急性心肌梗死DRG住院费用新灰色关联与结构变动分析

邵慧丽

(商丘市第一人民医院 病案科,河南 商丘 476000)

控制费用不合理增长是城市公立医院综合改革的目标之一,随着医疗卫生体制改革的不断推进,以及《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》[1]《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》[2]《关于全面深化价格机制改革的意见》[3]等文件要求所有公立医院全部取消药品(中药饮片除外)和耗材加成,“药品耗材零加成”成为破除“以药养医”“以耗养医”的重要举措,全面推开公立医院综合改革。本文采用结构变动和新灰色关联分析法分析药耗零加成背景下急性心肌梗死患者住院费用结构变化规律,为控制费用不合理增长、优化费用结构、推动医保付费方式改革提供一定借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

1.2.1结构变动分析

结构变动分析不同DRG组费用结构变化总体特征。(1)结构变动值即各项费用构成比与基线组之间的差值,>0为正向变动,<0负向变动。(2)结构变动度可反映DRG组内部各项费用构成的综合变化情况,值越大结构变动水平越大。(3)结构变动贡献率可表示DRG组费用各项构成成分的变化对总住院费用的结构变动影响的大小[4-5]。

1.2.2新灰色关联分析

新灰色关联法是一种描述因素间影响程度关系的一种方法,关联度越大表示影响越高,反之影响越低。受主观和客观因素的影响,住院费用构成呈现部分未知的灰色性,故用新灰色关联法分析10个DRG组内部各因素之间的内在联系[6]。具体过程如下:首先,确定参数列、比较数列,计算差序列、最大差和最小差;新灰色关联分析法不需对参数列和比较列进行无量纲化处理,可直接计算差数列;然后计算关联系数;最后计算关联度[7]。

2 结果

2.1 DRG分组效果与费用构成分析

DRG分组结果如表1所示,样本平均年龄65岁,总体CMI为1.87,FM11、FR13样本量较大,FB19权重6.57,高于其他组,而FB19组费用消耗指数0.31、时间消耗指数0.50均最低,FK19病组权重3.24、时间消耗指数0.48、费用消耗指数0.77,即可认为FB19组急性心肌梗死伴球囊反搏植入术病组治疗技术难度最大、费用最低、效率最高,呼吸机治疗组FK19次之。急性心肌梗死并颈静脉、股静脉、锁骨下静脉穿刺入静脉系统复杂手术组FF31、FF35,而FF35、FR17组病组权重较低,但时间消耗指数、费用消耗指数均较高,故可认为FF35、FR17组相对技术难度最低、效率最低。FK19、FM11、FM21病组权重相对较高,费用消耗指数相对较低,即3组技术难度相对较高、费用相对较低。DRG组费用构成见表2。

表1 DRG组别基本信息/难度、效率、安全指标

表2 DRG组费用构成情况(%)

2.2 DRG组结构变动分析

应用结构变动分析急性心肌梗死前12个DRG组,“FF35静脉系统复杂手术,不伴重要并发症与合并症”组合费用消耗指数和时间消耗指数均最高且大于1,位于第1象限中,即与分组器大样本标杆值相比,样本医院治疗相同DRG组住院费用更高、时间更长。选择FF35为基线组,应用费用结构变动分析FF35与其他11个DRG组费用结构的变化。急性心肌梗死住院费用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率见表3、4。总体上看,综合医疗服务费和其他费用呈正向变动。

表3 FF35为基线的结构变动值与结构变动度

表4 FF35为基线的结构变动贡献率

DRG组之间结构变动度存在明显差别,其中FM11、FM21、FM31、FB19组高于其他组,说明这4个DRG组整体结构变动水平较大。FQ11、FR13、FR15、FR17诊断费结构变动贡献率较大,FQ11治疗费结构变动贡献率最大,FB19、FM21、FM31材料费结构变动贡献率较大,即材料费是影响住院费用最主要的因素,应将此可控因素控制在合理范围内。

