三维超声多平面成像联合超声断层显像技术诊断女性尿道憩室的效果分析

胡洋 楼叶琳 祝舒旭 胡亮 周一波

女性尿道憩室（urethral diverticulum，UD）是一种尿道周围病变，常见症状包括反复尿道感染、无感觉性尿失禁、阴道肿块、尿滴沥、排尿困难、性交困难等，临床治疗主要采取手术切除方式；但是UD 患者的临床表现常不典型，易导致误诊或漏诊[1]。既往UD 的诊断主要依靠临床查体或传统常规B 超、MRI 检查，但存在传统经腹部探头B 超检查的诊断图像显示不清，或MRI 检查价格不便宜等问题[2]。对此，本研究使用腔内三维容积探头行经会阴二维、三维盆底超声检查，利用三维超声多平面成像联合超声断层显像（tomographic ultrasound imaging，TUI）技术观察女性UD 患者尿道及尿道周围组织，以期为临床诊疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2020 年7 月至2022 年7 月浙江大学医学院附属金华医院收治女性UD 患者9 例，均行膀胱软镜检查和经阴道UD 切除术，术后病理学检查证实诊断；年龄32～77（53±13）岁；BMI 19.00～25.00（22.70±1.82）kg/m2；病程2～28 个月，中位病程8.0（5.0，19.5）个月；8 例患者出现临床症状，包括反复尿路感染2 例、尿失禁3 例、尿滴沥2 例、排尿困难1例；7 例患者可触及阴道前壁囊性肿物；8 例患者挤压肿物时有尿道外口溢液。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2018 伦审第（52）号]，所有患者知情同意。

1.2 检查方法 使用美国GE 公司Voluson E10 超声诊断仪，采用RIC5-9-D 经腔内三维容积探头，探头频率5～9 mHZ，探头二维扫查角度180°，三维摆动角度85°。嘱患者排空大便，适度充盈膀胱，取膀胱截石位；将探头紧贴患者会阴部尿道外口与阴道外口之间，取盆底正中矢状切面作为初始切面，适当加压探头，显示耻骨联合、膀胱、尿道及其周围组织，采集二维超声图像；将感兴趣区定位为尿道全长及尿道周围组织，进行自动容积扫查，采集三维超声图像。观察UD 数目、形状、大小，囊内回声、有无强光点钙化灶；利用TUI 技术显示尿道短轴平面，观察各层图像与尿道连接处有无尿道括约肌缺损，记录UD 开口所在方位（三维轴平面以尿道为中心，记录UD 开口相对于钟表的方向；利用多平面成像技术，以A 平面为能清晰显示尿道全程的正中矢状切面，将UD 开口处设置为感兴趣点，分别在B、C 平面对UD 开口进行精确定位，并在A 平面记录UD 开口与尿道内、外口的相对距离。本研究将与尿道连通的单一类圆形囊性结构归为单纯性UD，环形结构或囊内存在分隔、钙化等情况者归为复杂性UD。

2 结果

2.1 术前二维超声检查结果 9 例女性UD 患者的憩室边界清晰，其中单发憩室8 例，多发憩室1例；憩室大小1.1～5.8（3.6±1.5）cm；囊壁厚0.2～0.5（0.3±0.1）cm；6 例无血流显示，3 例囊壁或分隔有少量血流信号；6 例憩室形状为环形，2 例为马鞍形，1 例为类圆形；2 例憩室内伴强回声结石，7 例无强回声结石；6 例憩室呈囊性无回声，2 例呈絮状弱回声，1 例呈完全强回声；6 例憩室内多发分隔，3 例内无分隔；复杂性UD 6 例，单纯性UD 3 例；9 例憩室均未见实性肿瘤。

2.2 术前三维超声检查结果 在三维超声TUI 模式下，9 例患者UD 颈部与尿道之间均可见尿道内括约肌的缺损处呈“裂隙征”，见图1。在三维超声多平面成像模式下，A 平面UD 颈部与尿道外口距离1.5～3.0（2.1±0.4）cm，见图2；8 例为单发的尿道括约肌缺损（位于尿道5 点处3 例、7 点处4 例、3 点处1 例），1 例为多发的尿道括约肌缺损（位于尿道5 点及7 点处）。

图1 术前女性UD 患者三维超声TUI 模式显示尿道横切面

图2 术前女性UD 患者三维超声多平面成像模式（A：矢状位；B：冠状位；C：横切位）

2.3 手术及检查情况 8 例患者顺利完成经阴道UD切除术，术后无切口感染、尿瘘等并发症；1 例患者行膀胱软镜检查（明确诊断，患者拒绝手术）。术中或膀胱软镜检查显示UD 位置、开口、大小、形状、内部结构与三维超声表现相符。

