21所三级医院成人住院患者压力性损伤流行特征及Braden量表预测效能研究

蒋琪霞,洪艳燕,彭 青,展颖颖,俞 萍,解怡洁,孙 颖,王祖晶,刘玉秀

0 引 言

压力性损伤(pressure injury,PI)和医院获得性压力性损伤(hospital-acquired pressure injury,HAPI) 多因素综合作用所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤[1-2];不但大量增加护理时间和治疗费用,还增加患者死亡率[1,3-4]。预防PI一直是全球护理研究重点,降低HAPI发生是国内外住院患者安全管理的敏感指标[5-7]。2019年国际指南强烈推荐采用评估工具和结构化评估方法识别PI危险人群加强预防[1]。Braden量表从1987年始一直是全球应用最广泛的成人普适性评估工具,预测界值为16分,临床对16分以下者识别为有PI危险者,需要采取预防措施,30多年来在全球各国预测和预防PI中发挥了重要作用[8-14,18-20]。但是对于Braden量表的预测效能一直存有争议,如有研究认为Braden量表不能反映危重患者病情危重且多变的特征而预测效度有限[12];预测ICU患者PI危险的有效性不足,准确性较差[13];存在高灵敏度、低特异度、假阳性率较高问题[14];老年人受多种合并症影响,Braden量表的预测效能下降[15-17],特别是预测80岁以上老年人和头颈外科大手术老年患者PI危险的准确性较低[15-16],预测长期护理机构老年人PI危险时特异度非常低(0.38)[17]。Meta分析显示,16分界值的灵敏度极高(0.95)、特异度极低(0.22),可能存在过度预测和浪费资源问题[14]。有研究建议,将Braden预测界值提升为17分和18分[1,11]。为此,本研究基于多中心研究大数据,分析Braden量表在我国住院患者中的预测效能和最佳截断值,旨在为临床准确应用Braden量表提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料由东部战区总医院负责成立多中心合作研究课题组,获得医院伦理委员会批准(2020NZKY-028-01)后,在江苏省三甲医院中公开招募,招募标准:三级甲等综合或教学医院或专科医院、医院有运行成熟的伤口护理小组或PI预防小组、主动报名参与多中心研究、通过课题组资格审查和与组长单位签订合作研究协议。本研究在苏南、苏中、苏北10个城市共纳入21所三甲医院,包括南京市6所,无锡和苏州市各3所,镇江和徐州市各2所,扬州、连云港、靖江、常熟、宿迁市各1所。其中大学附属医院(简称教学医院)4所,综合性治疗医院15所,专科医院(中医院)2所。调研对象纳入标准:①调研当日住院时间≥24 h;②年龄≥18岁;③签署知情同意书。排除标准:①日间病房患者;②病情不稳定患者;③有医嘱无法翻身者或不配合翻身检查皮肤者。

1.2调研工具课题组采用前期研制的“PI预防现况调研工具”作为本次资料收集工具[21]。包括医院一般情况(医院机构类型、所在地域、床位数)、患者一般情况(年龄、性别、疾病诊断、所住科室)、Braden量表评估PI危险资料和皮肤检查结果[1]。

1.3调研人员培训考核每所医院由造口治疗师或护理部主任担任研究负责人,根据各自医院住院患者总数确定参与调研人员的数量,入选护龄≥2年的伤口护理骨干护士,共入选1026名骨干护士,在调研前8周采用线上统一培训和考核,90分以上为合格[22]。共计1012人合格,参与了调研,合格率98.64%,其中护龄为2～33年,平均护龄(10.58±6.41)年。

1.4调研方法设定2021年5月29日8:00-18:00为横断面调研时间,调研前1 d各医院负责人根据住院人数和考核合格的护士人数进行2人一组分组,每组调研80～100例,调查小组按照培训的标准方法进行床边收集资料和双人评估Braden计分,2人小组在患者床边采用Braden量表从移动能力、活动能力、摩擦和剪切力、营养、潮湿度和感知觉6个项目逐项评估计分,总分6～23分,分数越低危险越高[8]。双人检查皮肤和确认结果。PI和HAPI采用2019年国际指南推荐的定义和分期标准判断是否PI和HAPI及其分期(1～4期、深部组织损伤及难以分期)[1-2]。对PI患者查询医疗护理记录,凡是入院时皮肤完整,住院期间出现的压力性损伤判断为HAPI[1-2]。

