长针恢刺治疗腰椎间盘突出症临床观察*

徐连杰 张晓宇 王世娇 邹 瑾 李 瑾△

［1.云南省红河哈尼族彝族自治州中医医院，云南 建水 654399；2.云南省中医（针灸）临床医学中心分中心，云南 建水 654399；3.云南中医药大学，云南 昆明 650500］

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科较为常见的疾病之一，是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等［1］。本病具有较高发病率，随着社会发展和生活方式的改变，发病率呈现逐渐增高的趋势：国外相关研究显示LDH 发病率大约2%～3%［2］。目前我国LDH 的患病率在7.62%左右［3］，目前LDH 的临床治疗一般为手术治疗与非手术治疗两大类，以减轻或消除临床症状、提高患者的劳动能力以及生活质量为主要目的［4-5］。大约80%的LDH 患者症状经保守治疗可缓解［1］，但长期服用非甾体消炎药、激素、抗抑郁药、解痉止痛药等会带来较多的不良反应。手术治疗可在短时间内缓解LDH 患者神经根压迫，但仍有约53%的患者在手术后继发腰腿部酸痛、麻木等症状，且存在手术治疗费用相对较高，并发症较多的缺点［6-7］。针刺具有调气血、通经络、活血化瘀的功效，现代研究表明针刺还可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛状态，松解组织粘连［8］，从而达到缓解LDH 症状、恢复正常机体功能的作用［9］。笔者在“筋骨并重”理论指导下运用长针恢刺治疗LDH 取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准［1，10］：1）腰痛向臀部及下肢放射，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；2）下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；3）腱反射较健侧减弱；4）直腿抬高、加强试验阳性，仰卧挺腹试验阳性，股神经牵拉试验阳性；5）CT/MRI检查提示：腰椎退行型病变，腰椎间盘突出，病变椎间隙可能狭窄。符合前4 项中的2 项，结合5），即可明确诊断。中医诊断标准依照《中医病证诊断疗效标准》［11］拟定。纳入标准：符合LDH 西医诊断标准；符合腰痛的中医诊断标准；4 分≤视觉模拟量表（VAS）评分≤8分者；近1 个月内未接受影响试验效果的其他治疗方法者；年龄20～70岁，无性别限制；本次就诊病程≤3月；签署知情同意书。排除标准：合并有严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、传染病等严重原发性疾病患者；明确腰椎骨折及骨折未愈合患者及严重骨质疏松患者，椎体及附件有骨性破坏者、椎体滑脱患者、腰椎结核及肿瘤诊断明确患者；不能完成基本疗程，依从性差者；妊娠和哺乳期妇女。本次研究为单盲法，患者不知道采用何种方法治疗。

1.2 临床资料 本研究病例来源于红河哈尼族彝族自治州中医医院针灸科及推拿科2021 年4 月至2022年4 月收治的60 例LDH 患者。将研究对象随机分为治疗组与对照组。治疗组脱落1 例，因患者不能坚持针刺治疗，对照组无脱落病例，最后纳入59 例进行统计分析。治疗组男性16 例，女性13 例；平均年龄（53.86±9.08）岁；平均病程（26.21±2.16）d。对照组男性16 例，女性14 例；平均年龄（49.20±12.57）岁；平均病程（22.53±2.79）d。两组LDH患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予传统针刺治疗，参照《针灸治疗学》［12］中腰痛的治疗原则进行选穴：大肠俞、肾俞、阿是穴、委中、申脉、大钟、腰阳关和腰夹脊。操作方法：取俯卧位或侧卧位，充分暴露针刺部位，常规消毒，选取0.35 mm×75 mm 或0.35 mm×60 mm 毫针直刺腰夹脊（双侧），采用0.35 mm×40 mm毫针直刺腰阳关、肾俞、大肠俞、委中和阿是穴等配穴，刺入深度根据患者体型及穴位所处部位而定。施以平补平泻手法，针刺穴位出现酸胀感或下肢麻木感为宜；针刺得气后接电脉冲治疗仪，设置为疏密波，强度根据患者耐受为度，留针20 min 后退针。连续治疗8 d。治疗组：在对照组的基础上运用长针恢刺治疗。针刺部位选取分为主要针刺点［13］：腰椎关节突关节筋结点（腰椎棘突间旁开1.5～2 cm）；腰椎棘突筋结点（腰椎棘突骨突点）、腰椎椎间外口筋结点（腰椎棘突间旁开3～3.5 cm）。针刺配点：臀上皮神经筋结点（秩边穴）、坐骨神经出口筋结点（环跳穴）、腘绳肌群筋结点（殷门穴）、髂胫束中下筋结点（风市穴）、腘横纹中点（委中穴）、小腿三头肌肌腹、肌腱交汇处（承山穴）、局部压痛敏感筋结点。操作如下：针刺部位消毒后，毫针（0.35 mm×75 mm）快速直刺进针，透皮后以提插捻转手法缓慢进针，逐步深入，根据患者的体型及耐受程度选择针刺深度，针下得气感强烈或患者自觉酸麻重胀时，可继续行针3～5 s，直至筋结点或腰椎横突骨面，将针逐层缓慢提至皮下，调整进针角度，依次向针刺部位前、后、左、右4 个方向分别施以提插捻转手法，患者感觉到针刺部位有酸麻痛感甚至向下肢传导后退至浅层再直刺留针。电针和留针时间同对照组。

