腰方肌阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术炎性反应及术后肠功能恢复的影响

李宁康 马涛 马旭 周小红 杨丽峰 张蕾 王云

1宁夏回族自治区人民医院麻醉手术部（银川 750002）；2宁夏医科大学第三临床医学院（银川 750004）

随着腹腔镜微创技术的发展以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的应用，结直肠癌术后并发症的发生率已明显减少［1］，但部分患者因手术引起肠功能障碍及炎性反应的发生［2-3］，术后仍出现肠梗阻、吻合口瘘以及全身炎症反应综合征等一系列并发症，严重影响了术后康复和远期预后［4-6］。因此，如何有效促进肠功能的早期恢复并减轻围术期的炎性反应是关键所在。目前较多的研究已表明超声引导下的区域神经阻滞技术如腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞等在降低炎性应激反应，促进胃肠功能的恢复方面具有一定的作用［6-7］，其中，腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）作为一种后腹壁神经阻滞方式，于2007 年被Blanco首次提出［8］，研究表明其不仅具有TAP 阻滞的效果，而且在镇痛持续时间、阻滞范围及改善内脏痛方面优势更加明显［9-10］，而目前，关于QLB 是否能够降低腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期炎性反应以及促进肠功能的早期恢复尚不明确。因此，本研究拟通过观察QLB 在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果，从而为加速此类患者术后快速康复提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻、双盲、随机对照试验，已获得本院伦理委员会批准（批件号：2020-PYZX-022）并完成临床试验注册（注册号：ChiCTR2200057628）。选择全麻下拟行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，性别不限，年龄18～65 岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。术前所有患者均签署麻醉知情同意书并自愿参加本次研究。排除标准：局麻药物过敏，穿刺部位感染，凝血异常，BMI ＞30 kg/m2者；肝肾功能异常或精神疾病，合并严重心脏和肺部疾病，长期使用非甾体类抗炎药者；有听力障碍或精神神经系统疾病者。采用完全随机化方法（www.randomizer.org）将患者分成两组：腰方肌阻滞联合全麻组（观察组）和单纯全麻组（对照组），每组30 例。

1.2 方法 所有患者严格遵守禁食6～8 h，禁饮2～3 h，均不给予麻醉前用药。入室后开放一侧上肢静脉通路，静脉快速输注复方氯化钠注射液500 mL，随后以10 mL/（kg·h）输注胶体或复方氯化钠注射液，并给予常规生命体征监护及BIS监测。观察组患者在全麻诱导前30 min 选用2～5 MHz低频凸阵探头（C5-2s，TE7，Mindray）行双侧QLB，每侧在腰方肌和腰大肌之间（即QLB3 法）给予0.25%罗哌卡因30 mL（批号：EE2258，仙琚制药），超声上可见局麻药在腰方肌和腰大肌之间形成低回声区，操作均由同一位高年资的麻醉医师完成。对照组患者行单纯全身麻醉诱导。两组患者麻醉诱导时依次给予丙泊酚1.5～2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，3 min 后行气管插管，术中持续泵注丙泊酚［2～5 mg/（kg·h）］及瑞芬太尼［（0.1～0.4 μg/（kg·min）］维持BIS 在40～60 之间，间断注射苯磺顺阿曲库铵（5 mg/h），调节呼吸参数维持PETCO2在30～40 mmHg 之间。如术中收缩压低于90 mmHg 或平均动脉压下降幅度超过基础值的20%时视为低血压，静脉注射麻黄碱5～10 mg；心率下降至＜50 次/min 时视为心动过缓，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。手术切口缝合完毕后停止泵注麻醉药物，待患者苏醒达到拔管指征时拔除气管导管。术后给予统一标准的静脉自控镇痛（PCIA）方案：舒芬太尼2.0 μg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水=100 mL，背景剂量2 mL/h，自控剂量每次0.5 mL，锁时15 min。