2.3 DRG组新灰色关联分析

不同DRG组中药品费关联系数最大,除FB19、FM11、FM21、FM31 4个组在0.9以上,其余药品费关联系数均为1.000,同时,与人均住院费用绝对差值也最小(见表5);综合医疗服务费、诊断费关联系数均在0.8以上,其中,FK19综合医疗服务费关联系数最高,FR15诊断费关联系数最大;FB19、FM21、FM31材料费关联系数为1.000,FR13材料费相关系数最小;治疗费和其他费用关联系数相对较小,FM21组治疗费关联系数高于其余11组。总体上,药品费与住院费用关联度最高为0.970,其余依次为诊断费0.887、材料费0.834、综合医疗服务费0.824、其他费用0.801、治疗费0.798,即对急性心肌梗死患者住院费用影响前三的为药品费、诊断费、材料费。见表6。

表5 DRG组人均住院费用差序列(元)

表6 DRG组人均住院费用关联系数及人均住院费用关联度和关联序列

3 讨论

3.1 药耗联动后费用结构有待进一步优化

在全面实现公立医院药品零加成和耗材零加成的背景下,药品费、材料费、诊断费占比达55.69%,仍是影响急性心肌梗死患者住院费用最主要的因素,公立医院费用结构还存在进一步优化的空间。医疗机构应加强内部管理,规范医疗行为,继续加强药品、检查、检验、卫材使用的监管力度,合理控制药品使用和检验、检查,严格控制药占比。另一方面,体现医务人员劳动价值综合医疗服务费和治疗费占比、结构变动贡献率均较低,且不同DRG组之间差别较小,关联度分别为第4、6位。这一层面来说,对急性心肌梗死患者的治疗,医务人员的技术价值未很好体现[8],不能真正发挥激励因素调动工作积极性,医疗服务费、治疗服务费、护理费等综合医疗服务费和手术治疗费、非手术治疗费有待提升。

3.2 以价值为导向改善比价关系

不合理的费用结构,势必导致医疗费用不合理增长,医保经办机构、耗材监管机构、药监部门、医疗机构共同努力实现合理检查、合理收费、合理治疗,提升医疗服务价值和医务人员技术价值,不断优化费用结构。同时,DRG、DIP付费背景下,强化可控成本、优化资源配置,也应避免因一味降低医疗成本而增加诊疗风险的行为。医疗机构提升医疗技术和医疗质量,创新和改革耗材管理、药品管理、检查检验管理模式,服务模式转向质量效益型,改善医疗服务比价关系,倡导价格体现医务人员技术劳动价值,引导医疗机构医疗技术提升,向社会释放改革红利,推动公立医院高质量发展。

3.3 以公立医院绩效考核体系为契机“提质控费”

“国考”三级公立医院绩效考核常态下,越来越多医疗机构关注如何把握医疗费用控制困境。对住院费用的控制与管理,医改政策与医院战略密切结合,不仅仅是业务收入增幅的量化管理,也可是材料、设备、水电气等成本的降低,亦可是单病种、临床路径等规范诊疗限费控费模式。密切关注三级公立医院绩效考核指标导向性、考核指标之间内在联动性、考核指标体系政策导向性,借助信息化平台对费用进行监管与考核,实现预算与绩效管理一体化。公立医院主动控制药品费用、耗材、检查检验等相关指标的不合理增长,衡量收支结构是否合理,通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标加强医疗质量与安全管理,控制不合理医药费用增长。通过考核门诊和住院患者次均费用变化情况相关指标医疗收入增幅、门诊次均费用和次均药品费用增幅、住院次均费用和次均药品费用增幅等,衡量控制费用不合理增长的主动性。另外,在降低药品、耗材等这些不能给医院带来收益费用项目的同时,如何保证医院可持续发展,还需进一步探索。

4 结论

药品集采、耗材带量采购以及一系列医改背景下,药品和耗材费用仍有很大的下降空间,医务人员技术价值有待进一步提升,公立医院应继续深化绩效改革,带动费用结构的优化。