彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值

吴 奇，梁 刚，王 彬*

（1.山东中医药大学，济南250014；2.山东中医药大学附属医院，济南250014）

0 引言

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是以四肢远端中小血管非动脉粥样硬化、炎症和血栓形成为主要病变特征的外周血管疾病，其主要的临床表现是患侧肢体疼痛、间歇性跛行，受到侵袭的动脉搏动会显著减弱甚至消失，部分患者早期伴有雷诺现象[1]，并且随着病情不断恶化最终导致肢端溃疡或坏疽，严重者需进行截肢手术，严重降低了患者的生存质量[2]。当前，诊断TAO 的主要检查方法有血管造影、磁共振血管造影、CT 血管成像等影像学检查。其中血管造影是诊断动脉病变的“金标准”，可以准确、全面地显示闭塞的范围、位置及侧支循环特点，但对闭塞段血管的管腔内血栓及内膜变化特点无法呈现，且价格昂贵，操作复杂，属于侵袭操作。CT 血管成像属于相对无创性检查，操作简单、方便，缺点是其通过X 射线对身体进行横断面的扫查，具有一定辐射性，且无法动态观察血流情况。磁共振主要是利用血流效应进行检查，但对于体内有金属植入物的患者存在局限性[3]。相较而言，彩色多普勒超声是利用超声的声波特性及多普勒效应，通过计算机伪彩编码加以显示的检查技术，不仅提供血管形态学和血流动力学信息，还可以动态监测血栓、侧支血管等变化，具有简便、安全、无创、可重复性高、能动态观察等优点[4-5]。鉴于此，本研究主要探讨彩色多普勒超声在TAO 病变分期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年12 月期间山东中医药大学附属医院收治的150 例TAO 患者为研究对象，其中急性期43 例（作为急性期组）、亚急性期75 例（作为亚急性期组）、慢性期32 例（作为慢性期组），患者均签署知情同意书。患者年龄范围23～50岁，平均（35.25±2.17）岁；病程平均（5.14±4.28）年；37例累及单侧下肢，113 例累及双下肢，共累及263 条下肢；83 例有吸烟史；36 例合并游走性浅静脉炎；静息痛患者105 例；肢端破溃患者15 例；跛行距离小于100 m 的38 例；61 例接受过高等教育；45 例坚持日常运动。本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采用美国GE 公司的LOGIQ E9、E11 超声诊断仪进行超声检查，下肢动脉采用线阵探头（6～10 MHz），血流方向与声束夹角≤60°。检查过程中受检患者取仰卧位，患肢屈曲外展，检测者对双侧下肢动脉（股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉）进行扫查，观察血管走行、血管壁及血管腔内血流显像的情况，当发现血管腔内存在血栓时，观察血栓的回声及累及血管的范围。利用彩色多普勒血流显像对正常及病变段血管血流信号进行显像，利用脉冲多普勒对血管腔内正常及异常血流进行检测并记录。入组患者均采用同一台设备，由专人检测。

1.3 诊断标准

诊断标准为2019 年《血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识》[6]：（1）发病早期表现为肢体缺血，如间歇性跛行、静息痛；（2）足背动脉及胫后动脉搏动微弱；（3）足部皮色改变；（4）有吸烟史、受寒史或外伤史等；（5）彩色多普勒超声显示：肢体中小动脉闭塞、狭窄的位置多在腘动脉及远端动脉；（6）排除下肢动脉硬化闭塞症、大动脉炎等相关疾病。

1.4 观察指标

统计病变血管数量及位置分布，测量入组患者的血管内径、峰值血流速度、脉动指数、阻力指数。

1.5 统计学分析

利用SPSS 25.0 软件分析参与研究的150 例患者的临床数据，以%表示计数资料，以均数±标准差表示计量资料。

2 结果

2.1 病变血管数量及位置分布

150 例患者中共累及动脉血管659 条，其中累及远段416 条、累及中段186 条、累及近段57 条，具体病变血管名称及基本情况见表1。

表1 病变血管名称、数量及占比

2.2 彩色多普勒超声检测结果

2.2.1 急性期组彩色多普勒超声检测表现

急性期组受累动脉壁变厚，以血管内膜增厚为主。内膜受损处粗糙不平，连续性消失，呈细锯齿样或虫蚀样改变，管腔内呈现不规则狭窄，如图1 所示。血流信号呈实性回声附着处充盈缺损，但血管腔内流速无显著改变，频谱形态可表现为正常三相波形或仅有收缩期流速较正常稍有减低、阻力指数升高、脉动指数下降，具体见表2。

图1 急性期组彩色多普勒超声图

表2 急性期组彩色多普勒超声检查各项指标情况

2.2.2 亚急性期组彩色多普勒超声检测表现

亚急性期组受累血管多分布在胫后动脉、胫前动脉、足背动脉，具体见表3。这一时期主要表现为节段性增宽，搏动减弱或消失，多在肢体末端的血管腔内充满实性低回声。血栓形成处未探及血流信号及代偿性侧支血流信号，且呈节段性发病，病变血管与正常段血管界限清晰，频谱消失，如图2 所示。

图2 亚急性期组彩色多普勒超声图

表3 亚急性期组病变血管分布、数量及占比

2.2.3 慢性期组彩色多普勒超声检测表现

慢性期组血栓新生及机化再通相交替发生，受累血管开始恢复正常或变细，管壁回声减低或增强，实性光团内可探及部分残留的血流信号，出现不规则充盈缺损改变，呈典型的“螺旋状”或“串珠样”血流信号，如图3（a）所示。脉动指数、管腔内径、血流速度较急性期显著下降，肢体末端受累血管阻力指数上升，见表4。病变血管周围可探及走行紊乱的细小代偿侧支动脉，如图3（b）所示，受累段血管壁上可探及细小的侧支动脉生成。

