屈光性人工晶状体对视觉质量的影响

谭凯茵，李瑞庄，张秋丽，陈 千

（广东医科大学附属医院眼科，广东 湛江 524000）

近年来随着白内障显微手术技术的显著进步和屈光性人工晶状体（intraocular lens，IOL）的广泛应用，传统的白内障复明手术已逐渐发展为屈光性白内障手术[1]。屈光性白内障手术不仅可以摘除混浊的晶状体，还可以同时矫正患者术前的屈光不正，控制手术引起新的屈光不正，从而使患者术后获得理想的视觉质量。屈光性IOL 以散光矫正型人工晶状体（toric intraocular lens，Toric IOL）和多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lens，MIOL）为代表。然而，由于MIOL 和Toric IOL 设计的特殊性，患者的选择、术前准备、医师的手术技术、术后个体差异和并发症等均成为术后视觉质量的重要影响因素。为了确保患者术后获得良好的视觉质量，本文通过回顾国内外相关文献资料，对屈光性IOL 植入术后视觉质量的影响因素进行了归纳整理，现概述如下。

1 术前生物学测量与IOL 屈光度计算

白内障术前准确的眼球生物学测量（包括测量角膜曲率、眼轴长度、前房深度等）是术后视觉质量的重要影响因素[2]。眼轴长度是计算IOL 屈光度的关键因素。研究表明，1 mm 的眼轴测量误差在IOL 屈光度计算中可导致2.7 ～3.0 D 的屈光误差[3]。测量影响因素除了患者的固视能力差外，角结膜干燥症、翼状胬肉、角膜炎等眼表疾病也可影响角膜曲率的测量结果[4]。近年来，角膜激光手术后发生白内障需要行白内障手术治疗的患者逐年增多，由于角膜激光手术后角膜的形态发生改变，因此常导致无法准确测量角膜中央屈光力，进而造成IOL 计算误差[5]。除此以外，在临床实践中还应正确选择IOL 屈光度计算公式。对于眼轴正常的患者，可选用传统的公式计算IOL 屈光度；对于短眼轴（＜22 mm）患者，可选用Hoffer Q公式计算IOL 屈光度[6]。Kim 等[7]的研究表明，对于长眼轴（＞26 mm）患者，角膜曲率较平坦的眼球建议选用Haigis 公式计算IOL 屈光度，角膜曲率较陡峭的眼球建议选用SRK/T 公式计算IOL 屈光度。

2 角膜散光

屈光性白内障手术设计的重要环节之一是评估术前角膜散光。多数白内障患者术前就存在角膜散光。既往的研究表明，大于0.50 D 的角膜散光可明显降低功能视力[8]。在白内障超声乳化手术中，于屈光力最大的子午线处做角膜切口，由于切口松弛使该子午线上角膜屈光率变平坦，因而降低了角膜屈光度，达到了矫正散光的目的[9]。近年来，无论是通过飞秒激光制作角膜松解切口，还是植入Toric IOL，都获得了良好的散光矫正效果[10-11]。由手术本身因素导致的角膜屈光状态改变被称为手术源性散光（surgically induced astigmatism，SIA）。SIA 的发生主要与手术切口的位置、大小、形态以及缝线等因素有关，其中切口的长短对角膜散光的影响最大[12]。角膜切口愈小，诱发SIA 的概率越低，术后屈光度误差越小，术后视觉质量越好[13]。晚期散光可能是由于IOL 倾斜造成的[4]。

3 IOL 的偏心与倾斜

白内障手术后的IOL 位置是影响术后屈光状态最主要的因素[14]。IOL 偏心是指IOL 中心偏离视轴中心，倾斜是指IOL 平面偏移与视轴垂直的平面。IOL偏心、倾斜产生的原因与手术操作、患者眼部结构、IOL 特性等有关[15]。白内障手术中应将IOL 植入囊袋并保持中心与视轴重叠[4]，连续、环形、居中撕囊（直径为5.0 ～5.5 mm），使IOL 光学部被前囊膜边沿包盖[16]，从而预防术后IOL 偏心、倾斜的发生。Connell Benjamin J 等的研究表明，撕囊口直径小、撕囊口不居中的患者，囊袋各方向的收缩力不均衡，更有可能诱发IOL 倾斜、偏心、屈光不正甚至囊袋收缩综合征（capsular contraction syndrome，CCS）[17]。在前囊膜切开术中控制直径大小及形状方面，飞秒激光比手动撕囊更为精准[18]。IOL 在眼内有效位置的准确性，对于目前应用的屈光性IOL 来说非常重要。若术中发生后囊膜破裂，玻璃体脱出，需要同时行玻璃体切除术的患者，术后更易发生近视漂移；若术后囊袋内粘弹剂残留、后囊膜液体积存，可引起CCS，导致IOL 向前移位，亦表现为近视漂移[4]。研究表明，糖尿病、视网膜色素变性、假性剥脱综合征、葡萄膜炎、高度近视的患者因其悬韧带松弛，更容易发生CCS。另外，植入聚甲基丙烯酸甲酯、硅胶和丙烯酸等质地较软的IOL 也容易发生变形，引起远视漂移[19]。

