愈梗通瘀汤加减联合体外反搏治疗急性心肌梗死伴心功能不全患者的临床效果

吕永飞,史大卓,王利民,吴桂玲,陈爱莲

(1.濮阳市中医院 心内科,河南 濮阳 457000;2.中国中医科学院西苑医院 心血管科,北京 10000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠状动脉病变,造成心肌细胞持续缺血所致的一种急性冠脉综合征,以突发性剧烈胸痛、胸闷为典型症状[1]。临床主要通过溶栓、介入术等方式治疗AMI,其能有效改善心肌细胞缺血状态,快速恢复心肌供血,但临床实践发现,部分伴有心功能不全的患者在行经皮冠状动脉介入治疗后,心律失常、再梗死等并发症发生风险仍较高[2]。体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一种经济、安全、无创的机械辅助循环装置,是通过提高血流应切力达到改善缺血性心肌灌注、保护血管的目的。贾凯侠等[3]研究证实,EECP对机体侧支循环的建立、血流动力学的改善产生积极影响。多项过往研究显示,EECP对AMI伴心功能不全患者的治疗效果显著,但有关EECP的适应证仍存在较大争议[4]。近年来,中医辅助治疗AMI伴心功能不全患者的疗效研究相关报道诸多,中医将AMI归属于心病、胸痹及心痹等范畴,主要病机在于气血瘀滞所致心脉不通,故强调以祛湿抗栓、活血补气为主要治疗原则[5]。愈梗通瘀汤是中国中医科学院西苑医院陈可冀院士治疗AMI的经验方剂,由大黄、川芎、生晒参、黄芪等多味中药组成,该方体现了辨病论治为主体的病证结合思想,具有消散瘀滞、祛湿益气的功效。故本研究结合现代治疗手段与中医传统理论,旨在探讨愈梗通瘀汤加减联合EECP治疗AMI伴心功能不全患者的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2021年3月至2023年2月濮阳市中医院收治的112例AMI伴心功能不全患者为研究对象,采用随机数字表法将患者分为A组(56例)和B组(56例)。A组男32例、女24例;年龄55～70岁,平均(61.23±2.85)岁;发病至入院时间2～12 h,平均(6.14±1.36)h;合并症为高脂血症27例、糖尿病13例、高血压16例。B组男31例、女25例;年龄54～69岁,平均(60.73±2.74)岁;发病至入院时间2～11 h,平均(5.96±1.41)h;合并症为高脂血症25例、糖尿病12例、高血压19例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准:(1)患者或家属签署本研究知情同意书;(2)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中的相关诊断标准;(3)病历资料完整;(4)符合《实用中医内科学》[7]中心血瘀阻证诊断标准;(5)参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[8]中的相关内容评估患者心功能,并行心电图、超声心动图等检查确诊。排除标准:(1)合并严重心律失常、急性心绞痛者;(2)存在明显出血倾向或伴有出血性疾病、血栓性静脉炎、各种心脏瓣膜疾病等体外反搏治疗禁忌证者;(3)依从性差,不能配和研究者;(4)同时服用其他中药治疗者;(5)合并恶性肿瘤的患者。

1.2 治疗方法

两组患者均接受常规治疗,包括PCI介入术,并给予健康宣教、抗血小板凝集、抗心肌缺血、调脂等相关药物对症治疗。

对照组在此基础上加用EECP治疗,采用重庆普施康科技有限公司的P-ECP/TM型增强型体外反博装置进行治疗,每次30 min,每日2次,持续治疗14 d。

观察组在对照组基础上联合使用愈梗通瘀汤加减治疗,药物组成为生晒参10～15 g、生黄芪15 g、丹参15 g、当归10 g、延胡索10 g、川芎10 g、广藿香12～18 g、佩兰10～15 g、陈皮10 g、半夏10 g、生大黄6～10 g。随症加减:心胸烦热加可加石斛30 g、玄参15 g、麦冬12 g、沙参10 g、生地10 g;汗出较多者可加山萸肉12 g、五味子10 g,黄芪加至30 g;舌暗瘀血重者,可加莪术10 g、水蛭12 g、赤芍12 g;心功能不全者,可温阳利水,加北五加皮3～6 g;卧不安者,可加枣仁30 g、夜交藤30 g;大便不畅或干结者,加桃仁10 g,火麻仁10 g。每日1剂,200 mL水煎分2次口服,持续治疗14 d。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

