良性前列腺增生激光手术的研究进展

陈值权，黄恒海

（梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

良性前列腺增生（BPH）是一种可导致男性发生排尿障碍的良性病症。目前，手术干预已成为解除良性前列腺增生梗阻的重要治疗方式之一。经尿道前列腺电切术（TURP）是手术治疗良性前列腺增生的金标准。但此手术可引起出血、包膜穿孔、经尿道电切综合征等多种并发症，因而其使用受到一定限制。随着激光技术的不断变革与发展及对激光与组织之间相互作用研究的深入，现已进一步发展出更为精细的激光技术及设备[1]，使得各类激光技术凭借治疗效果确切、并发症相对较少等优势而获得临床青睐。本文主要是对良性前列腺增生激光手术的研究进展进行综述。

1 钬激光

钬激光具有2140 nm 的波长，恰好位于水的吸收范围，这种激光主要通过脉冲方式发射激光辐射，水分经瞬间吸能高度汽化膨胀可形成无数连续的微小爆破，从而产生良好的切割作用。前列腺钬激光剜除术（HoLEP）的疗效比其他运用钬激光的术式更好, 是当前研究及运用的主要相关术式。有研究提出，经尿道前列腺钬激光剜除术中进行腺体与前列腺包膜分离时，可以显示出包膜中的血管状况，实现点对点预止血，不会对血流动力学以及凝血功能造成较大影响，效果良好。覃斌等[2]的研究显示，将经尿道前列腺钬激光剜除术应用于良性前列腺增生的治疗时，出血较少，剜除前列腺彻底, 有助于减少术后导尿管留置、膀胱冲洗与住院时间, 可用于日间手术治疗, 可以进一步提高患者的生活质量。李清华等[3]认为，该手术与经尿道等离子双极电切剜除术对比，前者的出血风险更小, 且导尿管留置时间相对较短, 同时患者在围术期的获益也较为明显。但需要注意的是手术安全性与术者的操作熟练情况以及设施的完善程度密切相关, 因此术者需要结合自身对术式的熟悉情况和患者的实际病情选择针对性的手术方式。陈昊等[4]的研究表明，对老年良性前列腺增生患者使用经尿道前列腺钬激光剜除术进行治疗具有炎性反应小、术后并发症少、有助于增加最大尿流率、促进残余尿量减少、减小前列腺体积等优点。

2 绿激光

人们通常把波长为532 nm 至556 nm 的激光称之为绿激光（KTP 激光）。绿激光的一项特性是支持被含有丰富血红蛋白的组织吸收，有助于在较小的前列腺组织表面聚焦激光能量，继而起到一定的凝固与汽化效应，减少术中出血。李小鑫等[5]的研究表明，绿激光在良性前列腺增生治疗中的优势表现为：视野清楚、手术过程中的出血较少、可发挥一定的止血作用，操作相对容易，同时手术医生能够结合自身熟练掌握的治疗方式对增生腺体予以单纯汽化或汽化剜除。经尿道选择性绿激光前列腺汽化术是一种新型的微创手术方式，其主要不足包括手术时间长、难以治疗大体积( ＞100 mL) 的前列腺增生、难以充分留取前列腺标本进行病理检查等。胡广漠等[6]在一项临床试验（通过对比术后测得的血清前列腺特异性抗原、经直肠彩超检查的前列腺体积分析前列腺组织汽化的情况）中发现，在术后6 个月随访时, 与选择性光汽化术组对比, 绿激光解剖性汽化切除术组前列腺体积以及血清前列腺特异性抗原水平的改善效果均更好，提示绿激光解剖性汽化切除术能够在一定程度上提高前列腺组织的清除效果。另外，在随访中发现，相比于选择性光汽化术组，绿激光解剖性汽化切除术组尿路刺激征的发生率更低。研究人员推测其原因可能是因为前者产生的碳化层会进一步蓄积光热, 不断增加坏死层的厚度, 从而提高了尿道刺激表现的发生风险。而后者可沿包膜平面侧实施组织切除, 从而可预防汽化凝固不断反复。由此可见，绿激光解剖性汽化切除术治疗良性前列腺增生可取得较好的效果。研究表明，绿激光解剖性汽化切除术比选择性光汽化术清除的腺体组织更多。但绿激光解剖性汽化切除术的实施过程较为复杂, 需准确认识前列腺的解剖结构，需要由有着较为丰富操作经验的外科医师进行。笔者认为，目前仍有待通过更长期的随访来分析绿激光解剖性汽化切除术的安全性与远期疗效。需要关注的是, 国外的一项多中心回顾性分析显示, 与选择性光汽化术相比, 绿激光解剖性汽化切除术所需的手术时间与激光工作时间更长,但二者的术中出血量无显著差异。笔者认为，随着相应技术手段的不断优化、医疗器械的逐步改进, 绿激光解剖性汽化切除术的手术时间可能会逐渐缩短。当前，绿激光、钬激光、半导体激光等大部分激光设备都会使用直出光纤。直出光纤有着操作简便、支持精准切割等优势, 因此被广泛运用于良性前列腺增生的剜除中。黄邦高等[7]纳入218 例良性前列腺增生患者作为研究样本进行研究，结果显示直出绿激光前列腺汽化剜除术具有术中出血少、手术时间短、可显著改善术后症状评分等优势，近期疗效突出，但仍待通过更多的研究来观察其远期疗效。