1.5统计学分析采用SPSS 22.0对有效数据进行分析。以有无PI和HAPI发生为结局变量,分别分析Braden量表评估总体PI和HAPI的受试者工作特征曲线(receive operating characteristic,ROC)下面积(AUC)、灵敏度、特异度及约登指数,判断量表的适用性。再选择Braden量表总分≤14至≤19分6个界值为测试变量[9-14],分析获得不同诊断界值的AUC、灵敏度、特异度及约登指数[23]。

2 结 果

2.1 基本资料本次调研共纳入23 874例住院患者,剔除记录不全、影响分析的无效资料24例,进入数据库分析的有效资料23 850例,有效率为99.9%。不同类型医院纳入患者基本资料见表1。

表1 不同类型医院纳入患者的基本资料

2.2压力性损伤流行特征23 850例患者中发现PI总例数427例,现患率1.79%,2期以上PI患者236例,现患率0.99%。HAPI患者185例,HAPI 发生率0.78%,2期以上HAPI发生率0.40%。最常见部位为尾骶部65.11%(278/427)、足跟8.43%(36/427)和髂棘7.73%(33/427)。PI分期为1期最多,44.73%(191/427),依次为2期29.74%(127/427)、3期9.60%(41/427)、难以分期8.67%(37/427)、4期5.85%(25/427)和深部组织损伤1.41%(6/427)。分析21所医院住院患者PI流行特征见表2。

表2 21所医院住院患者压力性损伤流行特征分析

2.3Braden量表预测效能采用ROC曲线分析Braden量表预测23 850例成人住院患者PI的AUC为0.96(95%CI 0.95～0.96),灵敏度和特异度为0.98和0.86,约登指数为0.84,对应的截断值为16.50分。预测HAPI的AUC为 0.94(95%CI 0.93～0.95),灵敏度和特异度为0.97和0.85,约登指数为0.82,对应的截断值为16.50分。见图1。

a:预测PI; b:预测HAPI

分层分析Braden量表预测不同类型医院、科室和年龄组住院患者PI和HAPI的准确性和真实性结果,见表3。

表3 Braden量表预测不同类别患者压力性损伤的准确性和真实性结果

3 讨 论

3.1Braden量表评估诊断住院成人患者压力性损伤和以获得性压力性损伤的预测效能研究虽然Braden量表是全球广泛应用且被国际指南推荐用于预测成年人压力性损伤危险的评估工具,但是其适用人群的预测效能不断出现争议困扰了临床人员对评估工具的选择和使用[1,10-16]。本研究期望通过多中心横断面研究大数据,分析探讨三级医院住院患者PI和HAPI流行特征,以及Braden量表对不同特征成年患者的适用性和最佳截断值,为临床正确使用评估工具提供依据。结果显示,21所三级医院7类科室共23 850例成年住院患者中,PI现患率1.79%,HAPI患者0.78%,最常见部位为尾骶部、足跟和髂棘,PI分期为以1期和2期为主,ICU 患者的PI现患率(11.27%)和HAPI发生率(4.19%)最高,其次为老年科,分别为3.56%和0.92%。此结果与2014年课题组报告的多中心研究报告PI流行特征基本一致[17]。分析我国住院患者的PI总体现患率和HAPI发生率较低的原因,可能与患者总体Braden计分较高、血清白蛋白和血红蛋白值总体处于正常水平、失禁和卧床患者比例较少、ICU和老年患者比例偏少等因素有关。因文献报道的PI流行特征显示,Braden计分越低、血清白蛋白和血红蛋白值越低,PI发生危险越高[17-18]。本次研究和文献报道均显示ICU患者和老年患者、失禁和卧床患者的PI现患率和HAPI发生率较高,是PI预防的重点对象[17-18]。Braden量表在预测诊断28 350例18～105岁住院患者PI的AUC为0.96(95%CI 0.95～0.96),灵敏度和特异度为0.98和0.86,约登指数为0.84,预测HAPI的AUC为 0.94(95%CI 0.93～0.95),灵敏度和特异度为0.97和0.85,约登指数为0.82,说明Braden量表能够准确识别成年住院患者总体样本中98%和94%的真性PI和HAPI患者,同时准确识别86%和85%的非真性PI和HAPI患者,有良好的预测效能,与2019年指南推荐的建议接近[1]。由此判断Braden量表也适用于我国三级医院预测识别PI和HAPI患者。

