髌股关节疼痛的诊断与鉴别诊断

常缙怡

(天津体育学院 天津 301617)

在国家大力推行全民健身的背景下，加上人们对健康的需求越来越强烈，越来越多的人参与到体育运动当中。《2020年全民健身活动状况调查公报》显示，每周参加一次及以上体育锻炼者的占67.5%，较2014 年提高18.5 个百分点。运动有增强人们的身体素质、防止疾病的产生以及增肌减脂等作用，“运动是良医”这一观念也被多位学者所提倡。但同时运动中可能发生的损伤也成为困扰人们的一大问题，膝关节是人体运动过程中最常出现损伤的部位之一。一项在大学层面的横断性研究发现［1］，在教师和学生群体当中，膝关节问题占31.8%，其中膝关节疼痛是主要的症状，占膝关节问题的65%，疼痛与身体活动水平相关。髌股关节疼痛是膝关节主要疼痛形式之一［2-3］。2016年，在曼彻斯特举办的第四届国际髌股疼痛研究会上发表的专家共识，把髌股关节疼痛定义为髌周或者髌后的疼痛，在屈曲膝关节时至少一种活动会加重髌股关节疼痛，例如下蹲、上下楼梯、跑步、跳跃等，髌股关节疼痛又被称为髌股疼痛综合征、跑步膝、髌骨软化症等［4］。

据报道，有60%的膝关节疼痛患者会由于疼痛症状而限制或停止参加运动［5］。运动参与的减少造成体重增加，体重的增加又会使关节的压力增加，从而诱发疼痛，形成恶性循环。PFP 也可能有助于髌股骨性关节炎的发展［6］，一项前瞻性研究发现［7］，膝关节疼痛超过1 年预示着软骨体积减少加速，发生和进行性骨关节炎的风险增加，而且即使是膝关节疼痛的微小变化，也可能在多年后产生显著的变化，这不仅会对健康产生长期影响，而且还增加了医疗成本。在心理方面，患有PFP 的人可能会出现运动恐惧症、疼痛灾难化、焦虑、抑郁等心理障碍特征。一项横断面研究表明，膝关节出现疼痛的患者焦虑和抑郁的水平都很高［8-9］。髌股关节疼痛对躯体、心理以及社会交往方面都造成了严重的影响，所以应尽早干预，防止不良后果的出现。

目前对髌股关节疼痛的治疗并不理想，仍存在着疼痛复发的情况［10］，这可能是因为对膝前痛的类型没有精准识别。因此，该文通过对髌骨关节疼痛的病史、临床试验、影像学以及鉴别诊断进行归纳、总结，为该病早期诊断、早期干预提供理论依据。

1 髌股关节疼痛的流行病学

髌股关节疼痛根据调查人群、调查工具的不同，在研究中存在一定的差异。髌股关节疼痛容易出现于运动员、军人等身体活动水平高的人群当中，但是普通人中患病率也很高。一项Meta分析显示，在军人群体中，每年髌股关节疼痛的发生率为（9.7～571.4）/1 000人，在业余跑步爱好者中的发生率为1080.5/1 000人，髌股关节疼痛的年患病率在普通人中为22.8%，在青少年中为28.9%［11］。Yusuf等人［12］使用eSNAPPS工具对英国3场大型跑步活动中的跑步者和观众进行调查后发现，髌股关节疼痛的年患病率为17.4%，并且跑步者和观众的患病率相似，这说明髌股关节疼痛不仅在运动员中很常见，在普通人当中患病率也很高。Xu等人［13］总共纳入1 153例问卷，评估了中国青壮年普通人群中髌股关节疼痛的患病率，在总体样本中，膝关节疼痛的患病率为35.6%，其中髌股关节疼痛的患病率为20.7%。通过以上3项研究可以得出，髌股关节疼痛的患病率高，且存在于各类人群当中，所以对髌股关节疼痛进行相关研究是十分必要的。

2 髌股关节疼痛诊断

目前，对于PFP诊断的参考标准尚无共识，也没有一致的临床或功能测试来诊断该疾病［14］。因此，PFP被认为是一种多因素的临床诊断，通常在仔细评估疼痛主诉、确定症状来源、评估性能缺陷和研究适当的影像学检查后进行。

