超声引导下经支气管针吸活检术获取组织标本培养在肺部感染性疾病诊疗中的应用观察

沙敏，刘超，汪泱，毛静宇，苏美琴，陈成

苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，江苏苏州 215000

肺部感染性疾病是临床常见疾病，病原体的诊断是肺部感染性疾病精确治疗的基础，但由于肺部感染病原体构成复杂，涵盖了细菌、非典型病原体、病毒、肺结核、真菌等，且随着病原体的变迁、多重耐药株的出现及机会性感染的增加，加大了肺部感染治疗的难度［1］。临床上肺部感染病原体的检测方法有痰培养、血培养、胸水培养、经气管镜取样标本及经皮肺穿刺获取标本等［2］，其中经气管镜取样标本包括经气管镜直接吸引物、肺泡灌洗液和保护性毛刷标本定量培养，但可靠的病原体诊断仍然是肺部感染性疾病治疗的难点。自从支气管内超声支气管镜被引入临床以来，超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）已成为肺门和纵隔淋巴结肿大取样的首选方法［3］。近年来，EBUS-TBNA的适应证得到了扩展，其在结节病、肺结核性淋巴结炎和真菌感染方面也显示出较高的诊断率和较低的并发症发生率［1-4］。然而，关于EBUS-TBNA获取组织标本培养应用于肺部感染性疾病诊疗的报道较少。2017年1月—2022年11月，我们观察了EBUS-TBNA获取组织标本培养对肺部感染性疾病诊断和治疗的指导价值，并探讨其应用安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①疑似肺部感染，包括细菌性肺炎、病原体不明性肺炎［5］、病毒性肺炎［6］、肺曲霉病［7］、肺毛霉病［8］、肺结核［9］等；②治疗失败：依据患者年龄、基础疾病、临床表现及实验室影像检查等，根据经验或微生物检测结果针对性使用药物，72 h内症状无改善或出现恶化；③接受EBUS-TBNA行肺部病灶穿刺及组织培养。排除标准：①仅行EBUS-TBNA肺门或纵隔淋巴结穿刺而未进行肺脏组织培养；②临床资料不全。选择同期我院收治并符合上述标准的患者29例，其中经病理诊断为肺恶性肿瘤［10］7例，经综合诊断为肺部感染性疾病22例。22例肺部感染性疾病患者中，男12例、女10例，年龄（50.8 ± 17.5）岁，合并糖尿病5例、高血压8例、冠心病1例、支气管哮喘1例、乙型肝炎2例、胃癌1例、SAPHO综合征（使用阿达木单抗）1例、重症肌无力1例、干燥综合征（使用激素和免疫抑制剂治疗）1例，行支气管肺泡灌洗液培养14例。

1.2 EBUS-TBNA检查方法 22例患者完善术前检查，明确无手术禁忌证。取仰卧位，予利多卡因表面麻醉后，使用OLYMPUSBF-UC260FW型号（电子扫描超声主机型号EU-ME2 +带有凸面超声探头电子支气管镜BF-UC260FW）的超声支气管镜经鼻/口进入；超声探及病变组织，血流分析显示异常低回声信号（超声图像处理设备型号为OlympusEU-ME2），在超声引导下实时穿刺，穿刺针为21号一次性吸引活检针（OlympusNA-201-SX-4021），将获取组织标本送检培养并进行病理分析。

1.3 EBUS-TBNA诊断效果及安全性观察方法 ①记录患者EBUS-TBNA获取组织标本及支气管肺泡灌洗液的微生物培养结果。②判断EBUS-TBNA获取组织标本及支气管肺泡灌洗液培养的微生物是否为肺部感染责任病原体。责任病原体判定标准：根据获取组织标本病原体培养结果，结合临床致病性、影像学、病理学等进行综合评价，且根据病原体目标治疗有效［11］。经临床判定最终疾病诊断情况并修正诊断，比较支气管肺泡灌洗液及EBUS-TBNA诊断肺部感染性疾病的临床符合率，临床符合率=（真阴性+真阳性）例数/总例数×100%。计算EBUS-TBNA获取组织标本培养微生物诊断肺部感染性疾病的敏感度、特异度，敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。③基于EBUS-TBNA获取组织标本的微生物培养结果调整抗菌治疗策略。在培养微生物基础上完善药敏试验，选择相应的敏感抗生素给予治疗，记录患者的转归情况。疗效判断标准：显效指临床症状消失，胸部CT显示肺部阴影较前完全吸收；有效指临床症状部分消失，胸部CT显示肺部阴影较前部分吸收；无效指临床症状无好转，胸部CT显示肺部阴影较前无明显变化或较前增多；有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④安全性：记录患者EBUS-TBNA穿刺中及穿刺后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料以n（%）表示，结果比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EBUS-TBNA获取组织标本及支气管肺泡灌洗液的微生物培养阳性率比较 22例肺部感染性疾病患者中，17例EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养阳性，阳性率为77.3%（17/22）；其中，单一病原体检出14例（链球菌属5例、葡萄球属2例、芽孢杆菌属2例、肠球菌属1例、绿脓杆菌1例、念珠菌1例、毛霉菌1例、烟曲霉菌1例），混合病原体检出3例（葡萄球与链球菌混合检出1例、两种链球菌混合检出2例）。14例行支气管肺泡灌洗液微生物培养的患者中，5例微生物培养阳性（链球菌属2例、白色念珠菌2例、烟曲霉菌1例），阳性率为35.7%（5/14），低于EBUS-TBNA获取组织标本（P＜0.05）。