图3 慢性期组彩色多普勒超声图

表4 慢性期组彩色多普勒超声检查各项指标情况

3 讨论

TAO 作为一种罕见病，以中小动静脉节段性、周期性、非化脓性炎症为特征，多发于青壮年[7-8]。目前其病因尚不明确，既往研究发现吸烟容易造成血管痉挛或血液高凝，尼古丁等成分会诱发炎性反应导致血管内皮功能障碍，从而导致TAO 的发生[9-11]。本研究中患者平均年龄为35 岁，男性患者占总人数96%，93%的患者有吸烟史或烟草接触史，符合TAO患者多发于青壮年且有吸烟史或烟草接触史的特点。另外，有学者提出TAO 的发生也与感染、遗传等因素有一定相关性[11]。

已有研究证实，外周动脉疾病的发展与病程时长存在依赖性，发现越早预后越好，因此及早诊断、正确判断TAO 病理分期，有助于选择适当的治疗方式，提升患者预后生存质量[12]。而彩色多普勒超声检测具有创伤性小、安全性高、准确率高等优势，可以从血流动力学及形态学方面观察管腔内部生物学特征，对TAO 患者的血管内膜厚度、内径、血流速度、脉动指数、阻力指数等方面进行检测，显示各个分支的分布情况，可及时准确地为临床诊断、鉴别分期提供丰富的影像信息，是临床常用的影像学检测手段之一[13]。急性期TAO 患者临床表现出患肢发凉、麻木、间歇性跛行、伴有游走性血栓性静脉炎等症状，该阶段的病变血管有广泛炎性改变，多处中小动静脉被单个或者多个多核巨细胞浸润，累及血管各层[14]。本研究发现急性期TAO 患者脉动指数、管腔内径、血流速度较正常值稍有降低，数值从近心端到远心端呈递减的趋势，而阻力指数呈递增的趋势。亚急性期TAO 患者常夜间出现静息痛，严重者跛行距离小于50 m，患肢远端动脉搏动消失。此外，亚急性期TAO 患者血管累及处血栓形成并逐渐机化，局部闭塞供血不足，病变血管周围组织的炎症反应可累及邻近的神经外周基质，使得受累肢体出现剧烈疼痛[4]。经统计，血栓形成处主要集中在胫前动脉、胫后动脉、足背动脉远段，原因与血管走向相关。当胫前动脉与胫后动脉下行至脚踝部时血管走向发生改变，且胫前动脉远端会生成新的血管分支，研究发现血管弯曲及分支的部位易发生血流动力学改变，呈血流低剪切力特征，使得红细胞堆积形成血栓[15]。并且胫前动脉、胫后动脉、足背动脉内径相对较小，而血管内膜增厚后极易导致管径狭窄，血栓的形成会引起肢体供血不足。在慢性期阶段，炎症基本消失，管腔粘连纤细，血流速度较正常值显著下降，病变血管周围可探及细小代偿侧支动脉。由此表明，彩色多普勒超声检测在TAO 患者病理分期、病情进展评估中具有积极作用。

TAO 在诊断上主要与下肢动脉硬化闭塞症、雷诺综合征以及多发性大动脉炎进行鉴别。下肢动脉粥样硬化闭塞症多发于中老年人，其致病因素与高血压、糖尿病、高血脂等因素相关，主要累及大中动脉，不伴有静脉血管炎性改变。彩色多普勒超声检测显示该病患者早期动脉内膜存在局部增厚现象，病变处内膜粗糙不平。该病进一步发展会有形态不一、大小不等、回声不均的斑块附着于管腔壁上，造成局部狭窄血流“充盈缺损”，血流速度较正常升高[16-17]。而TAO 好发于中小动脉，管壁回声模糊，病变呈节段性，正常动脉段与病变段交替出现，多处发生狭窄和闭塞，阻碍血液运行使得血流速度降低。雷诺综合征患者肢体末端有刺痛感，常被疑似血管炎性病变，但该病的典型表现是肢端末梢小动脉间歇性或持续性痉挛，寒冷或情绪变化引发指（趾）皮肤颜色由白变紫再转为潮红，最后恢复成正常肤色的一种现象，多发于上肢末端，女性患者居多，超声表现不明显，动脉搏动正常[18]。多发性大动脉炎同样多发于中青年，其中女性居多，但受累动脉多为主动脉及主要分支血管，上肢血压低及无脉症为最常见体征，很少累及四肢动脉血管，且彩色多普勒超声典型的表现为内膜弥漫性增厚、回声减低、血流变细或闭塞[4]。

综上所述，彩色多普勒超声能清晰显示出TAO病变段管壁、管腔影像学特征及血流动力学信息，具有简便、安全、准确率高等特点，可为TAO 的鉴别诊断及病变进展提供直观的影像学依据，有助于选取适当的治疗方式，提升患者生存质量，因此具有较高的临床应用价值。但现阶段血管造影仍是评价TAO的“金标准”，因此应使用血管造影对超声检查结果的准确性进行验证，对比二者的检出率及病变位置重合率等，这是本研究中的不足之处，将在以后的研究中进一步完善。同时，将逐步扩大样本量，利用彩色多普勒技术进一步观察TAO 患者的病变位置、范围及影像学特点，尤其是脉管炎累及的静脉血管改变的影像学特点及临床表现，总结其规律，为TAO的诊断和治疗提供新的视角。