“三个同质化”托管形式下紧密型医联体模式探讨

李学进 李天旺 张云竹 高 龙

1 广东省第二人民医院 广东广州 510317; 2 肇庆市中心人民医院 广东肇庆 526000

区域医联体以省级三甲医院为龙头,通过联合区域内市级、县级三级医院为中坚力量,整合区域内二级医院和社区卫生服务中心,使资源优化整合,有效发挥上级医院的引领作用,同时夯实基层医院的保障基础,引导患者分层次有序、有效就医,均衡和优化医疗资源配置[1]。2019年,广东省政府出台了《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价工作方案(试行)》《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案(2019—2021年)》,以“县级强、镇级活、村级稳、上下联、信息通”为主线,落实省级三甲公立医院与县级公立医院建立一对一紧密型帮扶,重点提升县级公立医院医疗服务能力,充分发挥县级医院的城乡纽带和县域龙头作用,落实省市(县)镇村多级服务体系的功能定位,将医联体医疗卫生资源“串”起来,实现医疗机构和人员从单打独斗到组团整合型合作[2]。广东省第二人民医院从2015年开始,先后建设了三家紧密型托管医联体单位,在8年实践过程中逐步探索出了契合广东省紧密型医联(共)体政策需求的政策工具——“三个同质化”医联体托管模式。本文简要介绍广东省第二人民医院肇庆医院在实践紧密型医联体“三个同质化”模式的理论内涵,详细阐述“三个同质化”在推进紧密型医联体整合多级服务体系资源中的地位与作用,旨在为推动构建区域纵向医联体长效机制提供建设政策和管理工具参考。

1 广东省第二人民医院肇庆医院紧密型医联体简介

2021年9月,四会市人民医院正式接受广东省第二人民医院托管帮扶,成为广东省第二人民医院肇庆医院、肇庆市中心人民医院(以下简称肇庆医院),医联体内主要通过以省二医肇庆医院作为纽带,向上连接广东省第二人民医院,向下联系四会市第二人民医院、大沙镇中心卫生院、地豆镇中心卫生院和贞山街道社区卫生服务中心等9个乡镇(街道)卫生院以及85所卫生站,形成了省市(县)镇村多级网格化格局,实现多级医疗资源有效联动,促进医疗服务固本强基。目前,省二医肇庆医院所在的肇庆四会市常住人口约为50万;目前业务用房超过8万平方米,现有职工近1 000人,高级职称人员约100人,中级职称202人。

2 广东省第二人民医院肇庆医院医联体“三个同质化”模式理论内涵

“三个同质化”模式指:管理运营同质化、医疗服务同质化、品牌文化同质化的紧密型医联体工作模式。

2.1 管理运营同质化

2.1.1 管理运营同质化内涵 在医联体日常运营中,推进其战略管理、行政管理、议事决策、质量管理、风险管理、信息管理、服务创新等方面同质化。旨在通过管理运营同质化,协助医联体单位建立更加权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的运营管理制度。

2.1.2 管理运营同质化做法 ①行政管理制度同质化:参照省二医编印了省二医肇庆医院管理制度汇编,使各项工作制度化、规范化;建立完善了医院党委会、院长办公会、医院周会、行政查房等行政管理举措。②质量控制同质化:建立了医疗质量查房、院感督导台账、病历追踪等质控管理举措。③绩效管理同质化:定期对各科室及个人工作绩效进行考核,包括工作数量、工作质量、医风医德、服务质量等。

2.1.3 管理运营同质化成效 运营管理精细化水平有效提升,高水平业务工作与运营管理工作进一步融合。①对标省二医,新制订或修订医院规章制度50余项,建章立制,强化医疗质量管理,于2022年6月份肇庆医院晋升为三级医院。医院规范化、科学化、精细化管理水平再上新台阶。②创新开展医疗质量查房,围绕“三级医院评审”及“国考”指标坚持不断提升医疗质量水平,多项医疗核心指标稳步向好。2022年,开放床位同比增18.67%,床位周转同比增长5.36%。③通过各科室及个人工作绩效进行考核,进一步提高医疗服务质量,降低医疗成本,提高医疗效率,加强医疗安全,提高医护人员素质,增强医院的综合竞争力。医院2022年医疗收入同比增长7.56%。

2.2 医疗服务同质化

2.2.1 医疗服务同质化内涵 对医联体单位的医疗服务进行同质化规划、组织、实施和控制。包括医疗资源的配置与利用、医疗服务的流程和质量管理、医疗安全与风险管理、医疗信息管理、医患关系与沟通、医疗设备和设施的维护和更新等均实现管理同质化。旨在通过医疗服务同质化,提高医联体单位医疗服务的效率、质量、安全和患者满意度,满足患者和社会的健康需求和期望。