显效为治疗后患者剧烈胸痛、胸闷等相关症状完全消失,各项实验室指标及心电图检查正常;有效为患者相关症状明显好转,各项实验室指标及心电图检查结果均有所改善;无效为病情与患者治疗前无明显变化甚至加重[8]。临床总有效率为有效和显效例数之和占总例数的百分数。

1.3.2血清学相关指标

治疗前后采集患者空腹静脉血进行离心处理,分离血清后使用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hypersensitive-C reactive protein,hs-CRP)、心型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)及肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平;采用酶联免疫吸附法检测血清脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,上述试剂盒均从上海一研生物科技有限公司购入。

1.3.3心功能恢复情况

使用彩色多普勒超声诊断仪(武汉凯进医疗技术有限公司,鄂械注准20212063528)测量LVESD、LVEDD、LVEF以评判心功能水平。

1.3.4不良反应发生率

记录患者治疗期间皮疹、头痛、胃肠不适、眩晕等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

B组临床总有效率高于A组(P<0.05)。见表1。

2.2 血清学相关指标

治疗后两组hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平均有所下降(P<0.05),且B组hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清学相关指标比较

2.3 心功能水平

治疗后B组LVESD、LVEDD均低于A组,LVEF高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心功能水平比较

2.4 不良反应

B组有2例患者发生头痛、1例患者出现皮疹,共3例(5.36%)患者发生不良反应。A组有1例患者出现恶心呕吐,共1例(1.79%)患者发生不良反应。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.037,P=0.309)。

3 讨论

随着我国人口老龄化程度的加深,AMI的发病率及死亡率逐年递增,据统计,我国每年新发AMI已达到50万例以上,且疾病发展呈现出年轻化趋势,逐渐成为重要的公共卫生问题[9]。AMI患者由于心肌细胞长时间的供氧不足,易产生大量氧自由基,导致有氧代谢障碍的出现,造成心功能的持续恶化,对老年患者的生命健康造成严重威胁。

目前,临床通常采用抗血小板药物及介入手术等方式抑制AMI患者心室重构,其能有效缓解心肌缺血再灌注情况,但远期疗效未能达到理想状态[10]。过往多项针对心肌组织的病理学现象相关报道提出,在病灶边缘或中心的受损心肌细胞中,仍有多数心肌细胞是可逆性的,可挽救恢复其原有的结构和功能,但重点在于侧支循环血管的代偿能力及接受再灌注的时间[11]。而EECP根据受检心电图R波计算心脏收缩期与舒张期,通过在患者臀部、大腿及小腿处包裹气囊套,进行排气和充气来改善血流动力学,这对侧支循环血管的建立具有重要意义[12]。