4 干眼

干眼是白内障术后常见的并发症，其常见的症状为：眼干涩、视疲劳、流泪、异物感等，严重者可能会出现波动性视物模糊[20]。白内障术后干眼的发生与多种因素有关，如手术类型、术中用药、术后用药、手术时长、超声乳化使用的能量、手术显微镜产生的光毒性、角膜神经横断等[21]。此外，干眼的危险因素还包括结缔组织病、糖尿病等全身性疾病[22]。Jiang等[23]研究发现，糖尿病患者行白内障手术后较非糖尿病患者更容易发生干眼。目前，尚无用于预防白内障术后干眼的药物。虽然白内障术后发生的干眼是自限性疾病（术后3 ～6 个月患者的大部分检查结果均可逐渐恢复正常），但干眼的发生可导致患者对术后视觉质量的满意度下降[24]。

5 后囊膜浑浊（posteriorcapsularopacification，PCO）

PCO 是IOL 植入后最常见的远期并发症，表现为视力下降和光学不良现象[25]。IOL 的材质与PCO的发生有关，如亲水性丙烯酸酯IOL 由于其亲水表面导致晶状体上皮细胞（lens epithelial cell，LEC）增殖和迁移活跃，囊袋生物相容性较差，故术后PCO的发生率较高[26]。Yue 等[27]的研究表明，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）在LEC 增殖的过程中会明显上调，植入一种具有MMP-2 酶反应的IOL，能抑制LEC 的增殖和迁移，囊袋生物相容性较好，可降低PCO 的发生率，且不会引起角膜内皮细胞密度和形态的变化。

6 视神经适应失败

视觉的神经适应是指人的大脑对视觉输入信号做出反应，并适应该信号的变化，最终校正图像以适应真实图像[28]。患者的年龄越小，则神经系统的可塑性越强；年龄越大，则光感受器数量越少，分析及提取视觉信号的速度也明显下降，反应时间延迟，对各波长的敏感性降低，以至于对色觉和对空间变化的分辨能力也随之下降[29]。MIOL 的应用能通过形成多个焦点来满足患者对不同距离视觉的要求，光线通过多个焦点产生多个图像，使大脑可同时接收聚焦到不同物体的图像。研究指出，MIOL 植入后异常光学现象的发生率明显高于单焦点IOL 植入[30]。这种神经适应的失败可能会导致患者产生眩光、视混淆、视扭曲和视力差的感觉[31]。Jorge L.Alio 等发现大部分患者的神经适应期为6 个月，经过视神经适应期，患者才能获得植入MIOL 的视觉优势[32]。

7 小结

随着屈光性白内障手术的发展，IOL 的设计与材料不断改进，越来越多的患者有了新的选择。三焦点MIOL 能为患者带来良好的近、中、远视力，Toric IOL 可矫正角膜散光，获得良好的视觉质量。尽管屈光性IOL 在不断改进，但IOL 植入后仍存在着对比敏感度下降、光晕和眩光等异常光学现象以及适用人群范围窄的情况（如MIOL 不适用于合并眼底疾病、需精细近视力的患者[33]，Toric IOL 不适用于合并可能影响晶状体囊袋稳定性眼病的患者[34]），导致部分患者对术后的视觉质量不满意。如何最大限度地发挥屈光性IOL 的优势、降低其缺陷造成的不良影响，是每位术者均需要重视的问题。根据现有的科学技术手段和临床研究成果，正确指导屈光性IOL 的临床应用，为患者制定个性化的手术方案，并与临床医生精湛的手术技术相结合，以实现精准治疗，是我们的最终目标。