术前衰弱对老年肺癌患者术后并发症的影响

郭科迪 武岩 汤夕慧 裴玉平

1徐州医科大学附属医院麻醉科（江苏徐州 221000）；2徐州医科大学麻醉学院（江苏徐州 221004）

肺癌是中国最常见且死亡率最高的癌症［1］，手术是其最主要的治疗方法。随着手术技术和围术期管理的优化，肺癌患者术后死亡率显著下降，但术后并发症仍高达8%～35%［2］，导致患者住院时间延长，生存质量下降，甚至死亡［3］。研究发现老年患者自身的生理储备状态比手术更能影响术后疾病的转归，而衰弱可以准确全面地评估老年人的生理储备状态［4］。衰弱是由多个生理系统衰退的积累导致生理储备能力下降和抗应激能力减退的状态。衰弱的诊断依赖于评估工具，目前临床上已有多种衰弱评估量表，如Fried 衰弱表型、衰弱指数、临床衰弱水平量表等，但无诊断衰弱的“金标准”。北京大学公共卫生学院通过对51 万名中国中老年人长期随访调查制定了28 项衰弱指数量表，该量表纳入14 种疾病、10 种症状或体征和 4 种身体测量指标，多系统多维度地评估患者的衰弱状况，该量表已证明对于预测全因死亡风险及各类疾病导致的死亡风险具有有效性［5］。目前关于衰弱的研究较多，大部分为横断面研究，探究衰弱的危险因素；部分为回顾性队列研究，样本量较小。许多研究者从营养学、护理学角度探究衰弱对患者长期生存状况的影响，而衰弱是围术期生理储备评估的重点，但既往探究衰弱对老年患者术后恢复的预测价值研究较少。本研究聚焦于老年肺癌手术患者，通过前瞻性队列研究，探究术前衰弱对术后并发症的影响，以期在临床上提供早期识别衰弱的依据，促进患者术后恢复。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究是一项单中心、前瞻性队列研究，已通过伦理委员会批准（编号：XYFY2022-KL039-01）。选择徐医附院2022 年3-9 月行胸腔镜下肺癌手术的患者400 例，纳入标准：（1）年龄≥ 60 岁；（2）ASA 分级Ⅰ-Ⅲ级；（3）择期行胸腔镜下肺癌手术的患者。排除标准：（1）计划入ICU 的患者；（2）听视力缺陷、认知障碍或精神疾病等无法理解量表的患者；（3）术前行新辅助化疗的患者。剔除标准：（1）术中转开胸手术；（2）术后病理显示非肺癌；（3）合并其他恶性肿瘤。

1.2 分组通过28 项衰弱指数量表计算个人的衰弱指数［5］，衰弱指数等于个体符合的疾病或缺陷数，除以纳入的疾病或缺陷总数（28 个），分为非衰弱（衰弱指数 ≤ 0.10），衰弱前期（0.10 < 衰弱指数 < 0.25）和衰弱（衰弱指数 ≥ 0.25）。非衰弱患者设为A 组、衰弱前期患者为B 组、衰弱患者为C 组。收集数据的研究员，参与手术的外科医生、麻醉医生、患者均不知晓分组情况。

1.3 麻醉方法所有研究对象常规禁饮禁食，无术前用药。入室后开通外周静脉，监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，必要时行有创动脉血压监测。麻醉诱导和维持用药，机械通气模式，补液方案和镇痛方案均由麻醉医生自行决定。术中维持脑电双频指数（BIS）在40～60 之间，平均动脉压（MAP）维持在患者基础血压的±20%。手术结束时停用麻醉药物，带管转入PACU，满足拔管指征后拔出气管导管，待Aldrete 评分≥ 9 分时送回病房。