1.4 观察指标 1）腰椎功能评分采用日本骨科学会腰椎功能量表（JOA）评分［14］，包括主要症状（9 分）、临床检查体征（6 分）、日常生活能力（14 分）和膀胱功能（0 分）。共计29 分，最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显，分数越高提示患者腰椎活动功能越佳。改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）÷（29-治疗前评分）］×100%。2）疼痛评分采用视觉疼痛模拟评分（VAS）：使用横向移动标尺测定疼痛值，两端分别为无痛0 分和剧痛10 分，分值越高表示疼痛程度越重［15］。3）腰腿障碍指数采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分法，包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走与坐位、站立、睡眠、社会活动等9 项指标，分数越高代表腰痛患者的功能障碍越重［16］。4）直腿抬高试验角度：患者保持平卧，检查者一只手拿握患者踝部，另一只手置于同侧膝关节上，保持下肢伸直状态，将患肢缓慢抬起，当患者出现下肢放射性疼痛痛或者麻木感为止，此高度即为患肢最大直腿抬高角度。5）不良反应和安全性评价，治疗期间随时关注并记录患者针刺过程中是否出现晕针、滞针、皮下血肿等不良反应。

1.5 疗效标准［12］治愈：症状基本消失，下肢感觉及活动功能无障碍，改善率≥90%。显效：临床症状显著减轻，下肢感觉及活动功能无明显障碍，改善率≥60%，＜90%。好转：症状和活动受限有所减轻，改善率≥25%，＜60%。无效：临床症状和体征基本无改善，改善率＜25%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0 统计软件。统计资料结果以（±s）表示，检验水准α＝0.05。计数资料使用χ2检验，计量资料满足正态分布或近似正态分布且满足方差齐性时，非正态分布或不满足方差齐性时或等级资料均采用非参数秩和检验。多次测量的计量资料采用重复测量方差分析，采用Greenhouse-Geisser 方法进行校正，单独效应分析和多重比较采用程序EMMEANS 子句（/EMMEANS=TABLES（time×组别）COMPARE（time）ADJ（bonferroni），/EMMEANS=TABLES（time×组别）COMPARE（组别）ADJ（bonferroni）进行［17］。

2 结 果

2.1 两组治疗前后JOA 评分比较 见表1。与治疗前比较，两组治疗后第8天与治疗后第4天JOA评分均升高（P＜0.05），治疗后第8 天JOA 评分均明显高于第4天（P＜0.05）。组间比较，治疗组治疗后第4 天、第8 天均高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与本组治疗第4 天比较，▲P ＜0.05；与对照组同期比较，△P ＜0.05。下同。

治疗8 d 26.21±2.16*▲△22.53±2.79*▲组 别治疗组对照组n 29 30治疗前15.55±3.04 16.73±2.55治疗4 d 21.66±2.74*△18.90±2.14*

2.2 两组治疗前后VAS、ODI 评分比较 见表2。与治疗前比较，两组治疗后4、8 d VAS、ODI 评分均降低（P＜0.05），与治疗后4 d 比较，两组治疗后8 d VAS、ODI评分均明显降低（P＜0.05）；组间比较，治疗组治疗后4、8 d均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较（分，±s）

