应用“痞坚之处，必有伏阳”理论探析湿性年龄相关性黄斑变性的诊治

林莹莹，胡艳红，柯发杰，叶照达，陈 胜

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

年龄相关性黄斑变性（age−related macular de⁃generation，AMD）是老年人致盲的主要原因之一，患者多为50 岁以上人群，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害［1］。现代医学根据其临床表现将其分为干性AMD 和湿性AMD。干性AMD 起病缓慢，视力损害小，临床表现为患眼视力逐渐减退，可伴有视物变形，眼底可见黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱及地图样萎缩；湿性AMD 分布广泛且危害巨大，是重要的致盲性眼病之一，临床表现为患眼视力突然下降、视物变形或中央暗点，眼底可见出血、渗出及玻璃膜疣，晚期黄斑下出血机化形成盘状瘢痕，中心视力可完全丧失。根据AMD 临床症状，中医学将其归属于“视瞻昏渺”范畴，其病因主要有饮食不节、劳思竭虑、素体阴虚、情志内伤及年老体弱等，与肝、脾、肾三脏有关，病性属本虚标实，虚实夹杂［2］。历代医家多从气滞、血瘀、痰阻、湿停等论治湿性AMD。《金匮要略·心典》指出“痞坚之处，必有伏阳”，故本文分析湿性AMD 与“痞坚”“伏阳”的关系，并探讨其相应的治法，拟为临床治疗湿性AMD提供思路。

1 痞坚之所成

陈达夫在《眼科六经法要》中指出“黄斑属脾”［3］。《兰室秘藏》载：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目……脾者，诸阴之首也；目者，血脉之宗也。”［4］目之所以能明视有赖于脾之精气充养，脾气能统摄目络血液。《温热经纬·薛生白湿热病篇》云：“阳气升则津液化。”［5］AMD 患者或因年老脾虚，或因饮食不节，脾胃损伤，阳气的升发和推动功能失司，导致津失输布，化生水饮；水谷不化，酿生湿浊，“得气与火，则结而为痰”［6］，痰湿上泛于目，留于黄斑局部，便形成了“湿停、痰饮之痞坚”。《审视瑶函》曰：“目者五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也”“目之为体……营卫之膏液”［7］。目受营卫气血滋养，营血在阳气的温煦、推动下而运行周身，渗灌玄府。若阳气不充，或失其正常功能，均可致血行不利，滞而成瘀，由此便成“血瘀之痞坚”。

此外，《黄帝内经·灵枢》曰：“肝气通于目，肝和则能辨色视物”“和喜怒而安居处……如是则僻邪不至，长生久视。”［8］肝主疏泄，调畅气机，肝和则条达有度，气机升降有序，气血均衡，目能明视。若七情内郁，肝失疏泄，气机不畅，“气滞之痞坚”由之成。气郁化火，灼伤脉络，血溢络外，留而成瘀；或肝肾阴虚，虚火上炎，迫血妄行，络外离经之血留而成瘀，也可成“血瘀之痞坚”。故在湿性AMD 的病程中，气血津液运行失常，导致气滞、湿停、痰阻、血瘀，诸般失常悉成“痞坚”，在眼底表现为黄斑部水肿、渗出、色素紊乱、玻璃膜疣形成和出血，甚至视网膜瘢痕形成，脉络膜新生血管生成。

2 痞坚之处，必有伏阳

《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”［8］气的升降出入运动推动着机体内血、津、液等精微物质的正常化生与代谢。痞坚之处，即为气滞、痰阻、湿停、血瘀等所致的体内一切不通之处，在此“痞坚”所处之地，气的升降出入失常。《丹溪心法》曰：“郁者……当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化也。”可见，“痞坚”致郁也。气郁则能化热化火，故“伏阳”是病理因素或产物（即痞坚）郁遏阳气的结果。AMD 患者痰、湿、瘀互结，阻滞气机，可致阳气运行、输布失司，伏阳为患，且二者互为因果，互相促进。如前所述，阳气敷布失司、运行障碍可致阳热怫郁，怫郁化热是伏阳致病特点之一。《素问玄机原病式》云：“玄府者……乃气之出入升降道路之门户也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之道路也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”［9］目为玄府，内含脉道孔窍，为气机升降出入之门户。在生理情况下，玄府气机通畅，血、精、液行于脉道，五脏六腑之精气上注濡养双目，则目无所苦［10］。而阳热怫郁可密闭玄府，局部气液、血脉、营卫均受阻，致使“痞坚”愈重。而且在伏阳状态下，阳气温煦无能，卫外失司，致寒邪易凑。黄斑局部素有痰湿、血瘀、气滞之痞坚，再与寒邪相凑，“瘀血留滞作癥”［11］，局部瘢痕形成，如《本草经疏》所言：“癥坚积聚血瘕，皆血分虚寒，凝而不行所成”［12］。

3 祛“痞坚”，兼顾“伏阳”之治

尤怡在论述仲景应用木防己汤治疗膈间支饮时，着重强调方中所配伍之石膏，其性大寒以清热，味辛以散饮，故而提出“痞坚之处，必有伏阳”的见解［13］。清代医家张秉成的《成方便读》中有8 首方剂注解提到了“痞坚之处，必有伏阳”，分别是越鞠丸的“气郁伏阳”、复元活血汤和太乙保和汤的“血瘀伏阳”、半夏泻心汤的“邪湿伏阳”、保和丸之“食积伏阳”、导气汤和疝气方的“寒郁伏阳”、真人活命饮之“肿胀伏阳”［14］。细探8 首方剂，诸方在祛“痞坚”的同时，均配伍清“伏阳”之品，如栀子、天花粉、黄芩、黄连、连翘、川楝子及木通等。以上“伏阳”之治，均用寒凉之品，盖因所治病症均为“伏阳”导致的热气怫郁。

阳气伏遏于局部可致热气怫郁，玄府闭密，或招寒邪乘袭。所谓“伏阳之治”须结合实际情况。在湿性AMD 病程中，病位黄斑即为“痞坚之处”，气滞、湿停、痰阻、血瘀均可在局部发生。临证时若单纯予理气、祛湿、化痰、袪瘀治疗湿性AMD，效果并不显著，且病情易反复。而在袪“痞坚”的基础上，若兼顾“伏阳”之治，伍以清玄府之热气怫郁或散外来之寒邪之品，则皆能奏效。气郁之伏阳，可在理气基础上加用栀子，取其舒畅之性以疏散郁结，散无形之气或治流动之湿［14］。湿停之伏阳，可在祛湿之上配合黄芩、黄连。“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火……上以清风火之目病……皆燥湿清热之效也”［15］，黄芩性能近似黄连，增强其寒清苦降之功，二者相合，既能加强祛湿之效，又可清伏阳郁热。痰凝之伏阳，可配伍性平偏凉的桔梗，能载药上行清利头目，有祛痰之功，用于痰凝热郁之黏痰恰如其分。血瘀、肿胀之伏阳，可在化瘀、消肿的基础上配伍天花粉，能入血分而消瘀血、清郁热、润血燥，正合血气郁久化热化燥之治，又能消肿散痈。

4 小 结

AMD 是难治性眼底病之一，中医学认为其病机为血瘀、气滞、痰阻、湿停等，黄斑为病位，即“痞坚之处”。“痞坚之处”阳热怫郁从而导致“伏阳”，“伏阳”又进一步加重“痞坚”，二者互为因果，相互促进。临床治疗湿性AMD 不能单纯地袪“痞坚”，当在祛“痞坚”的同时注重除“伏阳”。