PBL教学模式在医学教育临床思维培养中的应用

刘靖芳

摘  要：基于PBL教学模式，以临床问题引导学生思考，结合教师理论知识与临床经验的辅助，逐渐培养学生自主学习的能力与解决临床问题的临床思维模式，近年来已经成为医学教育的主要形式之一。无论是在注重实践技能培养的临床医学毕业后继续教育中还是在注重理论学习的临床医学本科教育中，PBL教学模式相对于传统的教学模式，在提升学生理论、技能及临床思维等方面的能力都具有巨大的优势。

关键词：PBL；教学模式；临床医学；医学教育；临床思维

中图分类号：G42     文献标志码：A          文章编号：2096-000X（2023）25-0042-04

Abstract： Based on the PBL teaching model， students' thinking is guided by clinical problems， with the assistance of teachers' theoretical knowledge and clinical experience， gradually developing students' independent learning ability and clinical thinking mode to solve clinical problems. The PBL teaching mode has great advantages over traditional teaching modes in enhancing students' theoretical， skills and clinical thinking abilities， both in post-graduation continuing clinical education， which focuses on the cultivation of practical skills， and in undergraduate clinical medicine education， which focuses on theoretical learning.

Keywords： PBL; teaching mode; clinical medicine; medical education; clinical thinking

临床医学教育是奠定医学基础知识，构建从基础医学、临床医学理论向临床实践转化的桥梁。临床思维是指医疗工作者在对患者疾病的诊断和治疗过程中，经过采集详细的病史信息、体格检查、检查结果，综合运用医学、社会科学等知识，结合权威的指南或专家共识等证据，对患者的疾病和健康进行批判性的分析、判断和鉴别诊断，形成可靠的诊断，并给予合理的预防、治疗或康复的个性化方案，并在执行的过程中不断根据新情况修正策略过程。基于问题的学习（Problem-based Learning，PBL）是指在教学过程中，以问题为教学的核心，通过以学生为主体讨论教学问题，以老师为辅助引导解决问题的一种新型教学模式。近年来，PBL教学模式已经成为医学教育的主要形式之一。本文通过综合分析PBL教学模式在临床医学教育中的一些应用案例，探索如何更好地利用PBL教学模式培养医学本科生的临床思维模式，进而为我国医学教育事业作出贡献。

一  PBL教学模式的概念、特征及其优缺点

PBL教学法由美国神经病学教授Barrows于1969年首创，是指通过设置一个问题情境，通过以学生小组讨论，教师引导的方式解决问题，在解决问题的过程中获取知识，培养学生自主学习能力的教学模式。PBL教学模式的特征是强调以学生为主体自主探究，以问题为引导，经过小组协作讨论、多方收集信息、针对问题情境提出解决方案，获得基于问题涉及的知识及培养自主解决问题的能力。

Barrows教授提出PBL教學模式主要分为八个阶段：确定事实，确定问题，产生假设，列出需要了解的情况，制定学习目标，自我指导学习，小组讨论，反馈。现在教育学领域提出在实施PBL教学模式时更多采用的是以下几个步骤：第一，教师在熟悉教学内容及充分了解学生情况的基础上，根据教学内容设置相关的问题意境，这是PBL教学模式成功实施的基础；第二，充分发挥学生主体作用分析问题，通过让全体同学分组讨论交流，争取让每一位同学都参与到问题讨论或者信息收集的过程中；第三，在经过各组学生充分讨论之后，针对教师所设置问题的解决方案以报告的形式与全体同学交流；第四，对小组的整体表现、解决问题方案的优缺点及每一位同学在解决问题中的贡献等作出评价，包括自我评价、小组互评及教师评价等，在这个过程中引出教学内容。

Ablnaees指出PBL教学模式具有能够使学生保持对知识的记忆，能够对新的问题进行概念迁移，提高学生综合能力等优点。由此可见，这种教学模式相对于传统教学模式的优势是显而易见的。第一，相对于传统的直接概念灌输式、教师示范然后学生模仿的教学模式来说，PBL教学模式是以问题为引导的，所设置的教学问题更加贴近实际，这种教学模式具有能在问题情境中引发学生思考的优势，更有利于培养学生处理问题的能力，同时通过逐步探索接触某一概念或理论，让学生更加容易接受一些复杂的或者乏味的理论知识。第二，相对于传统教学模式教学过程中由教师解答教学问题，PBL教学模式更加注重学生的主体性，教师在教学活动中更多是起到引导作用，强调发挥学生的主观能动性，首先围绕问题获取相关信息，进一步通过交流讨论，找到解决问题的方案，这种模式更加有助于培养学生自主学习、自主解决问题的能力。第三，PBL教学中的临床教学训练，不仅提高学生的临床医学专业知识， 而且培养学生的竞争意识及团队合作精神。第四，PBL教学对临床教师提出了更高的要求，教师只有不断更新教学理念，完善知识结构，提高自身业务水平和综合素质，才能真正担当起PBL教学的组织者和领导者，实现师生共成长。