组 别治疗组（n=29）对照组（n=30）时间治疗前治疗4 d治疗8 d治疗前治疗4 d治疗8 d VAS 7.70±0.43 4.66±1.34*△2.03±1.23*▲△7.60±0.62 6.30±1.1814*4.53±1.50*▲ODI 51.55±11.02 28.52±8.41*△12.07±8.78*▲△47.87±8.60 39.63±7.60*27.00±8.67*▲

2.3 两组治疗前后直腿抬高试验角度比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后4、8 d直腿抬高试验角度均增加（P＜0.05），治疗后8 d 直腿抬高试验角度均明显高于第4天（P＜0.05）。组间比较，治疗组治疗后4、8 d均高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组直腿抬高试验角度比较（°，±s）

表3 两组直腿抬高试验角度比较（°，±s）

组 别治疗组对照组n 29 30治疗前42.41±14.05 51.16±12.30治疗4 d 64.13±9.83*△55.50±9.13*治疗8 d 78.97±8.90*▲△66.00±6.88*▲

2.4 两组临床疗效比较 见表4。对照组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组不良反应和安全性比较 见表5。两组患者晕针、滞针和皮下出血或血肿等发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组不良反应和安全性比较（n）

3 讨 论

LDH 在中医学中无相关确切的病名，但对其临床表现的描述早有记载，可归属于“痹证”“腰痛”“股骨风”“腰腿痛”等范畴。《黄帝内经》最先提出“腰痛”病名，《素问·刺腰痛论》曰“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻痛如重状”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”［18］。中医学认为本病为外感、跌扑闪挫、内伤等原因导致气血凝滞，脉络痹阻，筋脉失于濡养，气血运行不畅，不通则痛，不荣则痛，而发为此病。针灸具有促进LDH 患者的腰椎功能恢复，同时抑制炎症反应、缓解疼痛的作用，从而达到治疗的目的［19-20］。

中医学认为，筋与骨在生理和病理着密切相关，筋坚则骨强，骨强则筋劲［21］。早在《灵枢·经脉》中就有相关记载“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，《素问·痿论篇》有“宗筋主束骨而利机关也”［18］，《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出“筋骨并重”的理论，由此可知，经筋在机体正常活动中具有支撑骨骼、维系运动的作用。现代医家房敏教授在诊治脊柱相关疾病时与现代生物力学结合，提出脊柱病“筋骨失衡，以筋为先”理论。骨是组成人体结构的支架，筋是肌肉、筋膜、韧带、软骨、神经等的统称。陈世钦等［21］认为筋附着于骨，生理情况下，筋与骨处于动静平衡中，共同维持着人体形体、组织结构平衡及生理功能，LDH 的主要病理基础为肝肾亏虚、筋骨失养。筋骨失养，筋骨动态平衡结构打破，则脊柱失去原来的稳定结构，则引发腰痛。

古典十二刺法之恢刺首见于《灵枢·官针》“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，属于经筋刺法的一种，治疗筋骨疾病具有优势。《类经·九变十二节》“恢，恢廓也；筋急者不刺筋而刺其傍，必数举其针或前或后以恢其气，则筋擦可舒也”，恢刺方法治疗是向前、后、左、右分别施以提插捻转手法以增强针感，增大刺激，舒筋缓急，减轻疼痛。因此本研究探讨“筋骨并重”理论指导下长针恢刺治疗LDH。结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，提示“筋骨并重”理论指导下长针恢刺能够提高LDH 患者的临床疗效。治疗后两组VAS 评分较治疗前明显降低，JOA 和直腿提高试验评分显著升高，并且治疗组改善程度优于对照组，两组间差异有统计学意义，提示“筋骨并重”理论指导下长针恢刺能够降低疼痛度、改善腰椎功能。安全性分析的结果显示，在治疗期间，两组总不良反应发生率差异无统计学意义，经对症处理后不良反应均消失，不影响后续治疗。

综上所述，本研究“筋骨并重”理论指导下长针恢刺治疗LDH 能明显改善患者腰椎功能、腰腿功能障碍、腰腿疼痛，临床疗效可靠和安全，具有较高应用价值。