基于“气化枢机”思想论治肛肠术后便秘

杨婉卿 钟鹏 袁越文 吴澎泞 万钰颖 陈敏

摘要：  基于“气化枢机”思想对肛肠术后便秘的论治进行探讨。“气化枢机”是王孟英的主要思想之一，因“愆滞”而致病，治以疏通气机，消除愆滞。便秘是肛肠术后常见的并发症，肛肠术后便秘究其本因为肠道传导失职、肠道气机滞涩，肺气不行、开阖失常、脾胃失运、心不藏神、肝失疏泄、肠道受损等均为其病机，以虚为本，秘结为标，虚实结合，治以开肺理脾调肝，清心强肾通便。用“气化枢机”理论指导肛肠术后便秘的治疗，对促进患者术后肠蠕动、改善便秘症状有积极作用。

关键词：  气化枢机；术后便秘；王孟英

中图分类号 ：R256.35    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0014-04

便秘是指因为大肠传化失常，导致出现排便时间周期延长，或粪质不硬，但排便不畅，或粪质干结，排便困难的病证  ［1］。我国古代自《阴阳十一脉灸经》起即有对便秘的记载，之后数千年的古籍文献中对便秘的论治百家争鸣、不胜枚举，但没有关于手术后便秘的记载。因为肛门神经分布密集且敏感度高，肛门局部解剖结构复杂，肛门生理功能特殊，术后常出现一些并发症，其中以术后便秘尤为常见，它常让患者感到非常痛苦，严重时甚至可能引发其他并发症，对患者术后的生活质量及切口修复产生不良影响。现代医家将术后便秘归类为中医学中便秘一类  ［2］。气是脏腑经络活动的体现，也是构成和维持生命活动的基础，气机失常，百病乃生。清代医家王孟英认为气机愆滞是人体发病的本源，提出“气化枢机”理论指导临床遣方用药，并取得了显著疗效。笔者在学习、揣摩王氏著作，并展读了相关理论总结与学术探讨的文章后，认为深研其学，临证化裁，对治疗现代肛肠手术后便秘有重要的学术意义及临床价值，总结探讨。

1 “气化枢机”理论概述

“气化枢机”理论是清代著名医家王孟英提出来的具有创新性的独特理论，是王氏的主要学术思想及理论建树之一。

1.1 “气化枢机”理论的起源 战国时代，《素问· 举痛论》曰：“百病皆生于气也。”《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其调达，而致和平。”其意在疾病的发生，源于人身整体气机失去正常的运动状态，治疗上需注重疏瀹气机、调畅气血，使其不致壅滞，而使人体达到“阴平阳秘”的状态。东汉张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云：“五脏元真通畅，人即安和”。也就是说，若人体真元之气充实，气血流畅，才能对抗外邪，使人体和谐安康。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提到：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。  ［3］”朱氏此处所说的怫郁是包括其在内的五气所乘而致的郁，而不仅是情志抑郁，可见朱氏认为“怫郁”所导致气血郁滞对引发疾病具有重要作用。

王孟英的祖父王学权也是一位有名的医家，他在《重庆堂随笔》中提到：“治疫之法……宣气尤为首务。”认为人体气机与疾病的发生之间存在因果关系。他的思想对后来王孟英“气化枢机”理论的形成颇有影响。

王孟英时期温病肆虐，他抗疫行医期间，发现很多医家喜欢不辨证的使用滋腻、温热之品，导致病情加重而成重证，这种“不知疗病，但欲补虚，举国若狂”的社会现象也给王孟英带来了深刻的影响。他在《王氏医案》中写道：“余每见神未全昏，便不甚秘，惟胸前痞结，不可救药而死者，皆升提之误进或滋腻之早投也”。

王孟英深悟先贤旨意，又受家学和当时温病大流行、滥用温补的社会现象影响，结合自己临床经验，创新性地提出“气化枢机”理论，实为融汇诸家之言而成，底蕴深厚  ［4-5］。

1.2 “气化枢机”理论的发病观 “人身气贵流行，百病皆由愆滞”，“愆滞”指体内气机失达所致的气血停滞，王孟英认为此即发病的关键所在。《王氏医案》云：“肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机。一气偶愆，即能成病。”  ［6］；“愆则留着而为病，不愆则气默运而潜消。”根据王氏对愆滞致病的论述，可以认识到气血流通不愆对维持脏腑，特别是肝、肺、胃、脾的正常功能及保持人身体康健的重要性  ［4］。若上焦气机不畅，肺失宣降，可出现咳嗽、恶寒等症；若下焦气血不达，可出现便秘、尿少等情况。这正好可以解释肛肠术后患者出现大便难解的症状。围术期部分患者因多种因素影响，术后出现大便难解，究其本因即为肠道传导失职、肠道气机滞涩。

1.3 “气化枢机”理论治病的方法论 在“气化枢机”理论的主导下，王孟英认为疾病的治疗要疏通气机，据其提出“调其愆而使之不愆”的治疗大法，即调理气化枢机、消除愆滞。遣方用药上，王氏也形成了自己的特色，可大致概括为以下3点。