2.1 病史

病史应强调症状发作、部位和加重因素，以及对PFP 发生的潜在危险因素的调查。PFP 的疼痛通常被描述为自发性和隐匿性，没有任何明确的诱发事件。患者倾向于描述定位于膝前的弥散性模糊疼痛［15］。疼痛通常会因增加髌股关节应力的活动而加剧，包括长时间膝关节屈曲以及上下楼梯、跑步、跳跃或蹲下。

运动习惯的改变也会诱发疼痛，当运动的持续时间、频率或者强度突然增加的时候，往往会造成髌股关节的疼痛。

2.2 特殊试验

2.2.1 单足半蹲试验

单腿下蹲试验是指令患者单足支撑，并逐渐从高位到低位，出现膝关节的酸软或者疼痛现象为阳性，临床上诊断价值较大［16-17］。Cook 等人［18］研究表明，单足半蹲试验的阴性似然比≤0.2，这意味着阳性结果对纳入髌骨关节疼痛有用。

2.2.2 髌骨压痛试验

患者仰卧位或坐于治疗床上，患膝伸直，股四头肌放松。医生立于患侧床边，一手垫于腘窝部，另一手掌按压髌骨，可上下、左右地推压，并在按压时令患者主动进行股四头肌收缩，使髌骨在外力下移动，有疼痛者为阳性［17］。

2.2.3 髌骨周围指压痛

医患位置同上，患腿股四头肌放松。医生位于患肢侧面，一手固定髌骨并按压其周围，使髌骨边缘略翘起；另一手用手指或中指触压髌骨边缘或边缘内侧面，有疼痛者为阳性［17］。

2.2.4 抗阻伸膝痛

患者仰卧或坐于诊床上，膝屈曲。医生位于患肢侧面，一手前臂穿越腘窝；另一手按于踝上方。令患者主动伸膝，医生给以阻力，出现痛者为阳性［17］。

2.3 影像

因为髌股关节疼痛是一种临床诊断，所以影像在PFP 中的诊断应用有限。但是，影像在排除诊断方面具有重要的作用，例如骨关节炎、髌骨骨折、髌软骨炎等。另外，膝关节X 线平片中通常是判断膝关节疼痛的一种方式，从X 线平片中可以推断出PFP 的特定风险因素。膝关节屈曲30°～45°拍摄的轴向X 线片用于解释髌骨在滑车沟内的位置，并因此确定侧向位移或倾斜的存在，从轴位可以获得的测量值包括沟角、适合角、外侧位移和外侧髌股角等，从侧位片可以判断髌骨的上下关系［15，19］。

3 鉴别诊断

3.1 膝部滑囊炎

膝部滑囊炎是因为过度劳累等引起的损伤，在软骨和骨损伤的同时，伴有肌腱与滑囊的粘连和挛缩，由此而致关节功能受限，出现疼痛、急性或者功能障碍［20］。滑囊炎通常是由于急性创伤、感染、炎性关节炎、慢性的微创伤造成的，其中慢性微创伤是最常见的原因。它经常出现于长期屈曲的人群中，例如矿工、木匠等。膝关节前方有4 个滑囊：髌前囊、髌下浅囊、髌下深囊、膝前囊，它们的作用是为了减少摩擦。髌前囊是最常见的受累部位［21］。滑囊炎按照国家中医药管理局《中医病证临床诊断疗效标准》［22］进行诊断：（1）具有膝部损伤或者劳损史；（2）多见于膝部负重作业的职业，如矿工、修理工等；（3）膝部局限性肿胀、疼痛，下蹲步行疼痛加重；（4）有与滑囊解剖位置相一致的压痛、波动性肿胀，可触及如囊状或豆粒状物；（5）血白细胞总数和中性粒细胞升高，提示感染性滑囊炎。

3.2 股四头肌与髌腱病变

股四头肌与髌腱病变，也称跳跃者膝。病变常发生于膝前重复受力的患者，如篮球、排球等活动中。发病机制为肌腱受到重复的负荷超过了组织自愈的能力，导致症状或者功能障碍。患者主诉膝关节前部的疼痛，并可能将疼痛定位于髌骨下方或者上方。体格检查为髌骨下方或上方触诊时疼痛。如果症状不明显，超声或者磁共振都是较好的选择。超声检查髌腱的改变包括新生血管、局部灶低回声区和肌腱的增厚［23］。

