肩关节周围炎中医病名考

魏光成 陈泓颖 章金曦 赵勇 秦伟凯 侯成志 班林强 卓泽川

肩关节周围炎(scapulohumeral periarthritis)简称“肩周炎”,最早由Duplay于1872年提出[1],是一种临床常见疾病。现行指南对其有明确定义:肩周炎是指肩周软组织(包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等)病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病,又称冻结肩(frozen shoulder)、粘连性关节炎[2]。

由于肩部疼痛和活动受限是人们生产劳作过程中经常出现的症状,历史上对于这样一类疾病,产生过许多名称,今天见于各类文献的,被认为是该病中医病名的名词多达十余个,这些名称是不同时代、不同国家和地区的人民在医疗实践过程中逐渐产生、淘汰或仍在使用的,它们从不同角度反映了这类疾病的特点,但也造成了一定的混乱。长期以来,对于这些作为肩关节周围炎中医名称使用的病名缺乏充分的梳理,相关国家标准(表1)中使用的名称也不一致。

表1 国家标准或学会指南中肩关节周围炎的中医病名

历史上,中医对于以肩痛和关节活动受限为特征的这类疾病的认识经历了几个阶段,从《内经》时代出现“肩痛”“肩不举”的症状描述,到晋唐宋时期归于“痹”的范畴,再到元明清以来的以“风”为名,是一个不断丰富发展的过程。这些源自不同时代的名称本身就被长期混用,近代以来又与来自日语、英语的翻译概念相混淆,造成了今天的复杂局面。

1 《内经》时代

《黄帝内经》对肩关节周围炎一类的疾病从症状表现上已经有了一定的认识,对“肩痛”“肩不举”“肩似拔,臑似折”“绕肩胛引颈而痛”等症状做出了描述,并提出了症状产生的病理机制,其中,以“肩痛”和“肩不举”最具代表性。

1.1 肩痛

“肩痛”最早作为症状描述见于《内经》,《素问·缪刺论》有“邪客于足太阳之络,令人头项肩痛”,《灵枢·经脉》篇也有“肺手太阴之脉……气盛有余,则肩背痛”的论述。

1.2 肩不举

“肩不举”最早作为症状描述见于《灵枢》,《灵枢·经筋》“足太阳之筋……其病……项筋急,肩不举,腋支,缺盆中纽痛,不可左右摇”“手阳明之筋……其病当所过者支痛及转筋,肩不举,颈不可左右视”。

2 晋唐宋时期

晋唐宋时期,部分医家将这类疾病归属于“痹”的范畴。“痹”是古代医家较早认识到的一类疾病。从症状表现看,具有疼痛和感觉减退的表现,《释名》“疼,痹也,气疼疼然烦也”[3],《仓颉》“痹,手足不仁也”[4]。从病因病机看,与风寒湿邪密切相关,《说文》“痹,湿病也”[5],《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”

在这一时期,《针灸甲乙经》首次设专章《手太阴阳明太阳少阳脉动发肩背痛肩前臑皆痛肩似拔》讨论肩部疼痛的问题;《针灸资生经》提出了第一个与今天肩关节周围炎内涵相似的疾病名称。

2.1 肩胛周痹

“肩胛周痹”一名最早见于《针灸甲乙经》“肩胛周痹,曲垣主之”[6],后世医籍在提及曲垣穴时往往沿用这一概念。但是,历代医家对于“肩胛周痹”一直没有较详细的症状描述,也无证据表明其包含肩关节活动受限的含义,难以展现肩关节周围炎的全貌。

2.2 肩痹痛、肩痹

宋代王执中《针灸资生经》[7]专列“肩痹痛(不仁不举)”一节,又有“肩外俞,治肩痹”的记载,这一节的腧穴主治症状包括了“肩痛,痿痹不仁,不可屈伸,肩肉麻木”“肩重痛不举”“肩不举不得带衣”等,与今天的肩关节周围炎临床表现相似。这里的“肩痹痛”是对一系列症状的总结和提炼,是我国历史上第一个与今天的肩关节周围炎内涵相似的疾病名称。

