、脉象以舌质暗红,舌苔少,脉细为主,故可参照肺胀论治。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。脾失健运,聚湿生痰;肺不主气,肺失宣肃,不能通调水道,聚津生痰,痰浊阻肺;肺肾两虚,肺不主气,肾失摄纳,故有咳、痰、喘;高龄老人脏腑功能虚弱,脾胃失运,气血生化乏源,又久病耗伤正气,气血两虚,气滞血瘀,痰瘀互结;外感热病极期,邪热炽盛,痰热扰神,痰蒙神窍,故常见发热、神昏。“三焦者,决渎之官,水道出焉”。肺脾肾功能失调,三焦壅塞,气化失司,水湿泛滥,故见尿少、浮肿、胸水。

综上证候表现及病机特征,高龄COPD急性加重困难脱机患者基本病机为:痰瘀互结,水凌心肺,肺肾两虚,脾胃失运,故其基本治法宜健脾化痰,活血利水,和胃通腑,补肺纳肾为主。

2.2 中医经典理论指导下的针药并用可提高高龄COPD急性加重困难脱机患者的治疗成功率

我团队在长期的临床实践和前期的研究中总结[6,8],高龄老年人往往患有多种基础病,久病伤正,正气亏虚,且往往脾胃运化功能虚弱,普遍存在营养不良。当COPD急性发作,行气管插管机械通气治疗时,因患者营养不良,心肺功能差,心肌收缩力弱,呼吸驱动无力,且长时间机械通气导致肋间肌、膈肌等呼吸肌肉“萎废不用”,困难脱机发生率显著增加。如上所述,高龄COPD急性加重困难脱机患者往往表现出肺不主气,肾失摄纳,心气衰败,脾胃失运的证候特点,故此时宜参照中医“痿证”辨证施救。《内经》云:“治痿独取阳明”。本案患者在中医辨证论治过程中采用健脾益胃的中药组方始终照顾中焦脾胃之气和气机升降功能,重建脾胃运化功能,使脾升胃降,进而使气血生化有源,阳明经和太阴经气血充足,使心肌收缩力增强,呼吸肌肉有力,有利于脱机拔管。不仅如此,同时采用阳明经的足三里、合谷及足太阴脾经的三阴交、阴陵泉,采用补法针刺,此四穴能激发经络之气,健脾和胃通腑,并使气血生化有源,使“六腑以通为顺”。中焦气机斡旋,气血输布四肢肌肉,肌肉得到荣养,使之有力。取气海、关元,补元真之气,益气养阴,此两穴采用补法针刺。气血得补,经脉得通,脏腑功能得以逐渐恢复。取中脘与丰隆,和胃降逆化痰,既能祛邪,也能使胃气得复,有助于肠内营养的实施,从而进一步使“气血生化有源”。

《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃,游溢经气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。本案高龄患者,长期患有COPD,入院时诊断为COPD急性加重,肺炎,胸腔积液(悬饮),胃肠功能损伤,营养不良等。肺病及脾,“子病及母”。因“子病治其母”,又“脾胃为后天之本”,故救治过程中根据中医“五行理论”和“脏腑相关理论”,将“培土生金”法贯穿治疗的始终。中药组方中不仅有生黄芪、六君子汤、补中益气汤等健脾升阳益胃的药物,同时针刺足三里、三阴交、阴陵泉等穴位激发经脉之气,重建脾胃运化功能,后天得固,正气充足,“萎废之肌肉”得以恢复其功能,进而有利于脱机拔管。

2.3 高龄COPD急性加重患者的辨证施救中扶正祛邪法则的具体应用

我院ICU团队在长期的临床实践和前期的研究中发现[7],高龄危重症患者“正气亏虚,痰瘀互结”病机贯穿始终[7]。故此类患者在疾病的全程中需要使用扶正祛邪法则予以辨证施救,具体涉及到健脾化痰、活血利水、和胃通降、补肺纳肾等诸法的应用。