2.2.2 医疗服务同质化做法。①设定学科带头人:省二医各学科带头人同时兼任肇庆医院相应学科带头人,实现人才资源配置同质化。②专科门诊会诊常态化:各学科组团轮转到肇庆医院出门诊、查房、会诊及开展手术带教,实现医疗服务的流程、质量管理、医疗安全与风险管理等与上级医院同质。③平衡人员派驻与进修,加强远程共同交班培训:重点建设学科由省二医派出高年资医生到肇庆医院常驻,同时相应学科派人员到省二医进修学习;对应专科建立桌面对桌面远程信息化通道,共同开展交班、病历讨论和学习培训。强化诊疗技术同质。

2.2.3 医疗服务同质化成效 医疗服务内涵建设得到进一步加强。建成了“名医诊疗中心”,21个学科76名出诊专家专科门诊常态化,2022年新开展了包括胸腔镜下心包囊肿切除术在内的新手术和治疗项目50余项。卒中中心、CINV规范化管理示范病房均通过省级评审;呼吸与危重症医学科在PCCM规范化建设评审中被评为二级优秀单位;肿瘤科获“广东省CINV规范化管理示范病房”。2022年全院出院人数同比增长23.83%;住院手术同比增长1.83%。

2.3 品牌文化同质化

2.3.1 品牌文化同质化内涵 同质化地塑造、传达和维护医联体单位品牌文化。包括参照医联体牵头医院,同质化制定和执行品牌文化策略、建立和传递品牌使命、愿景和价值观、培养品牌文化和组织文化之间的联系等。旨在通过品牌文化同质化,协助医联体单位建立一个强大的品牌形象和忠诚度,提高品牌文化价值。

2.3.2 品牌文化同质化做法 ①优势学科培植:在肇庆医院专科化建设过程中,省二医派出学科带头人到该院开展优势学科培植,填补当地技术空白。②优秀人才培养:对肇庆医院有培养潜力的骨干,选派到省二医参加后备人才培训班。③优质活动分享:分阶段把省二医的优质品牌活动延伸到肇庆医院举办。④优良基因传承:省二医执行力强、应急救援、互联网医疗等优良基因逐步在肇庆医院落地生根。

2.3.3 品牌文化同质化成效 品牌形象显著提升。2022年设计三款具有四会及医院特色的卡通吉祥物。10月新院区正式启用,并组建肇庆市紧急医学救援队。通过南方+、微信公众号、视频号等推送新业务新技术、便民服务,宣传正能量。开展预约诊疗、简化服务流程,开展健康直播。大力推进名医专家、优势学科宣传,2022年度微信推文比2021年度增长72.83%,微信公众号关注量从2021年底9万多大幅攀升到现在的21万多,极大地提升了肇庆医院品牌文化影响力。

3 “三个同质化”模式在推进紧密型医联体整合资源中的应用启示

广义的同质化是指同一大类不同个体通过相互模仿以达到逐渐趋同现象,体现出同源性。本文提出的医联体“三个同质化”模式旨在系统管理和患者诊疗整体协调,医联体托管单位内的规章制度、行政规范、医疗技能、品牌理念等基本一致,至少不存在明显的差异,通过“横向优质资源统筹、纵向优质服务延伸”[3],实现基层群众优质医疗资源可及性,从而达到医联体中基层成员单位信任度和美誉度的持续提升目标。

3.1 有利于建立完善行政统一治理体系

3.1.1 医院制度与行政规范全方位式同质化,践行现代医院管理制度 省二医作为肇庆医院的总院,是现代医院管理制度省级试点单位,从正式托管开始,派驻管理团队就着手修订完善医院管理制度,让行政职能部门学习借鉴省二医比较成熟完善的医院管理制度,然后修订完善肇庆医院管理制度汇编,为行政管理规范化、制度化奠定了基础,并根据省二医相关制度及行政管理规范的改善及时作出相应的跟进更新。在这过程中,特别是总院与分院在办公信息系统相统一,大大提升了信息共享、行政流程的效率,从而加快了总院与分院在制度文化、行政文化的同源性的进程。

3.1.2 医疗质量控制同质化,提升信任度推动分级诊疗 区域纵向型托管医联体作为分级诊疗的重要载体,是方便基层患者医疗资源获取、解决医疗服务碎片化问题的理要举措,通过建立责任共同体来提高群众信任度[4]。重建或提升患者对基层医院的信任感一直是肇庆医院托管以来首要面对的问题。①省二医派出医疗专家团队到肇庆医院相应学科当好医疗质量的“守门人”;②更重要的是要实现医疗质量控制的同质化,开展医疗质量与安全管理提升年活动。从一开始由省二医质控专家到肇庆医院定期带教实施医疗质量查房,增强质量管理的理念意识[5],到后来形成了肇庆医院医疗质量周大查房并建立整改台账的做法,提升了医院整体医疗质量管理水平,从整体上保障了患者的安全。