1.3 观察指标 于麻醉诱导前5 min（T0）、气腹完成时（T1）、术后6 h（T2）、术后24 h（T3）采集静脉血4 mL，以3 000 r/min 离心15 min，取上层血清于-80 ℃冰箱保存，使用ELISA 法（上海江莱生物）检测各时间点肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10（IL-10）水平；记录术后首次排气时间（气管导管拔出至第1 次排气时间）、术后首次下床行走时间以及腹胀的发生率和程度（轻度：对睡眠或口服摄入量没有影响；中度：轻度使用和延迟口服摄入量；重度：需要胃肠减压）；分别记录停止泵注丙泊酚至睁眼时间和至气管拔除时间；记录两组患者手术时间、麻醉时间、麻醉药物的剂量、术中出血量、尿量和术中输液量以及两组患者的性别、年龄等一般资料。所有的资料收集由一名受过培训且对分组情况不详的医师完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差或M（P25，P75）表示，并进行正态性分布及方差齐性检验。若呈正态分布且方差齐，组间比较采用两独立样本t检验；否则采用Mann-WhitneyU检验。性别等计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般及手术资料的比较 本研究共评估了67 例患者，其中3 例BMI ＞30 kg/m2，2 例拒绝参加研究，2 例听力障碍，最终共纳入60 例患者完成了本研究并进行了最终的统计学分析。在年龄、性别等一般资料及麻醉时间、手术时间等手术资料指标中，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般及手术资料的比较Tab.1 Comparison of the general and surgical datas between the two groups ±s

表1 两组患者一般及手术资料的比较Tab.1 Comparison of the general and surgical datas between the two groups ±s

项目年龄（岁）性别（例）对照组（n = 30）57.4 ± 6.5观察组（n = 30）59.0 ± 7.1 t/χ2值-0.79 1.67 P 值0.462 0.196男女BMI（kg/m2）ASA 分级（例）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级麻醉时间（min）手术时间（min）输液量（mL）失血量（mL）尿量（mL）13 17 23.1 ± 2.4 18 12 23.7 ± 2.1-0.81 0.10 0.424 0.951 6 7 22 2 194.1 ± 24.0 174.2 ± 22.2 1 965.0 ± 170.2 79.5 ± 39.7 750.0 ± 179.9 21 2 185.2 ± 23.4 165.4 ± 23.8 1 880.0 ± 274.5 75.0 ± 30.3 652.5 ± 205.5 1.19 1.21 1.18 0.40 1.59 0.243 0.234 0.247 0.689 0.119

2.2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后恢复参数的比较 观察组患者术中瑞芬太尼用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组停泵至睁眼时间、停泵至拔管时间以及首次排气时间相比，观察组患者均显著短于对照组患者，观察组患者首次下床行走时间显著长于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后6 h 和24 h VAS 镇痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后24 h 腹胀发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后恢复参数的比较Tab.2 Comparison of the intraoperative propofol and remifentanil dosage and postoperative recovery parameters between the two groupsM（P25，P75）

2.3 两组患者不同时间点血清炎性因子水平的比较 在T0时间点，TNF-α、IL-6 及IL-10 水平组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在T1、T2、T3时间点，观察组患者TNF-α、IL-6 及IL-10 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点血清炎性因子水平的比较Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups at different time points ±s，pg/mL

表3 两组患者不同时间点血清炎性因子水平的比较Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups at different time points ±s，pg/mL

项目TNF-α T0 T1 T2 T3 IL-6 IL-10组别对照组观察组t 值P 值对照组观察组t 值P 值对照组观察组t 值P 值370.93 ± 85.96 357.62 ± 94.27 0.57 0.570 47.60 ± 1.75 47.40 ± 1.85 0.44 0.659 6.98 ± 2.16 6.18 ± 2.05 1.47 0.146 618.92 ± 134.65 449.93 ± 152.01 4.56＜0.001 53.98 ± 2.51 49.25 ± 1.56 8.78＜0.001 14.62 ± 5.88 10.78 ± 2.78 3.24 0.002 403.31 ± 94.57 326.37 ± 96.96 3.11 0.003 53.23 ± 2.60 48.56 ± 1.58 8.24＜0.001 11.19 ± 3.44 8.62 ± 2.34 3.83 0.001 318.16 ± 87.33 274.14 ± 75.08 2.09 0.041 52.27 ± 2.83 47.82 ± 1.75 7.34＜0.001 8.66 ± 2.62 6.82 ± 1.95 3.08 0.003

3 讨论

促进肠功能的早期恢复和降低围术期炎性反应的程度是结直肠癌患者术后快速康复的关键因素，而多种麻醉方式或技术的联合使用是目前麻醉管理普遍采用的措施［1，11］。本研究通过观察QLB 联合全身麻醉在结直肠癌术患者的应用效果，结果表明QLB 可降低此类手术围术期TNF-α、IL-6 以及IL-10 的水平，促进肠功能的早期恢复，并增加患者首次下床行走时间；同时，联合QLB 后，患者术后24 h 内的疼痛评分及腹胀发生率更低。

