慢性心力衰竭患者舌象特征与NYHA心功能分级相关性临床研究

张蕾，李小茜，何建成

1. 河南科技大学临床医学院，河南 洛阳 471003

2. 河南科技大学第一附属医院中西医结合科，河南 洛阳 471003

3. 上海中医药大学基础医学院，上海 201203

慢性心力衰竭（CHF）是心脏结构或功能异常导致的一种复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）[1]。本病常见于各种心脏疾病的严重及终末阶段，具有发病率高、再住院率高和死亡率高的特点，5年存活率与恶性肿瘤相仿，严重影响人类健康与生命安全[2]。中医学根据该病临床表现，将其归属于心水、心悸、心下悸等范畴。舌诊是中医望诊的重要内容，是指通过观察舌象（色泽、形态）来诊断疾病的方法。临床实践证明，凡正邪盛衰、病情轻重、预后吉凶均能客观地从舌象上反映出来，对疾病的临床诊断起到重要指导作用。舌象是反映人体生理病理变化非常灵敏的“窗口”。中医学认为，“心开窍于舌”“舌者心之官，故心气通于舌”，说明舌与心关系密切，舌象能及时直观体现“心”的气血阴阳变化。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是国际公认、用于评估心功能严重程度和CHF 患者远期预后的指标，随着NYHA 心功能分级的增加，CHF 病情逐渐加重[3]。本研究通过观察、总结181 例CHF 患者舌象特征，分析其与NYHA 心功能分级的相关性，以期为临床舌诊提供客观依据。结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]有关CHF 诊断标准。

1.2 纳入标准符合上述诊断标准，NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[3]；诊断为左心室心力衰竭；签署知情同意书。

1.3 排除标准合并严重肝肾功能不全、免疫系统疾病、口腔疾病等可能明显影响舌象特征者；合并精神疾病、传染病者。

1.4 一般资料选取2019年12月—2021年10月河南科技大学第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、解放军252 医院心内科住院的CHF 患者181 例，男104 例，女77 例；年龄36～97 岁，平均（70.98±11.58）岁；冠心病135 例，高血压病102 例，糖尿病83 例，房颤65 例。本课题经上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会批准（No.2018LCSY447）。全部资料的获取均经患者所在医院同意，并对患者个人信息严格保密，资料仅用于本研究。

2 研究方法

2.1 舌象采集方法及类型所有患者住院后24 h 内进行舌诊[4]，排除光线、饮食、药品、刮苔等干扰因素。于自然光线或日光灯下肉眼观察。患者面朝光源，采取坐位或仰卧位，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露，望舌的顺序是先舌尖，再舌中、舌边，最后舌根部。先看舌体的色、质，再看舌苔。舌象由2 名主治医师及以上职称的中医师按照统一标准同时观察并记录，如意见不统一时，则由另1 名副主任以上职称的中医师进行审核。舌象主要包括舌色、舌形、苔色、苔质。舌色分淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、青紫舌；舌形分为正常、胖大舌、瘦薄舌、裂纹舌；苔色分为白苔、黄苔、灰黑苔；根据苔质厚薄程度分为薄苔、厚苔、腻苔、少苔/无苔；舌苔润燥程度分为润苔、干苔。

2.2 NYHA 心功能分级标准[3]Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动量即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌色分布；②不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌形分布；③不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔色分布；④不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔质厚薄程度分布；⑤不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌苔润燥程度分布。

3.2 统计学方法利用SPSS24.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用频数（构成比）进行统计描述，采用χ2检验。若理论频数≥5，且总样本量大＞40 时，采用Person 卡方检验；理论频数＜5 但≥1 时，采用Fisher 确切概率检验。若组间比较存在统计学差异，进一步采用χ2检验进行两两比较，两两比较的P值采用Boferroni 法进行校正。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 研究结果

4.1 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌色分布比较见表1。181 例CHF 患者舌色分布频率由高到低依次为青紫舌69 例（38.12%）、绛舌36 例（19.89%）、红舌30 例（16.57%）、淡红舌27 例（14.92%）、淡白舌19 例（10.50%）。不同NYHA 心功能分级之间舌色分布比较，差异有统计学意义（χ2=105.13，P＜0.001）。两两比较，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者舌色分布与心功能Ⅱ级相比较，差异有统计学意义（χ2=53.17，P＜0.001；χ2=69.02，P＜0.001）；心功能Ⅳ级患者舌色分布与心功能Ⅲ级比较，差异有统计学意义（χ2=23.07，P＜0.001）。