3 铥激光

铥激光的波长为2 μm 左右，其与水能量吸收峰值较为接近，是现阶段可以由水完全吸收的唯一激光。前列腺表面增生组织能够对这种激光的能量进行吸收，同时发生瞬间蒸发。有研究指出，铥激光有着良好的止血效果, 且热损伤区域相对较浅。铥激光器有2 种不同模式（连续波、脉冲）, 在剜除时多采用连续波模式。与钬激光相比，铥激光能够进一步融合连续波的不同功能，比如迅速汽化与有效切割，进一步提高切口的光滑性和平整性，同时有着止血效果更好、组织汽化更为彻底的优势。铥激光一般通过画弧线模式予以交叉切割, 有助于准确地将增生组织切割为更小的块状, 同时切除后较易被清洗干净, 从而可缩短手术时间, 减少术中出血量。黄华松等[8]认为，铥激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术在良性前列腺增生治疗中均有着良好的应用效果, 均有助于促进患者临床症状与排尿状况的改善, 但铥激光前列腺剜除术在术后恢复方面更具优势。伊庆同等[9]认为，经尿道铥激光前列腺汽化切除术、经尿道铥激光前列腺剜除术应用于高危大体积良性前列腺增生的治疗中均可获得一定的疗效，但还需通过更多高质量的研究加以验证。针对上述类型的患者, 充足的术前准备与对术中和术后并发症情况进行密切监测是治疗成功的关键。车新艳等[10]提出，与经尿道前列腺电切除术比较，经尿道铥激光前列腺剜除术的早期尿失禁发生风险比较大, 但二者术后6 个月内的尿失禁发生风险无明显差异。赵明博等[11]指出，铥激光相关的各种术式在良性前列腺增生治疗中应用的有效性均获得证实。其中, 铥激光前列腺汽化剜除术与经尿道前列腺铥激光剜除术具有广阔的应用前景，但仍应通过更多的随机对照研究以及长期疗效观察进行深入分析。