PBL教学模式相对于传统教学模式有其优势所在，但是不可否认的是，这种教学模式在教学内容的系统化方面有所缺陷，学生在思考、解决问题的过程中不是都能做到面面俱到，有时甚至会偏离教学内容的走向。教学内容所涉及的知识不是零散的、无序的，但是如果不加以引导，放任学生天马行空地想象，学生对教学内容还没有理解就加以讨论，无疑会降低知识传播的效率及问题解决的有效性。因此，这对于教师设置问题情境的能力，以及对学生的引导方法等都提出了考验。另外，PBL教学的关键之一是充分调动学生的主观能动性，但是中国的学生受传统教育的影响，大多数习惯了“满堂灌”的被动接受教学方法，学习主动性较差，对PBL这种教学方式接受程度不高，同时PBL教学模式需要学生通过网络、图书期刊、实验室资源等各种渠道收集相关文献资料，而很多高等医学院校教学资源往往不能满足。最后，大多数医学院校的教师没有接受过规范有效的PBL教学培训，实践经验不足，使得教学效果大大降低。

二  PBL结合临床医学教育的实践案例

PBL教学模式一开始就是针对医学教育领域提出的，我国最早开始应用PBL教学模式的领域也是医学教育领域。临床医学知识是不断更新的、包罗万象的庞大系统，人类对自身及疾病的认识是永无止境的，因此要求临床医生具备自主学习、终身学习的能力，并且能够在已有知识的基础上灵活运用知识来解决错综复杂的临床问题。因此通过PBL以案例为基础、以问题为引导的教学方法，培养临床医学生自主探究和协作解决问题的能力，是当前国内外医学教育改革的趋势。针对临床医学专业特性及PBL的特点，PBL是一种非常适合于应用在临床医学专业教学中的教学模式。

PBL教学模式在我国临床医学教育中已经得到广泛应用。根据临床教学的特点，PBL教学模式的應用主要分为临床实训教学和临床理论教学两个方面。

临床实训教学在我国大多是指住院医师规范化培训等毕业后继续教育，是医学教育中非常重要的一环，也是医学生获得和提高临床实践经验和技能的关键步骤。胡青[1]提出了PBL教学法能够从发现问题、分析问题、解决问题和教学评价反馈等方面提升内科临床实训教学效果的应用策略，即教师根据教学内容和临床实际提出问题，学生根据所提的问题进一步查找相关资料，然后通过分组讨论交流解决问题的方案，最后再由教师评价反馈方案的合理性。PBL教学法在内科临床实训教学中的应用效果非常显著。一项研究显示[2]在住院医师规范化培训中应用PBL教学模式，学员的理论测试和技能测试成绩（43.02±6.45，43.46±6.18）高于对照组（38.46±6.55，37.40±5.40，t=3.176、4.782，p＜0.05），并且应用PBL教学模式的学员认为传统模式结合PBL教学模式能够提高教学质量、降低学习难度、提高自我学习能力。此外，PBL教学模式联合其他教学方法在规范化培训中的效果也很显著，例如，孙思楠等[3]研究表明，在多学科综合治疗团队模式（Multidisciplinary Team，MDT）理念下，思维导图联合PBL教学模式有利于提高学员对专业知识的掌握水平和综合分析病例的能力；周娇娇等[4]研究表明PBL教学模式结合以循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）为基石的指南，能显著提高规培学员的综合临床思维。因此，在临床实训教学中，PBL教学法激发了医学生的学习兴趣，鼓励学生在实践中主动发现问题、研究问题，详细观察患者的症状和体征，提取病史和实验室检查结果等数据，培养学生独立思考的能力，提高学生解决问题的实践能力，有利于医学生的全面发展。

PBL教学模式在临床理论教学中的应用，主要是指在临床医学本科教育中应用PBL教学模式。一项观察性研究表明[5]，与常规教学方法相比，PBL教学法在提高学生临床理论成绩（88.41±3.12vs92.56±1.58，P＜0.001）及临床操作成绩（93.35±2.46vs95.62±3.25，P=0.002）方面的效果显著。一项荟萃分析显示，接受PBL教学模式的学生期末免疫学成绩及成绩优秀率均显著高于接受传统教学方法的学生[6]。此外，在临床理论教学中PBL联合其他教学模式的应用也在探索中，例如，PBL联合基于案例的学习（Case-based Learning，CBL）和团队学习（Team-based Learning，TBL）的教学方法对于提高学生医学遗传学的成绩、自学能力、分析解决问题的能力和临床思维能力均优于传统教学法[7]。慕课教学法（Massive open online course，MOOC）是以网络平台为媒介与传统教学磨合而形成的一种开放式的在线课程，其网络化学习模式突破了时空限制，为教育带来了新的思路和活力，MOOC联合PBL教学法组学生的理论、技能操作、临床思维能力及总成绩均高于接受传统教学模式教学的学生[8]。本科教育是医学教育的基石，通过PBL教学有助于培养出临床技能强、基础医学知识扎实、具有一定探索精神的医学本科生。