2.2 EBUS-TBNA获取组织标本及支气管肺泡灌洗液微生物培养结果的临床符合率比较 22例肺部感染性疾病患者中，最终疾病诊断为细菌性感染10例、肺结核4例、肺毛霉病1例、肺曲霉病1例、腺病毒肺炎1例、病原体不明性肺炎5例。5例EBUSTBNA获取组织标本微生物培养阴性的患者中，通过新一代测序技术（NGS）分别修正诊断为肺结核2例（为真阴性）、病原体不明性肺炎3例（为假阴性）。17例EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养阳性的患者中，5例虽检出微生物但经临床判定为非责任病原体（为假阳性），分别修正诊断为肺结核2例、腺病毒肺炎1例、病原体不明性肺炎2例；其余12例检出微生物最终判定为责任病原体（为真阳性），包括链球菌感染7例、葡萄球菌感染2例、绿脓杆菌感染1例、侵袭性真菌感染2例，经临床判定为责任病原体的符合率为70.6%（12/17）。获取组织标本培养出链球菌的患者责任病原体临床符合率为87.5%（7/8）。EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养对责任责任病原体（n=22）判定的敏感度和特异度分别为80.0%、28.6%；受肺结核和病毒性肺炎的混杂影响，EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养结果与疾病最终诊断的临床符合率为63.6%（14/22）。

14例行支气管肺泡灌洗液培养的患者中阳性5例，最终仅1例曲霉菌病患者检获烟曲霉，判定为责任病原体的临床符合率为20.0%（1/5），低于EBUS-TBNA穿刺（P＜0.05）；另4例认定为非责任致病菌，分别修正诊断为病原体不明性肺炎3例、腺病毒肺炎1例。14例行支气管肺泡灌洗液培养的患者中阴性9例，7例通过获取组织标本培养结果修正诊断为链球菌肺炎5例，葡萄球菌肺炎、肺毛霉病各1例，病原体不明性肺炎2例。

2.3 EBUS-TBNA获取组织标本培养微生物对肺部感染性疾病治疗的指导结果 17例获取组织标本培养获得阳性菌者根据药敏试验结果应用抗生素治疗后，12例发热、咳嗽等临床症状较前减轻，胸部CT肺部阴影较前吸收，治疗有效率为70.6%（12/17）。8例获取组织标本培养检出链球菌者7例判定为责任致病链球菌，针对性调整用药方案后治疗有效率为100%（7/7）。

2.4 EBUS-TBNA穿刺的安全性分析结果 所有患者术中无大咯血，术后无新发血流感染。术后发生气胸1例，予胸腔穿刺抽气后胸闷好转；术后出现轻微痰中带血5例，未予处理后自行停止。

3 讨论

本研究结果显示，EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养结果对肺部感染性疾病的临床责任病原体判定符合率为70.6%，诊断敏感度为80.0%、特异度为28.6%。这与REBECCA等［12］研究得出的感染性疾病诊断特异度70.6%差异很大，原因可能与所选择的患者群体有关，该研究中大多数患者评估为纵隔或肺门淋巴结病，恶性肿瘤、结节病等非感染性疾病纳入率高，穿刺微生物检出率偏低，这就使其真阴性偏高，故特异度高；且该研究开展的是EBUSTBNA胸部淋巴结微生物检测，纵隔淋巴结本身微生物累及较少，致使临床相关感染性疾病的微生物检出率相对较低［11］。而本研究EBUS-TBNA穿刺标本为肺部病灶，微生物获检率更高，但本研究纳入的患者中感染性疾病病原体包含结核杆菌、病毒等，这类患者获取组织标本培养易漏诊。同时，由于在肺结核、病毒感染患者肺脏获取组织标本中培养出定植菌，造成病原体检出假阳性高，这极大降低了该技术诊断临床责任病原体的特异度。本研究培养得出的非责任病原体分别为肠球菌属、链球菌属、芽孢杆菌属、念珠菌，这可能是由于在EBUS-TBNA穿刺过程中，当支气管镜通过口咽时，可能引入呼吸道定植微生物和正常菌群，临床上可考虑结合快速现场评估（Rose）进行快速制片染色等方法，初步评估标本是否为肿瘤、感染、坏死等，指导标本下一步检测方式，如活检、微生物培养等，在一定程度上可以提高采集标本的质量，避免标本污染，初步提高病原学诊断的准确率［12-13］。行EBUS-TBNA获取组织标本培养的29例疑似肺部感染性疾病患者中，22例最终诊断为肺部感染性疾病，17例获得阳性结果。根据临床背景、影像学资料、其他实验室检查结果、组织病理学、临床疗效等综合评估，穿刺培养的临床责任病原体分别有铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、烟曲霉菌、毛霉菌、链球菌，且较肺泡灌洗液的病原体阳性率及临床符合率明显升高。