3 元明清以来

元明清以来,多数医家以“风”为这类疾病命名,现代医家对此也有发展,提出“锁肩风”等名称。“风”病的概念在中国出现很早,是因风邪致病的一类疾病的总称,《左传》提出了“风淫末疾”[8]的观点,认为风气的过度与四肢疾病有关。《素问·风论》有“故风者,百病之长也”之说。从症状表现上看,“风”病变化多端,“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也,其病各异,其名不同”。

在这一时期,《疡科心得集》首次从疾病名称、临床表现、病因病机、治疗法则等方面完整论述了这类疾病。

3.1 肩风

元代胡元庆《痈疽神秘灸经》有“肩风”一病,“肩风之发,在于肩上青肿者是也,甚者痛连胸胁,当灸肩贞七壮。”[9]就症状表现来可能看与肩关节周围炎有关,灸肩贞穴也是肩关节周围炎的治疗方法之一[10, 11]。清《陈莲舫医案》专列“肩风”[12]一病,症状表现主要有“酸痛”“体倦”“结核”等,用药多祛风除湿,行气通络之品,与今天的肩关节周围炎相似。

3.2 漏肩风、露肩风

“漏肩风”这一名称起源较晚,但应用最广,直观描述了肩周炎的起病原因,以往文献多认为“漏肩风”病名最早出自云川道人《绛囊撮要》[13]或高秉钧《疡科心得集》[14],但事实上至晚到明代已有“漏肩风”病名。《西游记》载有“漏肩风”[15],医学文献中,明匏庵延道人《李氏家藏奇验秘方》已有记载[16]。“露肩风”见于明王象晋《三补简便验方》[17]。

“漏肩风”与“露肩风”之名较早见于话本小说和验方集,可能意味着其在被医书收录以前已流行于民间,而“漏”与“露”读音相近,可能是集方者在集方过程中因不熟悉方言而造成的误写,也可能是传抄之误。现代医家一般对二者不做区分。

虽然明朝已有“漏肩风”病名,但对其论述最为完善的还是《疡科心得集》“漏肩风,肩骱酸楚,或疼痛漫肿,亦因风寒湿阻络而发。”[18]这是中医古籍首次系统论述这类疾病,从病名,到临床表现、发病机制,再到治疗法则,构成了较为完整的体系。

3.3 垂肩风、肩胛风

“垂肩风”与“肩胛风”病名均见于明《松崖医径》[19],该书《六经分属证治》一节以脉象指导六经证治,六腑附于五脏及命门之下,以“肩胛风”归于心经(手太阳小肠)风证之下,以“垂肩风”归于肺经(手阳明大肠)风证之下。“垂肩风”指肩关节活动受限的一类情况,往往伴随“肩痹疼”和“肩膊劳强”之类的症状,但无证据表明“垂肩风”本身的内涵包含肩痛等症状。手太阳小肠经“出肩解,绕肩胛,交肩上”,故该经受风为病称“肩胛风”,而手阳明大肠经“上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉”,因此肩关节的活动受限,责之于手阳明经,称“垂肩风”。

3.4 其他风类病名

此外肩周炎风类病名尚有锁肩风、偏肩风、过肩风等。现代学者为满足肩关节周围炎分期治疗需要,仿照“漏肩风”创造出“凝肩风”“锁肩风”等名称分别对应肩关节周围炎早、中、晚三期[20],部分学者认为肩部痹证发展到肩凝时中医称“锁肩风”[21]。“偏肩风”出自《疡科指南医案》[22],用于表示单侧肩关节周围炎。“过肩风”描述的是一侧肩关节发病之后,另一侧肩关节发病的现象。

4 外来名称

传统中医病名大致可以分为“痹”与“风”两大类,而肩关节周围炎尚有一些常用名称,来源于外来词,但在有些情况下被作为中医病名使用。

4.1 冻肩、冻结肩

“冻肩”或“冻结肩”来源于英语frozen shoulder 的汉语意译,frozen shoulder于1934年由Codman在其著作《The Shoulder》中正式提出[23],在今天的骨科学教材中仍被广泛采用,部分学者主张以之取代“肩关节周围炎”作为这类疾病的正式名称。