手术创伤、麻醉操作以及围术期疼痛刺激可引起神经内分泌反应，并刺激细胞因子的释放，而炎性细胞因子的高表达与术后急性期免疫功能及术后器官功能障碍等并发症的发生密切相关［12-14］。TNF-α 和IL-6 是在应激反应时，由单核细胞和巨噬细胞产生的重要炎症介质，研究表明，手术创伤可直接或间接刺激IL-6 及TNF-α 的合成和释放，且二者水平与围手术期刺激强度和组织损伤程度密切相关［15］。而IL-10 参与免疫调节，其被证明可以抑制单核细胞合成IL-6，并作为抗炎细胞因子发挥作用［16］。既往多项研究结果表明，区域神经阻滞技术［17-18］可有效减轻围术期炎性反应水平。本研究结果同样显示，与对照组相比，观察组患者在术中及术后血清TNF-α、IL-6 及IL-10 水平明显较低，这可能是因为QLB 可减少术中及术后的伤害性刺激传入，从而降低了交感神经张力及儿茶酚胺的释放，与其他区域阻滞方式降低炎性因子水平的机制相似［18］。

结直肠癌根治术后患者肠功能恢复的快慢与胃肠黏膜屏障功能、肠道菌群平衡、肠梗阻等并发症的发生密切相关［1］。目前，随着ERAS 理念的开展，我院行腹腔镜结直肠癌根治术的患者于术后第2 天即开始下床活动，因此本研究未将首次下床时间作为观察指标，而是对首次下床行走时间［19］进行了统计分析，旨在更真实地反映出两组患者的差别。结果表明，联合QLB 不仅可显著增加术后首次下床行走时间，而且还可缩短患者术后首次排气时间，促进肠功能的更快恢复，同时术后腹胀发生率更低。考虑可能的原因是：（1）联合QLB 后炎性因子的释放减少。研究表明，围术期炎性因子的释放会抑制胃肠蠕动，延长术后首次通气时间［20］。QLB 在抑制炎症反应的同时，也降低了炎症反应导致的胃肠功能抑制。（2）本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者瑞芬太尼的剂量明显减少，而减少阿片类药物的使用可促进肠功能的快速恢复［21］，这也是目前结直肠手术ERAS的核心内容之一。

结直肠癌根治术手术范围广，涉及区域的神经支配复杂，术后早期急性疼痛主要包括切口痛和内脏痛。而行QLB 阻滞后，局麻药物可通过胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）扩散到胸椎、腰椎旁发挥一定的内脏镇痛作用［10，22］。TLF 是一个多层组织结构，其表面也有脊神经、交感神经以及大量机械性和疼痛性感受器的分布，因此，药液也可直接作用于TLF 上发挥一定的区域阻滞和镇痛作用［23］。本研究在伤害性刺激发生前给予QLB 阻滞，通过阻断外周伤害性刺激向中枢传导，同时抑制中枢痛觉敏化［24-25］，有效减少了疼痛觉发生，进而减少镇痛药物的使用。

目前腰方肌阻滞的方法主要有4 种，其中QLB3，也称经肌肉腰方肌阻滞，将局部麻醉药注射于腰方肌和腰大肌之间。CARLINE 等［22］在超声引导下比较了QLB1、QLB2 及QLB3 3 种不同阻滞方法对注射剂扩散范围的影响，结果表明QLB3阻滞效果更加确切，其认为此方法不受周围结缔组织解剖结构变化的影响。因此，本研究选择QLB3 入路以确保阻滞效果确切，在超声引导下安全性较高，所有患者均未出现穿刺相关性损伤。

本研究仍存在一些不足之处：（1）样本量偏小，不足以发现QLB 某些少见并发症。（2）本研究使用了舒芬太尼进行麻醉诱导，而舒芬太尼会影响神经免疫内分泌网络从而有可能影响试验结果。（3）不同的麻醉和镇痛药物对患者的预后可能有复杂的影响，包括术后康复以及免疫功能等，本研究未对这些远期预后进行评估，因此，未来还需要开展进一步的研究。

综上所述，超声引导下QLB 可降低对腹腔镜结直肠癌术患者术后炎性反应，同时可加速术后肠功能的快速恢复，提示腰方肌阻滞可以成为腹腔镜结直肠癌手术加速康复的一种措施。

【Author contributions】LI Ningkang designed the study and wrote the article.MA Tao performed the experiments and collected some data.MA Xu collated and analyzed the data.ZHOU Xiaohong performed the experiments.YANG Lifeng and ZHANG Lei took and centrifuged serum specimen.WANG Yun designed the study and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.