近年来,中西医结合对AMI的治疗效果日益受到关注,愈梗通瘀汤为中药组方,具有活血化瘀的功效。目前,未见关于愈梗通瘀汤联合体外反搏治疗AMI的相关报道,故笔者在结合自身临床经验的基础上采用二者联合治疗AMI,发现二者联合治疗的患者临床总有效率高于单纯体外反搏治疗的患者。关于《金匮要略》中胸痹心痛的记载,认为主要病机在于“阳微阴弦”,如以心肾两脏气虚为主致正气不足,且本病属本虚标实之证,气滞血瘀、痰浊寒凝阻滞等,应以行气止痛、活血化瘀为大法[13]。而愈梗通瘀汤加减方中黄芪、生晒参为君药,生晒参、黄芪扶正益气生肌,因为心梗发病时,心之气血骤然受阻,需立即应用益气行气、活血通瘀、抗栓生肌之品。当归、丹参、延胡索、川芎为臣药,当归、紫丹参充分发挥活血理气、养血安神的作用,川芎、延胡索起到理气通脉、镇痛祛瘀的功效。加之广藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄为佐药,起到行气化瘀、补脾固脱等功效,其中藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用,是该方标本并治、通补兼施的体现;藿香辛微温无毒,芳香辟秽,化湿祛浊,且具醒脾和胃之功;佩兰苦辛温无毒,有化湿祛浊而定痛之效;配以陈皮理气和中,治疗浊阻尤好;取半夏降逆止呕之力;大黄既可以通瘀化浊阻又可推陈出新,即取其“祛瘀生新”之效。上述诸药合用,共奏补血祛瘀、镇痛祛湿之章[14]。另一方面,H-FABP及cTnT是常用的心肌标志物,在AMI的诊断中具有重要作用,二者水平变化与患者心肌梗死面积及心肌损伤严重程度息息相关[15]。Oprescu等[16]报道,hs-CRP是一种非特异性炎症标志物,经由补体等多种途径使血管内皮和心肌细胞发生损伤,加重AMI患者心肌微循环受阻。BNF由心室肌细胞合成,当患者室壁张力和心室负荷改变时,促进大量BNF的释放,产生舒张血管的作用,进而调节血容量和血压的自稳平衡。本研究显示,治疗后两组hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平均有所下降,且B组hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平低于A组,与曹春晖等[17]研究结果基本相符。这说明愈梗通瘀汤可有效调节AMI患者体内炎症因子水平,降低局部炎症反应,以促进心功能恢复。推测原因在于:愈梗通瘀汤中黄芪等多味中药内含黄铜、皂甙等活性物质,能有效抑制自由基生成及AMI患者心肌细胞膜质子泵活性,对减缓心肌细胞的凋亡、增强正性肌力产生积极影响,进而改善AMI患者左室内压,产生心肌保护效果,调节心室血流量平衡状态,下调H-FABP及cTnT、BNF水平[18]。延胡索及川芎等中药中含有槲皮素等物质,抗炎、抗氧化效果明显,有利于改善局部炎症反应,减轻炎症因子所致的心肌损害。除此之外,本研究结果显示治疗后B组LVESD、LVEDD均低于A组,LVEF高于A组,说明愈梗通瘀汤加减联合体外反搏治疗能促进AMI患者心功能恢复。这可能与愈梗通瘀汤中生晒参、黄芪、川芎及紫丹参等多味中药相关,现代药理学研究表明,黄芪、生晒参能有效调节心肌细胞膜钙离子水平,以此降低心脏负荷,促进血管新生;川芎中的活性物质可增强HIF-1α表达,激活PI3K-Akt通路,起到抑制心肌细胞凋亡的作用;丹参素可增强超氧化物歧化酶、过氧化氢酶活性,进一步上调B淋巴细胞瘤-2基因和核因子E2相关因子表达水平,多途径增强抗氧化作用,减少心肌梗死面积[19]。过往多项研究显示,AMI患者血液黏度增加严重影响心肌供血情况[20]。愈梗通瘀汤中紫丹参含有多酚酸盐等活性物质,能发挥显著的抗氧化、抗血栓效果;川芎内的阿魏酸能有效舒张血管,抑制AMI患者动脉粥样硬化的发展;生晒参能有效调节机体血脂代谢,进而改善血液流变学指标。《血证论》中提出:“血不活则瘀不祛,瘀不祛所致经络不通。”证实愈梗通瘀汤有改善心肌供血、降低心脏负荷方面的作用[21]。

4 结论

愈梗通瘀汤加减联合体外反搏对AMI伴心功能不全患者的疗效显著,能有效减少血清hs-CRP、H-FABP及cTnT的释放,促进患者心功能恢复。