基于痰核理论论治肺结节

张雨亭 王强

摘要：  近年来，肺结节检出率显著上升，且有一定癌化风险，本病成为医学界亟待解决的问题之一。肺结节的病因病机复杂，当代中医医家对此的论治思路层出不穷，多从瘀血、邪毒、体虚等论治。现基于痰核理论，阐述痰核与肺结节的相关性，探讨肺结节发病的核心病机，提出温化法是治疗肺结节的重要法则之一，同时总结兼夹病机的辨证施治，将中西医结合贯穿肺结节治疗的全病程，以期丰富肺结节的中医论治思路。

关键词：  肺结节；痰核；阳气虚衰；温化法；多法散结

中图分类号 ：R256.1    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0107-04

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指影像学上表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、实性或亚实性的肺部密度增高阴影  ［1］。美國的一项国家肺癌筛查试验证实了肺癌患者死亡率的降低得益于低剂量CT筛查的普及  ［2］，加之当下全球范围内 COVID-19疫情的流行，胸部CT筛查成为临床常规检查，肺结节患者的检出率显著增加，健康人群胸部CT筛查肺结节检出率可高达35.5%  ［3］。西医主要通过动态随访、病理活检、手术切除等方式管理，存在缺乏药物控制、过度诊疗、随访周期长等问题，中医药手段作为补充方案治疗肺结节变得尤为关键。现从中医经典的痰核理论出发，深入探讨痰核的形成与肺结节发病的密切关系，进一步阐述肺结节形成的核心病机是阳气虚衰，痰聚为核，提出当以温化法为根本治疗大法。

1 肺生痰核，发为结节是PN的病症特点

中医古籍中并无“肺结节”名称的相关记载，因其为有形之体，可将其归纳为“肺积”范畴  ［4］。《医林绳墨·积聚》记载：“积者阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也……症之所因，皆因痰之所起，气之所结耳……积者，痰之积也”，阐释了形成“肺积”的重要病机是痰之积。痰之积日久，异常结聚，便形成痰核。“痰核”的明确提出是在明代李梴《医学入门》中，曰“痰核，在颈全不痛，在臂或痛亦不红”。痰核与肺结节具有相关性可以从古代医籍的论述中得到启发。《丹溪心法》指出：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿，不硬不作痛，多是痰注作核不散。”宿痰失其道，结聚在颈部则“颈生痰核”，结聚在手臂则“臂生痰核”，同理推之，“痰核”亦可结聚于肺脏，则“肺生痰核”。正如沈金鳌《杂病源流犀烛》所云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。 痰核是肺结节发生、发展过程中的病理产物，即肺结节是一种“痰核”。肺结节与痰核在形态、病因、发展过程、病势等方面均具有相关性。一从形态上来看，《杂病源流犀烛》指出“痰核者，湿痰流聚成块”。痰核作为有形之体，可结聚在肺脏，形成肺积；肺结节在胸部CT下亦表现为局灶性的结块影，运用中医取象比类的方法分析可知，二者在形态上具有关联性；二从病因上来看，五脏中，位置最高当属肺也，素有华盖之称，被称为娇脏，外感六淫加之七情内伤、食饮失节、起居无常等病因损伤肺气，肺的宣发肃降功能失常，全身的水液不能正常输布，痰饮形成， 聚而成核，积聚在肺，形成肺积；近年来，随着空气污染的不断加重，以PM2.5为典型代表的可吸入颗粒物成为导致呼吸系统疾病的重要原因之一  ［5］，加之焦虑、饮食无常、劳倦过度等因素的影响，肺结节的发病率日益增高，二者在病因上具有一致性；三从发展过程来看，痰的特点包括逐渐蓄积、凝结积聚  ［6］，痰核是脏腑功能异常日久、痰饮积聚的病理产物，二者特性相同，随着病程进展，发于肺脏，形成肺积；肺结节病程较长，大多数进展较慢、倍增时间长，病变部位主要局限在肺脏  ［7］，二者在发展过程上具有相关性；四从病势来看，痰核之为病多病势缠绵难愈，表现错综复杂，这又与肺结节难以自愈、患者症状差异性显著等特点相类似。