总之，无论是在注重实践技能培养的临床医学毕业后的继续教育中，还是在注重理论学习的临床医学本科教育中，PBL教学模式相对于传统的教学模式，在提升学生理论、技能及临床思维等方面的能力都具有巨大的优势。

三  在临床医学教育中应用PBL教学模式培养临床思维的展望

临床问题包罗万象、千变万化，因此临床医学相对于其他专业，更加注重理论与实际的结合，通过所学理论知识解决临床应用过程中所遇到的问题。而相对于临床医学毕业后继续教育更加注重于培养学生实践能力的特点，临床医学本科教育实际上起着引导学生从单纯理论学习向理论与实践相结合的承前启后的作用，在这个过程中，培养学生主动发现问题并通过自主学习、讨论解决问题的能力对于今后的临床和科研工作都至关重要。传统的以教师为中心的“传授式”教学模式已经不能满足这一要求。因此，探索和尝试新型医学本科教学模式对于我国医学事业的发展非常重要。

临床思维是在疾病的诊断和治疗过程中，医务人员对疾病现象进行调查、分析、综合和判断等一系列的思维活动[1]。临床思维过程如图1所示，临床思维要求医生通过采集病史、详细的体格检查、结合实验室检查，运用医学科学、自然科学、社会科学等多种综合知识，根据患者的临床表现，提出并分析临床问题，经过详细的逻辑推理，通过鉴别诊断，从而正确地认识疾病的本质，得出对患者诊断、治疗、预防的个体化方案，并予以执行和修正。临床思维在增强医生解决临床问题的能力及培养其自主学习能力等方面具有很重要的作用。

在临床医学教育中，应该注重对学生临床思维的培养。临床思维的培养是临床医学教育的核心内容，贯穿于医学生临床训练的整个过程中，包括如何收集患者信息并归纳病历资料、如何选择辅助检查、如何分析和判断结果、如何进行鉴别诊断、如何形成假设诊断和如何最终选择治疗方案等。

通过上述PBL教学模式在临床医学教育中的应用案例发现，PBL教学模式对于培养学生的临床思维方面优于传统的教学模式，首先有利于培养学生自我学习、独立思考的习惯；其次通过正确的逻辑思维过程，将所掌握的理论知识与临床实际相结合，培养其独立的临床推理和分析问题能力；最后学生在讨论问题、解决问题的过程中，有助于语言表达能力、团队协作能力的提高。因此，PBL教学模式以贴合临床实际的问题情境为导引，通过学生自主的学习、交流，从而达到解决临床问题、学习临床知识、培养面对临床问题是如何处理的临床思维的效果。在部分专科开展PBL教学的案例中表明，PBL教学在培养学生临床思维方面具有优势，例如，一项回顾性研究显示，在急性缺血性脑卒中急救教学中采用PBL自主学习模式，可提升学生临床思维及临床实践能力[9]；另外有研究表明，在消化内科全科醫生转岗培训教学中，接受以问题导入为基础的临床思维教学的学员的临床思维能力等测评指标优良率均较高[10]。PBL结合其他教学方法的教学效果更显著，有研究者比较了标准化患者与问题式学习相结合的教学法和常规的PBL教学方法对学生口腔正畸临床综合能力的影响，结果显示在给予不同教学方法后，接受标准化患者结合问题式教学法的学生在正畸理论考核的病例分析方面成绩较高。一项在肾脏内科临床实习课中开展的研究表明，PBL结合翻转课堂教学法能够提高学生病例分析的能力[11]；一项基于案例和问题的交互式病理生理教学效果显示，PBL教学方式与传统教学方式相比可以提高学生分析和解决问题的能力、临床思维的能力、自学与归纳的能力[12]，张佳怡等[13]通过观察多模态解剖联合案例式问题导向法在超声诊断实习教学的教学效果显示，这种联合教学方法对于提高学生的超声操作能力具有重要的意义。由此可见，在临床教学过程中，通过PBL教学模式或者PBL联合其他教学方法可以更好地培养学生的临床思维。

如何更好地发挥PBL教学模式培养临床思维的优势将是医学教育改革中需要解决的重大问题。目前PBL教学模式在临床医学教育中具有知识传播效率低、问题解决有效性低等不足之处，而PBL教学模式结合其他教学方法，如以团队为基础的教学方式（Team－based Learning，TBL）、以病例为基础的教学方式（Case－based Learning，CBL）等可能能够取长补短、相互促进，这可能是未来PBL教学模式在临床医学教育应用中的发展方向。

参考文献：

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