扶正透邪法治疗肺部多重耐药菌感染的临床观察*

焦 妃 冯 涛 王 浩 黄封黎 张 斌 刘 庆 窦志娟

（1.宁夏回族自治区中西医结合医院，宁夏 银川 750000；2.宁夏医科大学，宁夏 银川 750000）

多重耐药菌感染对危重症患者构成巨大的威胁，影响到了重症感染患者的预后［1］。我科收治的患者大多为重症康复患者，该类患者住院时间长，大部分存在气管切开、留置多个导管、营养不良等，是反复感染的高危人群，亦是多重耐药菌感染的易感人群，肺部多重耐药菌感染较常见。针对多重耐药菌感染，西医从抗生素的不断升级、种类更新、剂量增加、多药联合，仍不能很好地控制。笔者师从刘清泉教授，发现刘教授在临床中诊治多重耐药菌感染时均以芪归银方为主方，临床疗效显著。刘教授认为伏邪理论与多重耐药菌感染有相似之处，治疗上强调扶正，同时也强调祛邪［2］。芪归银方为扶正透邪法的代表方，能够通过调节机体免疫应答反应，纠正耐药菌感染后导致的免疫紊乱，具有提高抗多重耐药菌感染临床疗效的潜力与优势［3］。目前对扶正透邪法研究较多，但在重症患者的治疗中仍存在诸多不足，缺乏大样本、多中心研究。本文主要研究中医扶正透邪的代表方芪归银方治疗肺部多重耐药菌感染的临床疗效，结果显示芪归银方在肺部多重耐药菌感染的中医证候改善方面及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）方面有效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合肺部感染的诊断标准［4］；痰培养提示多重耐药菌［1］；年龄＞18岁；家属签署知情同意书。排除标准：对中药过敏者；胃肠道不能利用或治疗期间出现严重胃肠道反应者；肝肾功能损伤者；治疗期间自动出院或死亡者。

1.2 临床资料 将2021 年6 月至2022 年12 月收住宁夏中西医结合医院ICU 的60 例患者按照随机数字表法分为试验组与对照组各30例。对照组男性18例，女性12 例；平均年龄（56.08±12.28）岁。试验组男性16例，女性14 例；平均年龄（60.23±10.59）岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组根据痰培养药敏结果及临床药师的指导选用敏感抗生素［5-6］，并予以营养支持、维持内环境稳定治疗，试验组在对照组治疗基础上予以芪归银方：黄芪60 g，金银花15 g，青蒿10 g，虎杖10 g，当归15 g。临证加减：发热加用生石膏、黄芩、瓜蒌、川贝母；腹胀、便秘加用大黄、杏仁、瓜蒌皮；心烦不寐、神志异常加用生地黄、连翘、淡竹叶、丹参；呼吸短促、两颧潮红、汗热而黏加用人参、麦冬、五味子。上述药物医院统一代煎，每剂煎300 mL，每日分3次口服或经胃管鼻饲。

1.4 观察指标 治疗后7、14 d 分别监测患者的APACHEⅡ评分。中医证候评分［7］根据肺炎患者中医证候（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）的改善情况进行评分，分别记为0分（上述症状完全改善）、2分（症状轻或无）、4分（症状间断出现）、6 分（症状持续出现），分越高，表示临床症状越重。

1.5 疗效标准［8］治愈：发热、咳嗽、胸痛症状消失，肺部听诊未闻及痰鸣音，胸部CT 炎症完全吸收。显效：上述症状基本消失或显著改善，肺部听诊可闻及少许痰鸣音，胸部CT 提示感染病灶较前吸收。有效：上述症状减轻，肺部听诊可闻及中等量痰鸣音，胸部CT 提示感染病灶。无效：上述症状无改善甚至加重，肺部听诊痰鸣音较前无变化或增多，胸部CT提示感染未吸收或加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表1。两组治疗后7、14 d APACHEⅡ评分均较治疗前降低（P＜0.05）；组间比较，治疗后7 d 两组APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后14 d 试验组低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后14 d 比较，△P ＜0.05。下同。

n 组 别试验组对照组治疗14 d 10.07±4.38*△11.30±6.02*30 30治疗前13.53±2.76 13.30±2.82治疗7 d 12.07±3.10*12.27±3.72*

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗后中医证候咳嗽及发热评分均低于治疗前（P＜0.05），试验组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组 别试验组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗14 d治疗前治疗14 d咳嗽4.92±0.87 2.23±1.14*△4.87±0.58 3.07±1.98*发热4.83±0.92 1.98±1.16*△5.12±1.18 2.59±1.68*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗后试验组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

有研究表明国内ICU 的医院感染率是普通病房的5～10 倍，常见的病原菌为多重耐药菌［9］。多重耐药菌是导致医院感染的重要病原菌，可导致病死率增高、住院或住ICU 的时间延长、治疗费用增加、抗菌药物不良风险增加、成为传染源等危害，给临床治疗带来巨大的挑战［10］。中医药历史悠久，在多重耐药菌治疗方面有一定的效果。刘清泉教授［11］指出多重耐药菌感染的主要病机与中医“伏邪”理论存在一致性，多为正气不足、邪毒内伏。多重耐药菌感染患者往往年老体弱、长期卧床、有抗生素的暴露史，该类患者往往正气不足，易受邪气的侵袭致病，临床多表现为本虚标实证，以气虚、阴虚为本，痰、热、瘀为标，痰热进一步耗伤气血阴阳，导致病情复杂危重。治疗中既需要益气养阴助阳等扶正之法以托邪外出，又要清透散邪给邪气以出路。刘清泉教授提出扶正透邪为治疗肺部多重耐药菌感染的基本治法，芪归银方为扶正透邪法的代表方，方中黄芪健脾补中，升阳举陷，其扶正助气功效可使邪气外出；金银花清热解毒，善于透血分热邪于外转入气分；当归补血活血，青蒿清透虚热、凉血除蒸，虎杖清热化瘀；全方补而不腻，给邪以出路，达到益气养血，透邪外出之功。在体外干预多重耐药铜绿假单胞菌的试验研究中发现，该方提取物及纯化组分中的皂苷有较好的体外杀菌作用［12］。APACHEⅡ评分主要反映疾病的总体严重程度，分值越高，预示病情越重，预后越差，病死率越高。咯痰及发热是重症患者常见的中医证候，可以反映患者的感染控制情况。本研究提示，芪归银方在肺部多重耐药菌感染患者的治疗中可以改善中医证候评分、降低APACHEⅡ评分，但APACHEⅡ评分在治疗1 周时效果不显著，治疗两周时疗效显著，这与危重症患者病情复杂、治疗难度大、恢复慢、治疗时间长有关。鉴于本研究样本量小，进一步证实需要大样本的临床研究，故在肺部多重耐药菌感染患者中常规予芪归银方为主方治疗，并在我院重症康复科及呼吸内科进行推广，定期总结分析。