3.1.3 绩效管理体现指挥棒作用,优化区域医疗资源配置 肇庆医院全面接受省二医托管后,实现了省级专家外部资源内部化,符合制度经济学的节约成本控制费用,通过理顺绩效标准和绩效考核,并以建立“非利润动机”价值理性基础为目标[4]。据不完全统计,托管一年来,省二医23个学科、76名专家定期到肇庆医院出诊,实现了优质医疗资源下沉;在省二医专家团队及肇庆医院职工的共同努力下,2022年上半年,门急诊人次同比增长约6.5%,出院人次同比增长约25%。省二医肇庆医院员工积极性及患者满意度也有不同程度的提高。

3.2 有利于实现专科联盟多渠道常态化管理

3.2.1 加强专科共建,提升基层整体医疗服务能力 省二医派出学科带头人兼任肇庆医院相应专科带头人,定期不定期开展查房、门诊和手术带教;向基层医院派出技术骨干,参与科室的管理和临床相关工作。提高基层医院专科化建设水平,补齐区域医疗技术发展短板,使整体医疗服务能力得到有效提升,实现了总院与基层分院医疗服务同质化的预期目的。托管一年来,省二医23个学科的专家到肇庆医院开展了近50项新技术新业务,三级手术、四级手术同比增加均超过20%,有效填补基层地区专科技术空白。

3.2.2 建立专家日常门诊常态化管理,实现基层患者全过程整体治疗 省二医每天均有员工通勤车往返总院和分院,方便总院专家每日到基层医院出诊,专家出诊的信息提前向社会公开,让有需求的群众在网上可以提前预约,让群众不用跑远路,在当地医院就可以看到省级专家,方便患者的首诊和复诊。另外,总院出诊专家与基层专科医生建立“一对一”带教关系,对于需要复诊或住院进一步治疗的患者,实现了由原来的碎片人治疗转向全过程整体治疗;对于在基层医院未够条件开展有效治疗的患者,闭环专车转到总院继续治疗,待患者病情稳定后再专车转回基层医院进行康复治疗。基层群众的就医获得感、安全感显著提升。

3.2.3 注重“请进来”与“走出去”动态平衡,促进同质化管理更显默契 医联体同质化管理的重要基础是总院和基层医院在契约合作、价值理念、行为认知等协调一致。省二医对基层医院派出精心挑选的管理团队和专家团队,同时重视给予基层医院到总院学习进修技术、感受文化、工作氛围等方面的机会。据不完全统计,托管一年来,肇庆医院派出了约23个学科70名员工到省二医进行进修、学习、交流。基层医院员工到总院进修学习,回到工作岗位后在工作制度、质量管理和文化认知方面更与总院进一步趋同,有效促进了“三个同质化”模式的开展。

3.3 有利于形成了品牌文化同质化体系

3.3.1 输出学科品牌,坚定基层医院同质化建设信心 人才是学科建设的重要资源[6],省二医把全国知名的风湿免疫科领军人才派到肇庆医院担任院领导和学科带头人,经过一年的时间,创立了地级市医学会专科分会,发表SCI文章多篇,承办了省级的学术交流会,并建立培养了该学科的人才队伍,短期内成为当地知名度和美誉度相当高的品牌学科。按照总院输送学科领军人才、基层医院提供干事平台的工作思路,省二医先后在肇庆医院打造了风湿风疫科、肿瘤科、超声科、心血管科等品牌学科,把总院的优势学科品牌移植复制到基层医疗单位[7]。

3.3.2 培养人才队伍,实现造血疑心聚力谋发展 省二医在紧密型医联体托管工作中,除了向基层输出领军人才,同时也注重培养基层本土人才队伍。对基层单位中层以上干部的培养工作,主要从学习总院现代医院管理制度,深度参与医院行政管理会议决策,创造机会参加省市级学会进行学术交流、到省级医疗单位进修学习;对年轻骨干的培养工作,主要是建立年轻干部后备队伍并给予锻炼平台,平时给予到上一级单位学习机会,总院专家重点进行一对一带教培养。一年来,肇庆医院已为当地其他主要医疗单位和其他地区医联体单位培养输送四位主要负责人,多名年轻骨干成长起来,成为医院中层干部队伍的新鲜血液。