4 半导体激光

半导体激光主要通过电子能量形成激光，其融合了一定的组织消融与止血功能。临床上常用的半导体激光系统包含940 nm、980 nm、1318 nm、1470 nm等多种规格[12]。尚毫杰等[13]在报道中指出，940 nm的半导体激光能够起到确切的止血、组织消融与凝固作用，但有关的临床试验数据较为有限。现阶段应用比较普遍的半导体激光包括高功率的980 nm 半导体激光等，其能够对前列腺两侧叶与中叶处产生的尿道压迫进行缓解，继而促进患者下尿路梗阻情况的缓解。与532 nm 绿激光对比，其有着更为良好的组织汽化效果，且其良好的组织穿透功能有助于形成大范围组织的凝固性坏死层，继而起到止血的作用。不过因手术受损区域较广，这种波长的半导体激光可能会引发相应的并发症，包括排尿困难、尿失禁、尿道狭窄等等。此外，关于1318 nm 半导体激光应用于良性前列腺增生治疗中的疗效证据也相对较少。但有研究证实，其有着良好的止血作用，同时相较于其他半导体激光有着更显著的组织消融功能，可进一步加快前列腺组织切除的速度，从而可缩短手术时间，减少输血所带来的风险。但是由于这种半导体激光的组织穿透力较强，因此在术中会导致大范围组织坏死，使周围组织受损，引发诸多并发症。当前，对半导体激光手术的长期研究还较为欠缺，并缺少高质量的随机对照试验数据。半导体激光的波长不同，其特性也存在差异。临床上应通过进行更多高质量的随机对照试验来探究不同波长半导体激光手术治疗良性前列腺增生的临床疗效。

5 其他激光

蓝激光有着较高的血红蛋白吸收率，是一种有着450 nm 波长的半导体激光，起初主要是运用于口腔手术中。西安交通大学第一附属医院与蓝极医疗联合研发的大功率（200 W）蓝激光手术系统具有良好的组织汽化效果，该系统中配备的50 W 980 nm 红激光增强了其止血的效果。有体外研究显示，相较于绿激光，蓝激光的汽化效率更佳。有报道称，通过蓝激光进行经尿道前列腺剜除手术的方式治疗良性前列腺增生可取得良好的效果[14]，但还需通过更多大样本及长期的随机对照研究进一步验证。由德国Biolitec 公司生产的双波长龙激光手术系统有着首创的一体化激光模块，能够在一台激光机中整合980 nm 与1470 nm激光，利用同一根光纤输出不同波长的激光能量，其汽化效果与止血效率显著优于常规的激光手术系统。有研究指出，采用高功率双波长激光汽化术进行良性前列腺增生的治疗可同时发挥980 nm 激光的止血作用以及1470 nm 激光的高效汽化功能，实现优势互补的效果。国内进行的一项前瞻性研究显示，在术后3个月，与接受常规手术的患者相比，接受双波长龙激光汽化术患者的前列腺体积更小，其IPSS 评分、最大尿流率及生活质量评分均更好，其术中、术后均未接受输血，且未发生严重并发症[15]。笔者认为，关于双波长龙激光的相关应用同样需要进行更大规模的随机对照试验，以更客观地评估其长期临床疗效和使用的安全性。

6 结语与展望

综上所述，激光技术已逐步获得长足发展，激光微创干预有助于减少手术操作并发症，同时能够降低留置尿管时长以及住院时长。不过就现阶段而言，激光技术的治疗成本还较高，可能会在不同程度上增加患者的治疗负担和经济压力，因此其在临床中的广泛运用也受到一定的限制。在良性前列腺增生的激光治疗中，绿激光和钬激光是较为常用的激光技术。经尿道钬激光前列腺剜除术是相关钬激光手术中较为常用的一种。此手术可利用准确的爆破切割特性切开前列腺包膜，并对增生的腺体予以剜除，不过这项技术相对复杂，学习曲线较长，相关凝固止血技术较难掌握，这在一定程度上制约了其在临床中的应用。此外，绿激光在相关手术中也得到了实践应用，但仍有待通过更多高质量的长期研究来深入探讨其运用效果和可能引发的影响。铥激光与半导体激光的相关应用也初见效果，但也同样需要通过更多的数据对其效果进行深入论证。整体来看，今后仍待通过大样本、多中心的长期随机对照试验进一步验证各项激光技术的应用有效性与安全性，以便为前列腺增生患者带来福音。