院前院内一体化救治模式对急性脑梗死溶栓治疗患者的应用效果

张玉红,姜艳丽

(郑州市第一人民医院 a.神经内科;b.护理部,河南 郑州 450000)

脑梗死也称缺血性脑卒中,以局灶性神经功能缺损为特征,具有发病率高、致残率高、致死率高特点[1]。脑梗死患者多伴有两种以上合并症,多病共存现象和特殊疾病特点导致治疗更加复杂化,不良预后导致患者生活质量严重降低。急性脑梗死是由多种原因导致脑血流量不足,脑细胞发生变性坏死而出现神经功能缺损综合征,在神经内科较为常见,该疾病临床治疗关键在于早期治疗,包括抑制血小板聚集、血栓溶解、恢复脑血流等,越早治疗越能获益[2]。目前治疗急性脑梗死的有效方式包括静脉溶栓、血管内治疗,上述方法均有严格时间窗限制和获益时间依赖性。据相关研究显示,每年全世界约有170万人死于心脑血管病,其中在院前急救达到之前就已死亡者占50%以上,在有效时间窗内完成救治对挽救患者生命和提高预后具有重要作用[3]。目前我国群众对急性脑梗死早期识别认知度较低,院前救治不足、院内急诊延误等均导致患者救治率不理想。院前院内一体化救治是自患者发病地点到120急救体系再到医院的急救网络,无缝衔接确保患者得到高效救治[4]。本研究旨在探讨急性脑梗死溶栓治疗患者接受院前院内一体化救治模式的效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取郑州市第一人民医院2021年12月至2022年12月收治的90例急性脑梗死患者作为研究对象,其中2021年12月至2022年6月45例接受常规急救模式的患者作为对照组,2022年7—12月45例接受院前院内一体化模式的患者作为观察组。患者及家属均签署知情同意书。对照组男25例,女20例,年龄41～82岁,平均(63.11±5.58)岁;体重45～87.5 kg,平均(68.57±5.31)kg;临床症状为口角歪斜10例,肢体偏瘫27例,语言障碍26例,其他6例;疾病史为高血压32例,冠心病7例,糖尿病12例。观察组男24例,女21例,年龄42～80岁,平均(61.82±5.15)岁;体重40～85 kg,平均(65.32±5.11)kg;临床症状:口角歪斜7例,肢体偏瘫31例,语言障碍22例,其他8例;疾病史为高血压26例,冠心病10例,糖尿病14例。两组患者上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]标准(急性起病;影像学出现责任病灶;脑CT/MRI排除脑出血);(2)通过急诊进入绿色通道;(3)发病时间在4.5 h以内;(4)符合静脉溶栓适应证;(5)临床及影像学资料完整。

排除标准:(1)有急性脑梗死病史者;(2)入院前已失去生命指征者;(3)有出血倾向者;(4)出现脑疝者;(5)短暂性脑缺血发作者;(6)临床资料缺失者。

1.2 治疗方法

溶栓治疗:静脉使用阿替普酶(0.9 mg·kg-1,最大用量90 mg),其中10%的剂量静脉推注,90%剂量在60 min内静脉滴注。

对照组接受常规急救模式,在患者入院后做好病史采集、病情评估及心电监护,配合医生完成常规检查项目;按医护人员工作经验,根据常规治疗与护理流程开展溶栓治疗;护理人员对患者进行口头健康宣教、口腔护理、皮肤护理等,督促患者遵医嘱用药,进行饮食和生活指导。

观察组接受院前院内一体化救治。(1)组建卒中应急小组:建立由急诊科医生、护士、神经内科医生、急诊科护工等组成的卒中应急小组,卒中病房护士长负责协调小组各部门工作,对组内人员进行急诊培训,提高院内急救技巧水平;组内成员负责接诊后院前和院内的沟通,根据组员职责划分工作,明确分工。(2)院前急救:接诊后立即打电话与在场人员核实病情,指导在场人员进行初步救治。小组接到指挥中心电话调度后第一时间发车,到达现场后了解患者身体情况,密切监测患者神志、瞳孔大小,去除口鼻异物,给予吸氧、心电监护等有效救护措施。采集血标本,包括血生化、血常规等;在患者同一上肢建立双静脉通道,选用静脉留置针,保证溶栓药物输入;连接心电监护仪,密切观察患者生命体征,并将这些数据快速传回急诊科,医生进行迅速判断,使急诊科医生在患者还未到达医院前就能掌握患者病情变化;通过急救车上无线通讯设备与院内急诊室联系,通知各科室抢救人员到位,申请开放绿色通道,做好静脉溶栓治疗准备;为患者家属简单介绍卒中类型和治疗方法以及注意事项,向家属交代病情危险性及不同抢救方法。(3)院内急救:患者送至医院内,立即启动急救绿色通道(例如优先挂号、急救床送入CT室、先救治后收费等),小组对患者病情进行预见性评估,最短时间内完成常规检查确诊,对需溶栓治疗者送至抢救室治疗,急诊科护士进行护理,给予患者鼓励支持,注意保持环境安静。溶栓期间严密监测患者的不良反应,静脉溶栓后常规复查颅脑CT,并给予对症治疗。院内急救时间标准:患者到院至医生接诊时间在10 min以内,患者到院至团队接诊时间在15 min以内,患者到院至CT报告时间在45 min以内,患者到院至溶栓时间在60 min以内,动脉置鞘至闭塞血管再通时间在90 min以内。