2 阳气虚衰，痰聚为核是PN的核心病机

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，明确指出了肺脾肾三脏与人体水液代谢的紧密关系。肺为气之本，肺主气，气属阳，肺气通于天，最易受邪，外邪通过口鼻、咽喉、皮毛等反复侵袭肺脏，不断损耗肺气  ［8］，日久肺阳亏损，肺通调水道功能失常，不能将津液向外向上宣发，亦不能将津液向下向内肃降，导致痰饮内生；脾胃居中焦，为后天之本，升降之枢纽，主运化水饮，《素问·生气通天论篇第三》曰：“如贪食寒凉者，寒气熏满中焦，必伤阳气”，当人体食入寒凉食物，脾胃阳气受损，运化失常，津液输布障碍，向上不归于肺，向下不输于膀胱，则痰饮内生；“肾者，胃之关也。”指出了肾者水藏，主水，司开合，肾阳温煦推动功能正常，便能调节并参与人体全身的津液代谢，当肾阳亏损，对全身津液的蒸化作用减弱，输布和排泄功能失常，则清者不能上输于脾，浊者不能下注膀胱，尿液不能正常排泄，导致痰饮内生。

肺脾肾三脏阳气亏虚，人体津液不能正常输布，痰饮生成，阳虚阴盛是痰饮的根本病机。《素问·阴阳应象大论篇》提出“阳化气，阴成形”，人体阳气亏虚，气化不足、阴邪聚而成形，形成痰饮，痰饮失其道日久便凝结为痰核，正所谓“无痰不成核。”痰核作为有形之物，进一步阻遏、损伤阳气，痰核内生更剧  ［9］。因肺是储痰之器，痰核更易留滞于肺脏，肺积形成。隋代巢元方《诸病源候论》有云：“积聚者，由寒气在内所生也。”《积聚》亦言：“积之始生，得寒乃生。”现代亦有陆颖提出从阳虚论治肺积  ［10］。可见，肺结节的核心病机在于阳气虚衰，痰饮内生，痰聚为核，结聚在肺，病位主要在肺，涉及脾肾。

3 肺结节与痰核治疗论

中医中药在肺结节治疗方面不失优势，徐力教授认为中医治疗肺结节可以达到促进良性结节的吸收、逆转肺结节癌前病变趋势等作用  ［11］。《内经》云：“寒者热之”，阴邪，非温不化，非阳不运，且痰核性质属阴，须以“治病求本”为指导，深入理解仲景之“病痰饮者，当以温药和之”学术思想，选取温化法作为其根本大法。另外，肺结节多有其他病机的兼夹，适时的辅以理气散结、逐瘀散结等治法，以求标本兼治，统筹兼顾。最后，肺结节治疗的端口应前移，将中西医有机结合起来。

3.1 温药和之为总原则 《金匮要略》中首先提出痰饮治则——“病痰饮者，当以温药和之”，即一切病理性质与痰饮有关的疾病，当用温性药物治疗，即温化法，温而化之痰可消，恰如《金匮要略编注二十四卷》：“此言痰饮属阴，当用温药也”所言。一从阴阳理论来讲，阴性具有寒冷的、凝聚的、内守的等特性，痰核作为痰饮的外延亦如此，性质属阴，温药和之便可化、可消，正所谓“离照当空，阴霾自散”；二从四气五味理论来讲，温性药物分为苦温、甘温、辛温等。苦味能燥，能泄；甘味能补、能和；辛味能行、能散，三味与温相合，能够燥湿化痰，温补痰饮所伤阳气，促进津液运行，达到温化痰核的目的  ［12］；三从三焦理论来讲，“温上”可复上焦肺之宣发肃降功能，“温中”可复中焦脾之运化水谷精微功能，“温下”可复下焦肾之主水功能。如此，阳气得复，脏腑得调，津液得布，痰核得消  ［13］；从气血津液理论分析，气能行津，《金匮玉函经二注》曰：“况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。”可见，温药可推动气机的运行，进一步推动水液的运行，气行则津行，津行则痰消。当痰核可温化，痰核消散，肺结节便可弥散为无形之物。《杂病源流犀烛》记载了治疗肺积的有效用方是息贲丸，药物组成包括人参、干姜、陈皮等温性药物。清代王旭高认为“积聚之证，大抵寒多热少，虚多实少，桂枝、肉桂、吴茱萸为治疗积聚之要药。”何新慧等  ［14］收集历代文献，研究发现辨证论治癥瘕、积聚条目1206例注重用温性药物以温补消积。有文献整理治疗肺积的用药规律发现：温性药物占比最高，可达44.98%  ［15］。当代医家个人经验或小样本研究亦有遵循“温药和之”之案例：朱进看着力于研究张纾难教授治疗肺结节的有效处方，发现使用频率最高的药物性味是甘味、温味  ［16］。可见，温化法治疗肺结节从理法方药角度分析皆有合理性。