1953年刘载生指出肩关节周围炎“其意义与普通俗语‘肩痛’及所谓‘老人肩’或‘冻结肩’相同[24],1960年叶希贤等指出“肩凝症”又名“冻结肩”[25],1977年《矫形外科理学诊断》指出“肩部明显的肌肉萎缩为冻肩之主要表现”[26]。

4.2 肩凝

“肩凝”一词最早见于明代吕坤《去伪斋文集·摘陈边计民艰疏》[27]:“臣惟百姓之差,驿递为重,而驿递之差,轿扛为重……腹饥担重,力尽途长,肩凝涂靛之伤,项结覆盆之瘿,如此民艰,仁人监泪。”其中的“肩凝涂靛”即描述了扛抬重物造成的肩关节活动受限和肩部淤青的损伤表现。

在医学书籍中,“肩凝”较早见于日本医家著作,华冈青州指出“肩凝腰痛,左手有创,右手有块,处处疼痛者,流注毒也。”[28]这里的“肩凝”是“流注毒”这一疾病的常见症状之一,与今天的肩关节周围炎并非同一类型的疾病。汤本求真认为“肩凝”即“项背筋之痉挛”,即《伤寒论》“项背强几几”的表现,将“项背强几几”理解为“自腰部沿脊柱两侧项后头结节处上走之肌肉群强制性痉挛之意”[29],患者所说的“肩凝”或“腰背挛痛”一类症状,属于此类。这一说法被陆渊雷接受,通过《伤寒论今释》[30]介绍进入我国。

今天“肩凝”在日语中表示肩部不适,颈、肩部僵硬(肩の違和感,頚肩症候群,肩のこわばり,頚部硬直)一类症状,与肩关节周围炎、颈肩综合征的症状有一定程度的交叉。王善文等认为日本皇汉医学称肩关节周围炎为“肩凝”[31]。

4.3 凝肩、僵硬肩

“凝肩”与“僵硬肩”均来源于英文shoulder stiffness或stiff shoulder,早期也是作为症状描述被使用,Codman曾经系统论述过stiff and painful shoulder[32],在frozen shoulder被提出后的较长一段历史时期,无论中外文献,“凝肩(stiff shoulder)”都曾被视为“冻结肩(frozen shoulder)”或“肩周炎(scapulohumeral periarthritis)”的同义词[33, 34, 35]。2014年ISAKOS上肢委员会对stiff shoulder、frozen shoulder、secondary stiff shoulder等概念进行了新的统一与规范[36]。

中文译本将”stiff shoulder”译为“凝肩”,而将“secondary stiff shoulder”译为“特发性肩关节僵硬”[37]:凝肩指的是由于各种原发性或继发性原因导致的患者肩关节活动范围受限。冻结肩或原发性/特发性肩关节僵硬则仅用于描述患者无明显诱因出现的肩关节活动范围受限。

4.4 五十肩

“五十肩”出自日本民间俗语,因该病发病年龄在50岁左右而得名,类似的还有“四十腕”、“五十腕”、“四十肩”、“三十肘”等说法。昭和21年(1946年)三木威勇治在学术会议上报告了五十肩的情况,将以肩关节为中心的疼痛,同时又有肩关节运动障碍的病例收集起来进行了分析[38],随后的1947年发表了著作《五十肩》,并提出了冈上肌反射性痉挛的发病机制。我国早期使用“五十肩”这一名词多见于日语翻译文献,洪嘉禾指出“五十肩,中医谓之‘漏肩风’或‘过肩风’”[39]。

5 较少使用的几个名称

除上述名称外,肩关节周围炎尚有“驭缰症”、“老年肩”、“锈肩”等称呼,这些名称现在已较少使用,其中“老年肩”影响相对较大。

“老人肩”或“老年肩”是根据病因命名,提示该类疾病与年龄相关。1953年刘载生指出肩关节周围炎“意义与普通俗语‘肩痛’及所谓‘老人肩’或‘冻结肩’相同”[31],1971年黑龙江中医学院革命委员会教育革命组编《中医临床学讲义》指出该病俗称老年肩[40],《陈氏整骨学》将“老年肩”作为正式病名使用,而将“肩关节周围炎”作为别称注于其后[41]。“老人肩”或“老年肩”的早期文献均来自哈尔滨,可能是东北地区对该病的俗称,部分学者曾将其作为正式病名使用,但今天已比较少见。