3.3.3 建设互联网医院,彰显品牌效应 “互联网+”具有创新驱动、连接一切的特征,同时存在内部整合难度大的现实情况[8]。省二医肇庆医院从自身实际出发,以点带面,充分利用物联网信息技术,旨在提高医疗服务效率、提升基层医疗质量,加速推动医联体医疗质量同质化[9],从而进一步增加基层单位的整体医疗服务能力[10]。省二医作为全国首家互联网医院、首家全场景智能体医院,紧密型医联体托管单位充分利用总院品牌优势,开展学科差异化发展,迅速提升基层单位的美誉度和影响力。肇庆医院在托管两个月左右的时间建成了5G+互联网医院,目前正在通过互联网+省县镇村医疗健康服务平台与当地14家乡镇卫生院以及部分村卫生站建立远程会诊系统,通过互联网医院平台和叮呗医生平台,实现问诊开方、出院复诊、门慢续方、AI赋能、绿色转诊、送药到家等功能[11],逐步建立互联网+专科联盟,实现线上线下医疗服务一体化。对提升基层医疗整体实力和信心起到了很好的带动作用[12]。

3.3.4 成立紧急医学救援队,传承应急医院优良文化传统 省二医作为全国首家省级应急医院,国际应急医疗队、国家紧急医学救援队(广东)承建单位[13],广东省紧急医学救援指导中心,省二医向基层医院赠送了手术车、门诊车、医技车等6台应急装备用车,指导肇庆医院成立了市级紧急医学救援队,进一步提升了当地医疗救治、传染病救治和应急救援的能力建设,推动了医联体单位优质品牌文化落地。基层紧急医学救援队平时参加总院紧急医学救援队的培训和演练[14],并积极承办当地医疗应急的培训和演练任务。

3.3.5 同步开展系列宣教服务活动,医联体品牌形象深入人心 省二医作为广东省高水平建设医院,在2022年开展三甲复审工作时,肇庆医院积极组织相关职能部门和科室进行跟班学习,基层医院顺利从二甲蜕变为三级医院。省二医作为一家重视传播医务人员正能量的单位,肇庆医院从无到有先后完善开设了医院微信公众号、名医直播间、“南方+”等宣传教育渠道;约一年的时间,微信公众号粉丝量增长超过三倍,名医直播间由一开始只有总院专家开展直播,到现在基层医院医务人员每周定期上线直播,开展健康宣教工作。医务社工也是省二医一项获得国家级大奖的优质服务项目,肇庆医院通过学习取经,志愿服务队已成为当地服务来院患者的一道靓丽风景线,并走出医院到社区、学校、企业、机关、乡镇开展健康知识培训宣传工作,受到社会广泛好评。通过总院与医联体单位的活动互动,提高基层单位创新能力和整体素质,提高了员工的集体荣誉感和单位的社会品牌声誉。

4 “三个同质化”模式是促进医院发展与机制创新的催化剂

4.1 理论创新

“三个同质化”模式创新性地涵括管理运营、医疗服务、品牌文化等三个方面,每个方面均有具体的抓手和落脚点,该模式在紧密型医联体经过一年的实践探索,不但避免了紧密型医联体内部总院与分院因区域文化、人员构成、工作节奏和利益需求等方面存在差异而在托管磨合过程中出现较大的矛盾,而且还为基层医院整体提升、上下联动、创新发展等创新机制的有效执行奠定了基础。

4.2 平台创新

“三个同质化”模式有效地对医联体内资源进行整合利用,在紧密型医联体托管一年内先后创建了5G互联网+医疗健康平台、肇庆市紧急医学救援队、名医诊疗中心以及全国首批省市县镇村多级区域医联体远程超声智慧平台。平台创新不但使基层医院借助总院品牌优势迅速迈入发展快车道,同时也为医联体建设提升了良好社会效应。

4.3 机制创新

“三个同质化”模式在机制创新方面,①为总院与分院互动建立了良好理论机制基础;②分院作为县域龙头,也建立了乡镇卫生院医共体周会与行政查房制度;③5G互联网+医疗健康平台以及专科微信群发挥了省县镇村联动的纽带作用[15]。这一机制创新在紧密型医联体工作中,为“县级强、镇级活、村级稳、上下联、信息通”目标保驾护航发挥着积极作用。

4.4 模式创新

医联体的基层医院面临缺人才、缺资金、缺品牌、缺战略的困境,特别是四会处于广州、佛山等省会城市和特大城市一小时圈内,一小时经济圈对当地的病源、人才等形成了很大的虹吸压力。通过“三个同质化”创新模式,从“机制-人才-技术-品牌-文化”方面切入,为基层医院弯道超车提供了机会,在医院的等级、群众的信任、政府的评价等方面取得了量和质的双提升。