1.4 数据收集（1）术前：年龄、性别、身高、体质量、BMI、ASA 分级、烟酒史、合并症（经年龄校正的查尔森合并症指数aCCI）；白蛋白、前白蛋白、血红蛋白；衰弱指数和日常活动能力（Barthel 指数）。（2）术中：手术类型、手术时长、单肺通气时间、术中出血量。（3）术后：有无非计划入ICU、病理类型、病理分期、首次下床活动时间、引流管拔除时间、术后住院时长，术后30 d 内并发症发生率［采用Clavien-Dindo 分级（Ⅰ级：出现需要止吐药、解热药、止痛药、电解质和物理治疗的异常改变，但无需手术、内镜或放射治疗，但包括需行开放引流的伤口感染；Ⅱ级：需要输血、全胃肠外营养和除Ⅰ级所用药物之外的药物治疗；Ⅲ级：需要外科、内窥镜或放射治疗的并发症；Ⅳ级：危及生命的并发症需要IC/ICU 管理；Ⅴ级：死亡）］、30 d 内肺部并发症发生率（根据2015 年欧洲围手术期临床结果定义的标准，包括术后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、支气管痉挛、吸入性肺炎），30 d 内再入院率和死亡率。

1.5 结局指标主要结局指标为：术后30 d 内并发症发生率。次要结局指标：（1）30 d 内肺部并发症发生率；（2）非计划入ICU；（3）首次下次活动时间；（4）引流管拔除时间；（5）住院时长；（6）30 d 内死亡率；（7）30 d 内再入院率。

1.6 统计学处理使用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料：采用Shapiro-Wilk 检验评估正态性，正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；非正态分布数据用中位数（四分位间距）［M（Q）］表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，组间比较和两两比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。在观察到多组间差异有统计学意义的情况下，使用Bonferroni 校正进行事后分析。采用logistic 回归分析衰弱与术后并发症的关系，先进行单因素分析，再将差异有统计学意义（P< 0.05）的因素纳入多因素logistic 回归分析。以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究对400 例择期行胸腔镜下肺癌手术的老年患者进行了评估，其中14 例不符合纳入标准，3 例拒绝参与，共有383 例患者参与本试验。383 例患者中，6 例合并其他部位肿瘤，39 例术后病理显示非肺癌，4 例失访，最终对334 例患者进行数据分析。

2.1 三组患者一般情况比较共纳入334 例患者，其中A 组20 例（6.0%），B 组196 例（58.7%），C 组118 例（35.3%）。三组患者在性别、饮酒史、BMI、日常活动能力、白蛋白、前白蛋白上的差异无统计学意义（P> 0.05）。三组患者年龄、吸烟史、ASA 分级、查尔森合并症指数、血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 三组患者术前资料Tab.1 Demographic characteristics of study participants

2.2 三组患者术中和术后数据比较三组患者手术时长、术中出血量、非计划入ICU、病理类型、引流管拔除时间上的差异无统计学意义（P> 0.05）。三组患者的单肺通气时间、首次下床活动时间、住院时长方面的差异有统计学意义（P< 0.05）。C 组患者中病理分期为Ⅲ期的比例为54.2%，高于A 组的20.0%，和B 组的35.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者术中和术后情况Tab.2 Clinical Characteristics of study participants

2.3 三组患者术后并发症比较41.3%患者术后30 d 内发生术后并发症，A 组患者并发症发生率为20%，B 组为36.7%，C 组为52.5%，三组之间差异有统计学意义（P=0.003）；三组患者在严重术后并发症（Clavien-Dindo 分级 > Ⅲ级）方面的差异无统计学意义（P=0.805）。A 组肺部并发症发生率为20%，B 组和C 组肺部并发症高于A 组，分别为32.1%和40.7%，但三组之间差异无统计学意义（P=0.112）。三组均未出现30 d 内死亡病例。见表3。

表3 三组患者30 d 内并发症发生情况Tab.3 Postoperative complications within 30 days 例（%）

2.4 术后并发症的危险因素单因素回归分析显示，衰弱状况、年龄、aCCI、ASA、吸烟史、性别（男性）、病理分期和手术时长是术后并发症的影响因素（P< 0.05），经判断，这些指标之间不存在多重共线性。多因素logistic 回归分析结果显示：衰弱状况、aCCI、ASA 分级、病理分期和手术时长是术后并发症的独立危险因素（P< 0.05）。在调整所有风险变量后，衰弱患者术后并发症发生率高于非衰弱患者（OR=2.987，95%CI：1.496～3.979），衰弱前期患者术后并发症发生率也高于非衰弱患者（OR=1.792，95%CI：1.554～2.826）。见表4。