本研究最终培养出的临床责任病原体多为革兰阳性球菌，链球菌占大多数，其次为葡萄球菌、真菌，少数为革兰阴性杆菌，这与社区获得性肺炎的流行病学特点一致，且链球菌的责任病原体临床符合率为87.5%，针对链球菌予敏感抗生素治疗后，患者的治疗有效率为100%。这提示EBUS-TBNA获取组织标本培养对于链球菌肺炎有较高的诊疗价值，后续需扩大研究数据进一步验证。在临床用药过程中可以根据该技术的检出结果针对病原体情况合理选择抗生素，预防耐药菌或者多重耐药菌的产生，提高抗感染治疗的疗效。

本研究22例肺部感染性疾病患者中，2例真菌染色及培养均为阳性，真菌染色率及组织培养阳性率分别为25.0%、9.1%。而BERGER等［14］采用EBUS-TBNA技术检测的20例干酪肉芽肿患者中，真菌染色率和培养阳性率分别为35%、15%。本研究与BERGER等［14］研究结果相比阳性率更低，其原因主要是BERGER等［14］研究的人群来自于真菌流行病区，组织病理均为干酪肉芽肿，真菌感染可能性大。有研究分析了EBUS-TBNA针头冲洗液和核心组织真菌培养的临床应用，结果显示EBUS-TBNA核心组织真菌培养阳性的患者均被诊断为临床真菌感染［4-5］。本研究2例真菌培养阳性的患者，存在使用激素及免疫抑制剂治疗病史，经过抗真菌感染治疗后病情好转，最终诊断为肺毛霉病、肺曲霉菌病各1例，均为临床真菌感染，这与KO等［4］的研究结果相符，但由于本研究样本量太小，仍需要扩大样本量进行验证。

由于微生物培养具有偏向性，只能检出部分病原体，单一方法的检测机制使各种病原体的检测变得困难，如病毒、肺孢子菌及寄生虫等特殊病原体不能通过培养的方法检测到，且微生物培养技术还可能存在时效性差、培养周期长等问题，NGS可作为相应的补充和验证方式。若在培养过程中考虑出现疑似新发病原体或某特殊病原体，但缺乏传统技术或传统技术手段不能确定种属时，可在进行常规检测的同时开展NGS［14］。本研究中有1例重症腺病毒肺炎患者，仅针对痰、穿刺液、肺泡灌洗液培养结果调整抗生素治疗效果不佳，最终根据肺泡灌洗液NGS检获腺病毒，予抗病毒治疗，临床疗效得到改善。4例获取组织标本肺结核分支杆菌（MTB）培养阴性患者通过肺泡灌洗液、穿刺液标本行NGS检出MTB，最终确诊为肺结核。分析原因，EBUS-TBNA获取组织标本培养抗酸杆菌耗时长、时效差，而NGS检测的是病原体核酸序列，尽管NGS所检测出的MTB核酸序列少，但其敏感度高。NGS只要检测到1条属水平的MTB复合群序列，且能排除其他标本携带污染，就具有临床意义［15］。

综上所述，EBUS-TBNA获取组织标本微生物培养较支气管肺泡灌洗液更易检出病原体且临床符合率更高，有助于提高临床责任病原体尤其是链球菌的检出率，对于肺部感染性疾病的诊断及临床治疗策略的调整均具有指导意义，且安全性良好、必要时可在该技术的基础上结合NGS、Rose，以进一步提高临床肺部感染责任病原体的检出准确率。但是本研究是单中心回顾性研究，存在选择偏差的可能性；且研究样本量小，诊断特异度不高，该结论需要在具有更大样本量和统一研究方案的前瞻性多中心研究中得到进一步验证。