6 讨论

6.1 疾病特点命名与病理机制命名

从诊断水平上看,肩关节周围炎的众多名称大致可以分为疾病特点命名和病理机制命名两大类,其中疾病特点命名包括:“肩痛”“肩不举”“冻结肩”“凝肩”“五十肩”“老年肩”“驭缰症”;病理机制命名包括:“风”“痹”“肩关节周围炎”等(图1)。

图1 肩关节周围炎类病的“中医名称”分类

肩关节周围炎名称的多样性与其复杂的病理机制有关,Duplay首次提出“肩胛骨周围炎(scapulohumeral periarthritis)”,他认为本病初期的表现即肩峰下滑囊炎,而肩峰下滑囊是肩关节周围的辅助器官,以此为该病命名[42]。Codman通过一系列的研究,将“冈上肌断裂”从肩关节周围炎中剥离出来,并提出“冻结肩”(frozen shoulder)。Neviaser[43]通过解剖发现“盂肱关节囊增厚、挛缩以及关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化”为主要病理改变,提出“粘连性关节囊炎”(adhesive capsulitis),但已被后来的研究否定。现在肩关节周围炎的发病机制仍未完全阐明,主流学术观点有炎症反应机制、纤维化机制、神经源性炎症机制、内分泌机制等四种[44]。可以想见,最终将这类疾病的病理机制研究清楚还需要一个漫长的过程,在这一过程中,可能会有基于新的病理认识的疾病名称诞生。

在诊断水平上,“冻结肩”和“凝肩”与“肩痛”、“五十肩”、“老年肩”等没有本质区别,都属于依据疾病特点命名的层次,在病理机制难以认识清楚的当下,对于这类疾病,采取疾病特点命名的方式或许是一种较好的选择,但在中医理论体系下,我们对该病的病理机制是基本清楚的,对中医名称完全可以采用病理机制命名的方式。

6.2 风、痹之辨

纵观肩关节周围炎的古代中医病名,大多是“肩”“风”“痹”等元素的排列组合,“肩”代表病位,而“风”“痹”则指出其疾病本质。从历史地位看,“风”与“痹”同属中医最早认识的疾病,《素问》均设有专篇讨论。“肩痹痛”是中医古籍中第一个与今天肩关节周围炎内涵相似的疾病名称,而“漏肩风”则是中医古籍中第一个体系完善的肩关节周围炎类病。

由于两类疾病密切相关,古代医家一直十分重视二者的鉴别诊断。《灵枢·寿夭刚柔》指出“病在阳者命曰风,病在阴者命曰痹。阴阳俱病命曰风痹。病有形而不痛者,阳之类也;无形而痛者,阴之类也。”《金匮要略》指出“夫风之为病,当半身不遂。或但臂不遂者,此为痹。”依据经典对于“风”“痹”的鉴别方法,本病具有“无形而痛”和“但臂不遂”的特点,应当归属“痹”的范畴。

6.3 展望

总体来看,肩关节周围炎属于中医学“痹证”的范畴。由于疾病本身的复杂性,古今医家在对肩关节周围炎一类疾病的诊疗过程中提出了许多病名,其中很多都有较强的生命力,但是这些名称的内涵和外延其实并不一致,往往既有联系,又有区别,无论选择哪一种作为这类疾病的标准名称都是对这一名称的重新定义。

在标准化的时代要求下,我们对于中医病名进行了多次系统整理与规范,但是在现实使用过程中,有些标准病名无法指导治疗,在临床上沦为可有可无的装饰,同时一些与中医学几乎毫无关系的名称却被普遍纳入中医学病名的范畴。究其原因,在于中医学标准病名设定目的不明,如果确有必要对中医病名进行统一,应当首先明确诊断的目的在于指导治疗,不能指导治疗的诊断是无意义的诊断。同时由于中医学自身学科特点,大量知识和经验保存于古代文献当中,一个合适的中医病名还应当能够沟通古今。