表4 术后并发症的影响因素Tab.4 Risk factors of postoperative complications

3 讨论

衰弱的发生率随着年龄增长而增大，本研究中衰弱发生率为35.3%，与郭嘉羽等［6］研究结果一致。本研究中男性衰弱率高于女性，与其他研究［7］不符，可能是研究纳入的人群和衰弱评估量表不同导致的，本研究纳入肺癌患者，男性肺癌发病率高于女性，导致本研究中男性患者占比更大，男性衰弱率更高。不同于Fried 量表只评估躯体衰弱，本研究所用的28 项衰弱指数量表评估躯体、精神、社交衰弱等多维度衰弱，同时相较于衰弱指数量表（70 项），评估的项目较为简洁，对于手术患者的针对性较强。该量表也存在一些不足，如患者自述的身体状况可能存在一些信息偏倚，评估时间较长，对患者的文化程度和理解能力有一定要求。

本研究发现衰弱是术后并发症的独立危险因素，衰弱患者术后并发症发生率是非衰弱患者的2.418 倍。既往研究［8］表明，衰弱程度的增加与住院时间的延长、更频繁地转入专业康复机构和更高昂的医疗保健费用有关。与非衰弱的患者相比，衰弱患者更可能出现拔管失败、拔管失败后住院死亡、气管造口术和气管造口术后住院死亡。也有研究发现，衰弱指数与全因死亡率和特定原因的死亡率有关，这种关联不依赖于任何严重疾病的存在，衰弱指数是预测死亡风险的强有力的替代指标［9］。这与本研究结果一致，相比非衰弱和衰弱前期的患者，衰弱患者术后并发症发生率更高，住院时长更长，医疗负担较重。

本研究发现随着衰弱程度的加重，患者的术后肺部并发症发生率相应增加。分析可能的原因：（1）老年衰弱患者普遍存在肌少症，呼吸肌肌肉含量降低，肌肉力量减退，可能导致胸廓顺应性降低；（2）本研究纳入的肺癌患者，以老年男性为主，有长期吸烟史，合并慢性肺部疾病，本身肺功能较差；（3）术后卧床、伤口疼痛、引流管刺激等影响导致患者不能及时有效排除气道分泌物，可能导致肺不张。但三组间肺部并发症的差异无统计学意义，与陈丹丹等［10］的研究结果不一致，分析可能的原因：（1）衰弱患者ASA 分级高，合并症多，营养状况差，术前准备较为充分，早期戒烟、呼吸肌训练和预防用药，对术后肺部并发症的预防有重要意义。（2）衰弱前期组患者行复合肺叶切除术较多，手术时长和单肺通气时间较衰弱组患者更长，手术时长作为术后并发症独立危险因素，对术后肺部并发症发生率也有较大影响。

在衰弱早期从营养、运动、药物、心理、社会等各个方面综合干预，能延缓甚至逆转衰弱，而衰弱后再干预效果不佳［11］。围术期应制定个体化诊疗方案，术前评估患者衰弱情况［12］，以此为导向优化围术期管理方案，使患者以“最佳”状态面对手术；术中采取科学合理的手术方式，精准的麻醉管理方案，如多模式镇痛、肺保护通气和目标导向液体治疗，最大程度减轻伤害性刺激；术后早期经口进食和功能锻炼；出院前健康宣教，包括用药指导、合理饮食、制定康复计划等，长期随访，保持衰弱管理的延续性。

本研究存在以下不足：第一，本研究中纳入的是老年人群，对于既往疾病史和生活能力，老年患者可能存在回忆偏倚；第二，所纳入患者的手术由不同组医师完成，可能存在选择性偏倚；第三，本研究为单中心小样本的队列研究，随访时间较短，无法判断对患者的长期影响，这有待于后期进一步的随访观察。

综上所述，术前衰弱会增加老年肺癌患者术后并发症发生率，延长住院时间。建议在临床工作中常规筛查老年患者衰弱状况，早发现早干预，使患者以最佳状态进行手术，降低术后并发症，加快术后恢复。