3.3 髌骨不稳定

髌股不稳定是指外伤、先天性或后天性疾病使髌骨周围结构平衡受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜，以外侧移位最常见，且易复发，故又称复发性脱位（半脱位）或滑动髌骨。髌骨不稳定的发病机制是由于骨性结构发育不良、静态稳定性结构、动态稳定性结构失衡导致的［24］。长期髌骨不稳定的患者会出现股四头肌的萎缩。特殊试验：髌骨研磨试验阳性、髌骨恐惧试验阳性、髌骨倾斜试验［25］。X线和核磁共振成像（MRI）对髌骨不稳定的诊断具有较高价值［24］。

3.4 脂肪垫撞击综合征

膝关节的脂肪垫是高度神经支配和血管化的脂肪和纤维组织结构，可改善关节贴合性，并为关节面提供缓冲［26］。在膝关节前部有3个脂肪垫：髌上脂肪垫（股四头肌脂肪垫）、髌前脂肪垫（滑车上脂肪垫）、髌下脂肪垫（Hoffa 脂肪垫）。髌下脂肪垫是最大以及最容易损伤的部位。髌下脂肪垫摩擦综合征是脂肪垫的炎症反应以及纤维化造成的前膝关节疼痛［27］。发病机制是由于长期反复的摩擦以及重复的微损伤造成脂肪垫发生炎症反应以及纤维化，临床表现为负重活动时的疼痛。特殊试验：Hoffa 试验阳性。影像学检查有助于指导诊断，最有效的方法是MRI，它可以显示水肿、纤维化、钙化或出血。

3.5 滑膜嵌顿综合征

滑膜嵌顿综合征（Synovial plica syndrome，SPS）是指滑膜皱襞由于先天发育异常或外伤、炎症等因素造成滑膜皱襞反复受损，引起水肿肥厚、增生，在膝关节屈伸活动时夹挤在髌股关节而引起疼痛等症状和体征的一组综合征［28］。症状表现为运动、上下楼梯、久坐起身的时候会出现膝关节内侧或髌后的疼痛，部分病例膝关节屈伸时有弹响声，在髌骨关节可摸到条索状物，随着膝关节屈伸运动进行滑动［29］。发病机制为膝关节过度地屈伸、扭转，导致位于髌骨和股骨关节面的滑膜反复摩擦，从而引起局部炎性反应、出血、纤维增生［17］。特殊试验：旋转外翻试验、维持试验、MPP 试验等。髌骨关节疼痛可出现膝关节内侧疼痛，但髌骨压痛明显，内侧不会有条索状物。另外，MPP 试验阴性［30］。膝关节内滑膜皱襞综合征的诊断需要依靠临床症状以及体格检查，膝关节MRI可以有助于诊断［31］。

3.6 剥脱性骨软骨炎

剥脱性骨软骨炎（Osteochondritis dissecans，OCD）是关节软骨、软骨下骨出现的无菌性坏死性疾病，常累及股骨内外侧髁。病因尚不明确，研究认为与重复性的创伤、血管不完全等有关［32］。它表现为前膝关节的疼痛、肿胀。体格检查：Wilson试验阳性［25］。MRI的诊断价值最高［33］。

3.7 胫骨结节骨骺炎

胫骨结节骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease，OSD）是儿童或者青少年时期出现的一种过度使用性疾病。OSD 的发病机制为股直肌对胫骨结节的反复牵拉［34］。主要症状表现为不同程度的疼痛，当按压时会出现疼痛加重的现象。它主要是靠临床症状进行诊断，当症状不明显时影像有助于把它与骨折、肿瘤等的疾病区分开。

3.8 生长性髌骨炎

生长性髌骨炎（Sinding-Larsen-Johannsen，SLJ）与胫骨结节骨骺炎发病机制相似，二者通常是同时发生的［25］。SLJ 的发病机制是髌腱对髌骨下极反复牵拉使张力或拉力增加引起的。主要症状表现为髌骨下极的疼痛、肿胀，膝关节在运动过程中，或膝关节长期屈曲，或负重后疼痛加重。主要靠临床症状以及影像进行诊断，超声可以显示软骨肿胀、髌骨下极的断裂、髌腱增厚等［35］。

4 结语

当患者出现膝关节前方疼痛时，医生需详细询问病史，并作相关体格检查，从而排除其他可能引起膝前痛的原因，必要时可以使用影像学作为辅助。通过病史、临床诊断以及影像学精准地判断髌股关节疼痛，进而使治疗效果更加明显。