其一，用药轻灵。王孟英临证善于用轻清宣透之品调畅气机，《温热经纬·薛生白湿热病篇》云：“不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病……惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通。  ［7］”在《王氏医案》中，用药轻灵而疗效显著者不胜枚举，恰中病机，便能起到“四两拔千斤”的效果。现代有些医生开方用药多、剂量重，认为这样效果会更好，但“设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，先遭 戕伐”  ［7］。

其二，合理攻邪扶正，顧护气血之清虚灵动。王孟英认为，要想使气机畅达，恢复到正常运行状态，要根据病情合理攻邪与扶正，清除导致气机愆滞的各种致病因素，也不可一味蛮补，如此能顾护气血之清虚灵动，疾病可瘳。在各种病因中，痰热尤为常见，所以王氏精于清热化痰以疏瀹气机、疏通经络，而戒温补，且“一味蛮补，愈阂气机”，所以王孟英反对不恰当的使用温补之法  ［4］。

其三，重视调理肺脾。《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”，凡运枢机，离不开治肺，而肺喜清肃，若“肺既不主清肃，一身之气皆滞也。”脾胃为气血生化之源、气机升降之枢纽，若脾胃不利，升降失司，则诸病皆生。王氏在《王氏医案》中也提到：“此关不清，虽予滋填培补之药，亦焉能飞渡以行其 药耶”  ［6］。

2 从“气化枢机”思想阐述肛肠术后便秘的病机特点

术后便秘指患者既往大便正常，但因多种原因，术后出现便秘，也有部分患者术前有长期便秘病史，术后便秘情况出现不同程度加重  ［9］。本文主要对患者既往大便正常，术后出现便秘的情况进行阐述分析。主要临床表现为：粪质干结、大便难解、大便持续时间拉长，甚至发生粪便嵌顿。为防止出现伤口感染和出血，需要积极治疗。肛肠术后便秘的发生机制复杂多样，患者术前胃肠道准备、手术创伤、麻醉、术后镇痛药物、炎症、情志、肠道菌群紊乱、原有疾病均可影响术后胃肠功能恢复。研究发现  ［10］，胃肠移行性动力复合波（MMC）对肠道功能正常推进有重要作用，而多种常用全麻药可抑制MMC活动进而直接抑制胃肠道运动，从而增加便秘发生的可能性。 刘建湘等  ［11］认为全身麻醉对胃肠功能影响大，全麻后患者术后恢复慢，胃肠动力弱，其胃肠功能无法在短时间内恢复正常  ［12］。阿片类药物被广泛应用于术后镇痛，Kalff JC等  ［13］通过人和动物的体内试验发现，外源性阿片类药物会影响胃肠的正常蠕动。手术操作通过对局部的神经、血液供应的影响及术后瘢痕形成，抑制术后肠道功能的恢复。术后便秘较一般便秘稍有区别，但本质上仍属于便秘范畴，肠道传导失职、肠道气机滞涩为其共因，治当调理气化枢机、疏瀹气机。

2.1 肺气不行，开阖失常，腑窍不通 叶天士曾谓：“便闭不通，先开上焦”，尊崇丹溪之法，认为要便自通需先开肺气，以宣降肺气治之；王孟英也认为治便秘，调整流行肺之气机最为重要  ［14］。肺主宣发肃降，肺与大肠相表里，若肺气壅滞，上窍闭塞，下窍不通，则大肠腑气不通而腹胀、便秘。患者因术中气管插管或安置喉罩损伤呼吸道黏膜  ［15］，术后镇痛对呼吸系统有抑制作用，肛门切口疼痛等原因，加上短时间内需卧床制动及术后不能自主排尿而留置尿管影响活动，使肺的活动量降低，肺失宣降，气机不畅，则腹胀满，大肠传导停滞，而致便秘  ［16］。或患者本就年老体弱，肺气虚，推运无力，肺阴耗伤，津液不足以濡养肠道，加之上述围术期多种原因，促成便秘。

《灵枢·杂病》“腹满，大便不利……取足少阴”；《兰室秘藏·大便结燥门》曰：“肾主大便，大便难者，取足少阴”。肾能调节水液代谢，司二便，其他脏腑输布津液依赖于肾气、肾阴、肾阳  ［14］。肾气虚衰，无法推动运行而致便秘。若手术患者为老年体弱，本就肾气虚弱，又对麻醉的药物、操作及手术创伤的反应性、敏感性都过于常人，手术破气伤气，伤及肾元气，使肾气更虚，加重便秘发生的可能性  ［17］。