分层分析显示,Braden量表预测不同类型医院、科室、性别和年龄组患者PI和HAPI的AUC分别为0.82～0.97和0.84～0.97,灵敏度分别为0.92～1.00和0.94～1.00,特异度分别为0.67～0.89和0.61～0.93,约登指数分别为0.57～0.89和0.57～0.93,说明Braden量表预测不同类型医院、科室、性别和年龄组患者PI和HAPI均有良好的准确性和真实性,是较理想的普适性量表,特别对于ICU、老年科和急诊科患者也适用。此结果与美国梅奥诊所回顾性分析了12556例ICU患者,发现HAPI现患率3.3%,Braden量表预测PI的约登指数0.71,认为Braden量表能够有效预测ICU患者HAPI的研究结果基本一致[12];但与文献报道认为Braden量表不能有效预测ICU和老年患者的PI结果不同[13-16,19]。分析原因,与研究人群、样本量、研究方法不同有关。现有研究Braden量表预测效能的文献报道多为单中心、回顾性研究,样本量分别为7790例、303例和232例,研究对象分别为ICU患者、80岁以上老年患者和头颈外科手术患者[13,15-16]。本研究为前瞻性多中心横断面调研,纳入了21所三级甲等医院18～105岁的住院患者,医院类型包括教学医院、综合治疗医院和专科医院中所有符合条件的成年患者,具有样本量大、纳入患者更具代表性、2人一组数据收集标准化等特点,可以认为结果符合临床成年患者的普遍特征,本研究得出的适用性结果合理、可靠,Braden量表可以作为预测诊断我国不同类型医院、不同科室、不同年龄组和性别住院患者PI和HAPI的有效工具。仅预测ICU患者发生PI和HAPI的特异度稍偏低(分别为0.65和0.61),有待于进一步研究适宜预测界值,以提高预测效能。

3.2Braden量表评估诊断住院成人患者压力性损伤和医院获得性压力性损伤的最佳截断值研究为提高预测有效性,探讨Braden量表最佳预测界值的研究持续不断,最新Meta分析和系统评价显示,全球使用Braden量表预测界值从12～18分或14～20分不等[9-10],ICU患者的预测界值集中在9～12分[14]。我国在ICU和急诊危重症老年患者的研究显示,Braden量表≤16分均有良好的预测效能(AUC为0.84和0.71,灵敏度和特异度分别为0.76、0.72和0.83、0.72)[20,26]。美国一项回顾性分析4年中Braden量表预测7790例ICU患者PI有效性的研究认为,≤16分界值存在高灵敏度(0.95)和低特异度(0.21)问题,AUC不理想(仅0.67),根据ROC测试认为≤13分是ICU患者的最佳预测截断值[13]。泰国一项三级医院ICU的单中心研究纳入288例ICU患者,PI现患率11.1%,Braden量表≤13分的AUC为0.69,灵敏度和特异度分别为0.65和0.73,也认为≤13分是ICU的最佳截断值[27]。美国梅奥诊所回顾性分析了Braden量表≤18分界值预测12 556例ICU患者的有效性,认为该界值有良好的预测效能[12]。而2项荷兰养老院中的临床干预研究报告了将Braden量表预测截断值提升为≤19分[28-29]。由此可知,全球各国对于Braden量表预测诊断不同人群PI和HAPI的界值非常不一致。本研究结果显示,Braden量表预测21所三级医院住院患者总体发生PI和HAPI的最佳截断值均为16.50分,考虑Braden量表计分标准为整数,故将最佳截断值设定为17分,即≤17分者有PI发生危险,此结果与2019年PI预防和治疗国际指南推荐的Braden量表截断值18分有中度预测效能稍有不同[1],但与新加坡一项病例对照研究报告的Braden量表≤17分的预测效能优于18分的结果一致[11],分析原因可能与量表应用人群不同有关。分层分析显示,Braden量表预测专科医院和急诊科患者PI的截断值以≤16分(15.50分)为宜,ICU患者以≤14分(13.50分)和老年患者以≤15分(14.50分)预测效能可能更优,结合最新系统评价报告的不同国家采用Braden量表评估ICU患者PI危险的预测界值从11～18分不等[9,14]、评估不同科系住院患者PI危险的预测界值从12～20分不等[10]的结果综合分析和考虑,本研究认为Braden量表≤17分是我国教学医院和综合医院住院患者可以选择的适宜预测界值。

3.3局限性和未来思考受参研医院招募标准和患者纳入和排除标准的限制,本研究无法做到在全省医院中随机抽样,因此纳入的医院类型以综合医院为主,教学医院和专科医院偏少,导致不同医院之间纳入患者的基本资料无法做到均衡、一致,所获不同类型医院的结果有一定的局限性。未来需要进一步研究、比较预测截断值在不同医院、不同科室和年龄组人群中预测PI和HAPI的有效性和成本效益等,以筛选更适合临床使用的预测截断值。