表1 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌色分布比较 例（%）

4.2 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌形分布比较见表2。181 例CHF 患者舌形分布频率由高到低依次为裂纹舌75 例（41.44%）、瘦薄舌53 例（29.28%）、胖大舌39 例（21.55%）、正常舌14 例（7.73%）。不同NYHA 心功能分级之间舌形分布比较，差异有统计学意义（χ2=30.14，P＜0.001）。两两比较，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者舌形分布与心功能Ⅱ级比较，差异有统计学意义（χ2=22.57，P＜0.001；χ2=23.47，P＜0.001）；心功能Ⅳ级患者舌形分布与心功能Ⅲ级比较，差异无统计学意义（χ2=0.81，P=0.848）。

表2 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌形分布比较 例（%）

4.3 不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔色分布比较见表3。181 例CHF 患者苔色分布频率由高到低依次为黄苔69 例（38.12%）、灰黑苔61 例（33.70%）、白苔51 例（28.18%）。不同NYHA 心功能分级之间苔色分布比较，差异有统计学意义（χ2=71.50，P＜0.001）。两两比较，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者苔色分布与心功能Ⅱ级相比较，差异有统计学意义（χ2=40.62，P＜0.001；χ2=56.00，P＜0.001）；心功能Ⅳ级患者苔色分布与心功能Ⅲ级比较，差异有统计学意义（χ2=10.18，P=0.006）。

表3 不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔色分布比较 例（%）

4.4 不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔质厚薄程度分布比较见表4。181 例CHF 患者苔质厚薄程度分布频率由高到低依次为少/无苔75 例（41.44%），腻苔44 例（24.31%）、厚苔32 例（17.68%）、薄苔30 例（16.57%）。不同NYHA 心功能分级之间苔质厚薄程度分布比较，差异有统计学意义（χ2=64.96，P＜0.001）。两两比较，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者苔质厚薄程度分布与心功能Ⅱ级相比较，差异有统计学意义（χ2=43.52，P＜0.001；χ2=38.35，P＜0.001）；心功能Ⅳ级患者苔质厚薄程度分布与心功能Ⅲ级比较，差异无统计学意义（χ2=2.80，P=0.424）。

表4 不同NYHA 心功能分级CHF 患者苔质厚薄程度分布比较例（%）

4.5 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌苔润燥程度分布比较见表5。181 例CHF 患者苔润燥程度分布频率由高到低依次为润苔60 例（33.15%）、干苔121 例（66.85%）。不同NYHA 心功能分级之间舌苔润燥程度分布比较，差异有统计学意义（χ2=32.65，P＜0.001）。两两比较，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者舌苔润燥程度分布与心功能Ⅱ级相比较，差异有统计学意义（χ2=12.45，P＜0.001；χ2=31.45，P＜0.001）；心功能Ⅳ级患者舌苔润燥程度分布与心功能Ⅲ级比较，差异有统计学意义（χ2=9.201，P＜0.001）。

表5 不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌苔润燥程度分布比较例（%）

5 讨论

舌诊是中医望诊的重要手段。《素问·至真要大论》云：“心病者，舌卷短，颧赤。”《灵枢·经脉》云：“手少阴之别，循经入于心，上系舌本。”舌与心密切联系，心血管疾病可以通过舌象反映出来。早期正确地辨别舌象，可以尽早了解病情的变化及转归，对于临床治疗CHF 及判断其预后有一定的指导意义。

舌的络脉丰富，心之气血上荣，可以维持舌体正常生理功能；心主神明，心神可以支配舌的感觉、运动，舌象与心功能状态密切相关，故舌象能直接反映心功能状态。《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，心和则舌能知五味。”生理上，舌质和舌苔的变化反映心的气血阴阳变化。病理上，心脏的病变可反映于舌面，表现为不同的舌象，具有不同的生理意义。《辨舌指南》云：“辨舌者可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六淫之浅深。”因此，察舌质可以辨别脏腑的虚实、气血津液的盛衰；诊舌苔可以辨别病邪的性质、胃气的存亡。一般而言，舌苔薄或苔白表示邪浅病轻，舌苔厚与黄表示邪深病重。舌苔的薄厚可判断邪气的轻重、病位的深浅，舌苔的颜色可判断邪气的性质及病情的轻重。

本研究中CHF 患者的舌象特征，舌质以青紫舌、绛舌为主，舌形以裂纹舌、瘦薄舌为主，舌苔以少/无苔、干苔为主，提示病性属瘀、虚。根据辨证求因的临床思维方式，推论CHF 基本病因病机为心气不足，或心气本衰，复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态，这与多数医家对本病的认识一致[5-6]。进一步比较不同NYHA 心功能分级CHF 患者舌象特征发现，青紫舌、裂纹舌、瘦薄舌，灰黑苔，少/无苔，干苔在心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者中的构成比高于心功能Ⅱ级者，而心功能Ⅱ级患者淡红舌、白苔、薄苔、润苔的构成比相对较高。说明青紫舌、裂纹舌、瘦薄舌，灰黑苔，少/无苔，干苔多常见于CHF 病情较重者，而淡红舌、白苔、薄苔、润苔多提示病情较轻。提示可将舌象特征作为评估CHF 病情程度的一个客观指标。