肺主气，司呼吸，肾主纳气，若肺肾调畅气机作用异常，摄纳无权，开阖失常，津液输布失常，致大肠传导失司或肠失濡养而便秘。

2.2 脾胃失运，生化乏源，推动无力 如陈氏  ［18］认为，便秘是脾胃虚弱，升降失運，大肠传导无力所致。梁氏  ［19］提出，脾主运化是接受、转化、泌别清浊和传化糟粕的基础，只有脾的化生正常，水谷才能化精输通全身，机体的消化、吸收和代谢才能正常。脾胃是气血生化之源，是气机运行之枢纽，大肠的传导功能依赖于脾胃的升清降浊。手术患者术前、术后均要禁食，术后短期内还需流质饮食，饮食结构改变，造成脾胃生化乏源；术后损伤气血，其中以女性、老年人尤为多见，气随血耗，女性以血为本，而老年患者由于肠道蠕动缓慢等因素，可能本就有大便难解的可能性，术后伤气失血后更易发生便秘；术后需平卧制动一段时间，久卧亦伤气，致气虚无力推动肠道蠕动；手术后需要禁食补液，术后人体正气不足，大量寒凉之品注入静脉，会损伤脾气，使脾不能运化升清，亦不能为胃行其津液，致水湿运化不利，津液不能下注濡养大肠，亦致大便不通  ［16］。

2.3 心不藏神，肝失疏泄，腑气不畅 现代研究表明  ［20］，情志因素可能通过“脑肠轴”影响消化道功能。患者围术期产生的思虑过多、害怕、紧张等不良情绪，可能正是通过此途径引起术后便秘的发生。秦景明在《症因脉治·大便秘结论》中认为“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”，提出了情志因素的变化对便秘的影响。《内经》曰：“心主神明”，心为君主之官，主藏神。《灵枢·杂病》日：“心痛引小腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴”；叶天士也提出“初病肝气之逆，久则诸气皆逆”。肝为将军之官，主疏泄、贮藏血液、调畅情志。心、肝与情志关系最为密切，情志致病必生于心而责之于肝，以气机失调为先导  ［21］。患者围术期因各种原因出现思虑过多、害怕、紧张等不良情绪，若再晚于正常时间恢复排便，会加重这类不良情绪，对应呈现出不同的应激反应，使神明受扰而致心气大乱，心不能藏神，神志异常，则肝疏泄失职，气机升降调控大肠传导，而人体气机升降出入有赖于肝主疏泄，焦虑、抑郁等情志因素通过影响肝的疏泄功能而引起便秘。严石林  ［22］就系统论述了忧思抑郁导致肝失疏泄从而引起大便秘结的8种病机变化。若肝气失调，会影响术区的气血运行，加重局部的气机失调，且津液失布，肠失濡润，便秘乃生。另外肝胆互为表里，肝失疏泄，影响胆汁分泌和排泄，脾胃不能升清降浊，继而出现全身气机不畅，传导不利、腑气不降、大便秘结的表现。

2.4 肺肝脾失调，肠腑积滞内停 《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”。叶天士在《临证指南医案》中指出：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜”。肝气在左主升主动，肺气在右主杀主降。肝与肺一生一杀，一升一降，两经交接于肺中，如“龙虎回环”之势  ［23］，对调畅全身气机运动起到了重要作用。肝气左升则脾气同升，肺气右降则胃气同降，情志欠畅，气结于肝脾，若肝肺两脏气机失调，肝木克伐脾土，肝脾不调，脾胃失其和降，气机升降失常，大肠气机壅滞则大便秘结。

2.5 肠道受损，气机不畅，气不化津 为清洁肠道，保证手术视野的彻底暴露，降低术后感染的发生率，术前会对患者进行肥皂水灌肠彻底清洗肠道；术后为减少排便对手术切口的不良影响，会对患者采取口服泻药、开塞露纳肛、灌肠等方法，软化大便，促进大便排出，减少患者因排便困难而努责，或因大便干结剐蹭手术切口而致的疼痛、水肿、切口恢复不佳、甚至大出血等情况。手术刺激，灌肠管、开塞露管口损伤肠壁，大量灌肠液反复冲洗，加之口服泻药致腹泻，这些因素可能使肠道受损，肠道气机不畅，排便乏力，气不化津，肠道失于濡润而大便难解。

3 小结

综上，肛肠术后便秘究其病机为以虚为本，秘结为标，虚实结合。现代医学多采用口服泻药、开塞露灌肠等方法辅助排便，虽疗效可，但只治其标，不是长久之计，患者容易产生依赖性，久用伤身。中医药疗效好、副作用小，可以弥补现代医学的不足，调理体质，改善机体环境。以“气化枢机”理论为切入点，能够更深入的认识术后便秘的起病、发展、传变，让治疗一矢中的、化繁为简，治疗上重在运枢机、通经络、调气化，再根据患者病情辨证论治，随证化裁。除药物治疗外，患者还应当注意自身调护，顺应四时，注意规律饮食和作息，保持运动，使气机不滞，便秘自愈。此治法既遵经典，又有所发挥，古为今用，临床上运用取得良好的治疗效果，值得吾辈探讨学习。

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（收稿日期：2022-12-26）