1.3 观察指标和评价标准

(1)急救相关时间。包括到达医院至溶栓治疗开始时间、入院至CT检查时间、入院至完成实验室检查时间等。(2)神经功能。参照美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[6]评估,量表包括意识障碍、凝视、上下肢运动等11个项目,总分为42分,分数越高表明神经功能缺损越严重。(3)日常生活能力,参照Bathel指数量表[7]评估,量表包括洗澡、刷牙、如厕等10个项目,总分数为100分,分数越高表明日常生活能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 急救相关时间

观察组各项急救相关时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者急救相关时间比较

2.2 神经功能

干预后观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者神经功能评分比较分)

2.3 日常生活能力

干预后观察组各项日常生活能力评分均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者日常生活能力比较分)

3 讨论

随着社会经济水平发展,人们生活方式不断变化,脑梗死发病率与吸烟、不当饮食、缺乏锻炼等不良生活方式有关,逐年升高的发病率,严重影响了患者日常生活[8]。目前我国院前急救仍存在一定缺陷和滞后性,受历史影响、人口密度、经济水平等多种因素影响,暂未制定统一固定规范急救模式,导致我国急救中心救治水平和运作模式参差不齐。国内脑梗死绿色通道建设较国外起步晚,加上医疗资源和公众认知限制,整体效果与发达国家仍存在较大差距。据相关研究显示,目前我国主要存在以下几种急救模式。(1)指挥型:急救指挥中心只负责调度全市院前急救工作。(2)依托型:特点是将院前院内急救结合,但缺乏统一管理,调度有效性欠佳。(3)独立型:以院前急救为重点,实行统一指挥调度。(4)指挥协作型:管辖片区制定出诊范围,分片区出警完成急救工作[9]。寻找安全有效的急救模式,有效利用救治黄金时间,规范就诊流程,对改善急性脑梗死患者预后非常重要。

院前院内一体化救治是将院前急救、急诊室急救和ICU抢救在运用信息技术、法律规范、管理模式基础上融为一体,完整建立生命绿色通道的路径选择,该模式主要包括三部分内容:一是正确选择转送医院,实现转送时间最小化和急救效果最大化;二是院前与院内信息沟通,共享急救人员信息;三是到达医院后交接程序规范合理,尽量减少交接环节医疗纠纷[10-11]。院前院内一体化救治可以说是为了保障生命绿色通道高效畅通而用制度确定的由急救调度人员和院前院内急救人员共同实施急救医疗方式的总称[12-13]。付玉娟等[14]在一项研究中指出建立1条120脑卒中急救站、急诊科、神经内科等在内的溶栓救治绿色通道,争取患者接受早期规范化药物治疗,缩短救治时间,可有效提高患者临床治疗效果。本研究中,观察组各项急救相关时间均短于对照组,NIHSS评分低于对照组,日常生活能力评分高于对照组,表明院前院内一体化救治模式可有效提升救治效率,提高患者日常生活能力。选择专业医护人员组成急救小组,定期开展专业技能培训,提高成员对院前院内急救技巧掌握程度,优化急救流程,可提高急救效率;建立院前院内移动信息平台,实时共享院前急救情况,可最大程度减少无效交接,缩短交接时间;患者送入医院后开启绿色通道,相关科室通力合作,可在最短时间进行检查确诊,快速为患者进行溶栓治疗,利于恢复患者缺血区血流灌注和受损神经,降低病死率。院前院内一体化救治以患者需求为导向,对每位护理人员按照分工要求操作,对患者采取一系列精准有效急救护理方法,多项抢救工作同时进行,可有效缩短抢救时间,同时利于医患之间和谐相处[15]。在实施护理方案时,集中于患者呼吸系统、中枢神经系统、循环系统等易发生并发症系统给予针对性护理,呼吸道管理可保持患者呼吸道顺畅,中枢神经管理可促使患者大脑恢复,循环管理有助于保障治疗效果,一系列措施可显著降低并发症发生风险,护理人员各司其职,各尽其责,可缩短抢救时间,改善患者生命体征,加快患者康复进程[16]。刘波等[17]在一项研究中指出,院前院内一体化救治可缩短患者救治等待时间,提高抢救成功率,改善预后,与本研究结果相符。

4 结论

急性脑梗死溶栓治疗过程中,常规护理存在忽视个体差异、针对性不足等局限性,应用院前院内一体化救治模式,能够有效缩短抢救时间,提升救治效率,提高患者的日常生活能力。但本研究还存在一定不足:本研究所选择样本量较小,纳入研究时间间隔较短,观察指标尚未完全纳入实验室辅助检查和病死率,故需要后续进一步完善实验室指标,进行多中心、大样本及较长时间跨度研究。