心主血脉，气血的盈亏和运行主要反映在舌色上。气血的流通运行在舌色上的反映较为明显。心气不足，气血亏虚，血不荣舌；或阳气虚衰，运血无力，无以推动血液上充于舌，则舌色浅淡；气血运行不畅，阻滞于脉络，心脉痹阻，多见青紫舌，并见瘀斑瘀点，提示瘀血较重。舌色的变化可以反映病邪性质和虚实变化。本研究中淡红舌多见于NYHA 心功能Ⅱ级者，而青紫舌更多见心功能Ⅲ、Ⅳ级病情较重者。说明不同心功能分级患者的舌色变化有所不同。CHF 患者随着心功能分级的增加，病邪逐步加重，患者瘀血程度逐渐加重。舌色在一定程度上能够直观反映CHF 病情的严重程度。另外，本研究发现淡白舌对于CHF 心功能Ⅳ级的诊断具有特异性意义，大概与CHF 处于病情危重阶段的病机为阳虚水泛、阳气衰微、脱血夺气，甚至阴阳离绝有关，舌象表现为淡白光滑或枯白无华。

舌形除先天的体质禀赋因素外，多为人体较长时期整体状态的体现，且受外来因素（如饮食、药物等）的影响较少，故能更客观、准确地反映病情。本研究中，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者多见裂纹舌而少见正常舌形，与CHF 病情严重、基础疾病纷繁复杂、患者年龄较大或病程长久、长期持久耗散气血精血有关，是全身长期营养不良的一种表现。提示在临床诊疗中应早期及时应用补益气血、滋养心脉的治疗方法。

舌苔是散布在舌体表面的一层苔垢物，由胃气所生，五脏六腑皆禀气于胃，通过观察舌苔可辨明病邪性质、病位深浅、邪正盛衰。如《舌鉴辨证》云：“刮舌验苔以辨疾病。”《形色外诊简摩》云：“有病，则舌必见于苔，病藏于中，苔显于外。”本研究中，心功能Ⅱ级患者多见薄、白、润苔，提示疾病初起，病情较浅，尚未伤及胃气，故舌苔较正常者无明显变化。见《辨舌指南》：“薄苔者，表邪初见；厚苔者，里滞已深。”心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者苔质干裂、粗糙，与CHF 长期服用西药这类“温燥”“毒性”药物致热盛伤津[7]，或与阳虚气不化津有关。少/无苔又称剥苔、类剥苔，镜面舌是剥苔最严重的一种。本次收集病例时发现，镜面舌是CHF病情危重阶段或患者临终前一个非常典型且具有鉴别意义的舌象，本研究结果与杜俊声等[8]报道不谋而合，其临床指导意义可窥一斑。分析其病机，剥苔本就正气已虚、湿浊瘀毒之邪未化，是病情复杂的表现；舌面光洁如镜，胃阴枯竭且无生化之源，则阴阳将脱，命不久矣。灰黑苔由白苔或黄苔转化而成，多为疾病持续一定时日，发展到相当程度后才出现，其颜色越深，病情越重。心功能Ⅲ、Ⅳ级患者多见灰黑苔，符合其血瘀气滞、湿热夹瘀的病机，也体现CHF 本虚标实、虚实夹杂、复杂多变的病机特征。

舌诊是具有中医特色的诊断技术，舌象观察方便、简易，不需要借助特殊仪器，舌色、舌苔等较易辨别，临床实用性较强。本研究结合NYHA 心功能分级，对CHF 患者舌象特征进行研究，发现舌象对CHF 病情轻重程度的评估起到一定指导作用。但由于本研究纳入病例有限，其研究结果存在一定的局限性。另外，本研究未能对CHF 患者舌象特征进行动态观察，对于“舌苔有无、厚薄、颜色作为疾病转归的指征”这一理论对本病的指导意义，有待明确。

本次研究结果显示，镜面舌、淡白舌对于CHF危重患者具有特异性诊断价值，甚可用于预测死亡，其临床意义有待进一步研究。今后的研究可扩大样本量，通过动态观察，阐明CHF 患者的舌象特征变化，为中医药防治CHF 提供客观的辨证治疗依据，也为舌诊客观化的发展提供支撑。