3.2 多法散结治兼夹证 历代医家在中医临证过程中，发现痰饮相关疾病常与气、血等中医要素相伴而行，临床上不乏“痰气并病”、“痰瘀并病”的案例，结合痰核易阻滞气机，兼有血瘀等已有认识，本文提出在运用温化法的同时，还应四诊合参，详察病机的兼杂，合理化裁，随证加减，以善其后。

3.2.1 理气化痰散结 理气化痰散结法的适应证是因痰气互结所致的痰核留结证。气不行则津液不能输布，病理产物痰饮生成，又进一步阻塞气机运行，导致痰气并病。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”王强教授认为气能行津，津行则痰核消散，临床上治疗肺结节多以苏梗、苏叶配合应用；史锁芳教授提出疏肝理气、化痰散结法治疗肺结节，方选二陈汤加越鞠丸，通过化痰理气散结，能达到治疗肺结节的目的  ［17］；朱佳教授以健脾理气，疏肝理肺为大法治疗肺结节，注重对肝、肺之气的调理，善用桔梗、枳壳二药，一升一降，通过理肺气，行气消痰，复其宣发肃降功能，疗效显著  ［18］。

3.2.2 逐瘀化痰散结 逐瘀化痰散结法的适应证是因痰瘀互结所致的痰核留结证。痰核的形成兼有血瘀：一是肺积日久，久病入络，二是“肺朝百脉”，其细小络脉数量多且密集，容易产生血瘀；三是痰湿日久阻塞血脉，运行失畅，形成血瘀；《金匮要略》有云：“血不利则为水”，根据津血同源理论，血瘀形成日久，阻遏津液输布，可加剧痰饮的形成，故而治疗肺结节应适当辅以逐瘀化痰散结，肺积自散。王强教授临床上治疗肺结节善用三棱与莪术配伍，破血消积，疗效尚可。杨忠光教授提出采用通阳活血攻结法治疗肺结节，善用丹参、桂枝、水蛭之品，发现可以减少肺结节数量  ［19］。姜良铎教授和张晓梅教授采用川芎、当归、丹参等活血化瘀药治疗肺结节患者187例，发现中药治疗的总有效率可达37.43%  ［20］。

3.3 衷中参西是新时代医学需求 祖国医学虽然已传承上千年，治疗效果可观，但是难以实现对肺结节的早期诊断。根据肺结节的不同发展阶段，中医干预重点应有所差异  ［21］。可将治未病理念引入到肺结节的治疗中，将肺结节的治疗分为未病先防，既病防变，瘥后防复三个阶段，有重点的中西并举，全周期调护，斯为善治。

3.3.1 在未病阶段，安和五脏 有学者指出，存在体质偏颇的肺结节患者占比为71.7％，其中阳虚质比例最高  ［22］。在症状不典型、影像学未诊断的情况下，可以从体质着手纠正偏颇体质，减少肺结节的发病率；同时，利用胸部CT、Brock模型、Herder模型等现代化检查方法，积极筛查高危人群。

3.3.2 在既病阶段，温散结节 有学者指出，可以根据胸部CT结节灶的密度、大小及形态分析肺结节的病机、病理状态，依据密度高低分析气津血停滞凝结程度  ［23］，在此基础上，合理选方用药，以温散结节为主，辅以理气化瘀散结。在临床上也可将白花蛇舌草、半枝莲等解毒抗癌药加入到本病的治療中，以先安未受邪之地  ［24］。与此同时，根据肺结节患者的胸部CT报告，以分级系统（LU-RADS）为准，对肺结节进行不同的评估与处理  ［25］；必要时采用双能量CT检查，对诊断肺结节良恶性的灵敏度、特异度及准确率更高  ［26］；再配合肿瘤标志物等医学检查，动态评估疾病发展进程。

3.3.3 在瘥后防复阶段，截断病势 建立的跟踪随访机制要中西医标准一致化，为肺结节患者建立病历档案  ［27］，建立健全临床管理与评价体系；有研究指出，肺结节患者容易出现抑郁障碍症状，在病愈恢复期可予中药以疏肝解郁，医者应耐心宣教，让患者了解疾病的预后转归，注重患者的情绪梳理，处理患者的焦虑心理问题；积极配合食疗方案。

4 小结

目前，肺结节发病率高，治疗难度大，如何运用中医中药辨证论治肺结节的探讨具有至关重要的现实意义。笔者从理论层面探讨了痰核与肺结节的相关性，温化法的合理性，痰气互结证与痰瘀互结证的辨证施治，在疾病发展的全病程如何将中医和西医有效的结合起来。今后可以把肺结节适用经方作为研究方向，进行相关实验，科学评估远期疗效，进一步验证这一理论与思路，希冀早日攻克肺结节诊疗难点。

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（收稿日期：2022-09-26）