2.4 术后三维超声检查及病理学检查结果 术后复查三维超声，未见明显憩室及开口，见图3。8 例患者经阴道UD 切除术后病理学检查证实为UD。

图3 术后女性UD 患者三维超声TUI 模式显示尿道横切面

3 讨论

UD 是出现在尿道周围筋膜内与尿道相通的囊状团块，女性较男性多见，考虑与女性尿道特有生理解剖有关。据文献报道，女性UD 患病率为0.6%～6.0%，且以30～60 岁年龄段多见[3]。UD 可分为先天性和后天性，后天性较为常见，发病机制不明，目前普遍认为与后天反复感染导致尿道旁腺囊肿破溃入尿道有关。因此，找到憩室与尿道的开口处是与其他疾病鉴别诊断的关键[4]。目前临床上诊断UD 的检查方法主要有尿路造影、MRI 检查、尿道镜检查、超声检查等[5]。尿路造影虽然能显示UD 开口，但它是侵入性检查，同时需要将患者暴露于X 线辐射中。MRI 检查对软组织的成像效果优于超声检查，但检查费用较高，且操作复杂，不宜常规开展[6]。尿道镜检查可直接窥视尿道，但往往只能显示尿道黏膜表面的影像，不能显示尿道周围结构。超声检查特别是高频超声，除了能显示尿道病变的部位、来源、病变与尿道腔的空间关系，还能对尿道旁腺囊肿、尿道周围脓肿、尿道阴道瘘及尿道癌周围浸润状况等进行鉴别诊断[2]。同时超声还具有实时经济、简便易行、可重复性强、患者无痛苦等优点，可用于急性尿路感染、对比剂过敏等患者，也是UD 可靠的检查方法[7]。因此，本研究总结了三维超声多平面成像联合TUI 技术对UD 的诊断体会。

高频超声能清晰显示女性尿道各层结构。本研究采用腔内三维容积探头经会阴探查，高频探头的应用能清晰显示尿道及其周围病变的细微结构。女性尿道包括尿道括约肌层、固有膜层。最外层是尿道外括约肌，在超声上显示为高回声；内层是尿道内括约肌，在超声上显示为低回声；最内层是固有膜层，在超声上显示为近乎无回声的极低回声[8]。二维超声能有效识别尿道或尿道周围组织有无肿块，同时可观察UD 大小、回声、囊壁和血流等情况；而三维超声可在不同视角逐层观察病变，观察UD 位置、大小、形态及内部结构，全面直观地观察UD 与尿道、阴道、直肠的空间关系，从而达到鉴别诊断的目的。实施UD 手术时，准确定位憩室的开口方位并明确开口至尿道内外口的距离至关重要，尤其是开口较小的患者，因尿道黏膜皱褶遮挡，术中尿道镜检查往往难以发现开口位置，可能导致手术时间延长或增大手术创口。Liu 等[9]通过观察尿道横纹肌连续性诊断UD；而本研究通过观察尿道括约肌整体结构（包括尿道横纹肌与平滑肌），以提高UD 开口的显示率。TUI 技术能在轴平面上识别UD 的颈部结构，清晰显示尿道周边囊性肿块与尿道的连接通道，该通道在轴平面上显示为低回声“裂隙征”，即尿道括约肌在该处连接中断。TUI 在不同层次显示UD颈部结构，有助于多开口的UD 诊断。本研究有1 例患者UD 合并多开口成功诊断，并通过手术证实。相关研究表明，合并钙化灶的小憩室因囊壁塌陷，UD 内缺乏液性回声的对照，易引起漏误诊，可嘱患者做Valsalva 动作使尿液进入UD，提高UD 开口的显示率[10]。但在本研究中，有1 例患者怀疑为小憩室合并钙化，做Valsalva 动作后并没有尿液流入UD，考虑与该患者增加腹压时，膀胱内压未大于尿道内压有关[11]。而本研究使用三维超声多平面成像联合TUI 技术，能直接观察到尿道内括约肌的“裂隙征”，减少漏诊和误诊。此外，还能精确定位UD 空间位置。UD 多位于尿道中远段后外侧黏膜下，病灶大多位于4～8 点方向，开口大多位于尿道5 点及7 点处，与尿道旁腺腺管解剖特点一致[12]。TUI 技术能重建盆底轴平面，清晰显示尿道周围各方向的尿道括约肌完整性，有效弥补二维超声检查的限制，对临床医生的术前指导具有重要意义。多平面成像技术能精确定位UD 开口位置，该技术可提供A、B、C 三个正交平面，能任意旋转并以直观、立体的方式呈现盆底结构，直视憩室开口相对于尿道内、外口的距离。本研究UD 大多位于尿道中段。8 例患者顺利完成经阴道UD 切除术，1 例患者行膀胱软镜检查；经术中或膀胱软镜检查显示UD 位置、开口、大小、形状、内部结构与三维超声表现相符。

综上所述，三维超声多平面成像联合TUI 技术有助于UD 的准确诊断与定位，为临床治疗提供更多信息，值得在临床推广应用。