本案患者首诊按语:四诊合参,证属痰瘀互结,水凌心肺,肺肾两虚,邪热内蕴,治宜健脾化痰,活血利水,补肺纳肾为主,兼以清热透邪,和胃通降。所开中药方中生黄芪、炒薏苡仁健脾化痰;玄参养阴利咽;柴胡、黄芩、金银花、青蒿、生石膏清热解毒透邪;天竺黄、浙贝母、金荞麦、鲜芦根、鲜茅根清热化痰利咽;当归、赤芍、败酱草活血散瘀,当归尚能润肠通便;石韦、穿山龙利尿抗炎平喘;黄连、吴茱萸和胃降逆;生甘草调和诸药。诸药配伍,共奏扶正祛邪之效,既能健脾化痰,益气养阴,还能清透外邪,活血利水。针刺足三里、合谷、三阴交、阴陵泉、气海、关元等穴位,健脾化痰,益气养阴之功显著,能够扶助正气以祛邪。因患者感邪而病情加重,病机复杂,治疗棘手,此阶段以实证为主,兼有正虚,故针药并施,祛邪同时予以扶正。

次诊按语:四诊合参,辨证为痰瘀互结,邪热内蕴,水凌心肺为主,兼气阴两伤,治宜健脾化痰,清透邪热,利水平喘,益气养阴。故方中加蒲公英增强清热解毒之功;加防风,与柴胡、黄芩、赤芍等相伍,取过敏煎之意,解痉抗炎平喘;加连翘、漏芦加强清热解毒透邪之功;加合欢皮取药王孙思邈《备急千金要方》“黄昏汤”之意,既能化痰,还能解郁安神,缓解患者紧张情绪;加白术、枳壳、厚朴加强健脾利水,和胃通腑。继续以补法为主针刺足阳明胃经、足太阴脾经、任脉等经络中关键穴位,扶助正气,透邪外达。

三诊按语:结合舌、脉、证,辨证为气阴两伤,脾胃运化失司,肺肾虚衰,痰瘀互结,治宜益气养阴,补肺纳肾,健脾化痰,活血利水。中药方在二诊时的处方基础上,加人参6 g、南沙参20 g与诸参配伍,益气养阴扶正之功增强;加山茱萸30 g,益肾纳气;加桂枝24 g与炒白芍12 g活血利水养阴;加姜半夏9 g、陈皮10 g、茯苓30 g与生甘草及人参、白术共取六君之意,健脾化痰;因病证已进入恢复期,邪去大半,故同时减蒲公英、金银花、连翘、漏芦等清热解毒药物。至此,因虚证突显,并夹有痰、瘀、饮等病理产物,故扶正为主,兼以祛邪。

四诊按语:诸证均有改善,四诊合参,辨证为肺肾两虚,气阴俱伤为主,兼痰饮阻肺。治宜补肺纳肾,益气养阴,健脾化痰逐饮。中药方中诸参合用与麦冬、五味子、百合、知母、芍药配伍,益气养阴生津;方中苓桂术甘健脾化痰逐饮;六君子与茅芦根、天竺黄配伍健脾益气,补肺化痰,杜绝“生痰之源”;重用山茱萸加强益肾纳气敛汗之效。诸药合用,扶正之功增强,兼可祛邪。此阶段针刺足三里、三阴交、阴陵泉、气海、关元、合谷等穴位,加以缩唇呼吸和肺康复,能使呼吸肌肉有力,增强心肺功能,培土生金,巩固疗效,避免反复感染而呼吸衰竭再插管。

在本案的辨证施救过程中,针药并施,既扶助正气,加强了健脾益胃,促进脾胃运化功能,经脉气血充足,还加强化痰通腑,活血利水等祛邪之功,相得益彰。

2.4 全面周到的精细化管理不可或缺

本案高龄患者在规范使用现代医学呼吸支持手段及在抗感染、营养支持治疗等基础上以中医经典理论为指导,针药并行,既能用中药直达病所,扶正祛邪,亦能用针刺激发经脉之气,透邪外出,促进脏腑功能恢复。高龄AECOPD困难脱机患者早期进行肺康复,能促使患者尽早恢复心肺功能,既有利于尽早脱机拔管,还能避免反复插管。在全程治疗过程中,医护的精心照料,ICU的人文关怀,详尽的病情交代等,能够最大限度上消除患者的疑虑,增加患者的依从性和家属的配合。辨证施救要“细心”、“耐心”、“用心”。此“三心”在复杂危重疑难病症的救治中必须贯彻到底,是我团队救治危重患者的“法宝”,也是本案成功脱机拔管,达到治疗目的的根本原因。