室上性心动过速射频消融术病儿七氟醚麻醉的效果

刘俊霞，夏寅，孙盈盈

室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）是小儿常见的快速性心律失常。经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治疗小儿SVT的安全且有效方法［1］。有别于成人，儿童此类手术通常需行全身麻醉，以确保长时间手术过程中病儿无体动，便于手术医生准确标测和消融旁道或致心律失常的病灶。关键要求全身麻醉后病儿的病理性心动过速仍可被诱发。而临床麻醉中多数麻醉药物都会一定程度影响病儿心脏的正常电生理和传导功能，可能会影响术中病理性心动过速的诱发，对标测和消融治疗产生负面影响。七氟醚因血气分配系数小，麻醉诱导与苏醒迅速，麻醉深度易于调节，可控性强，无后遗作用，是临床儿科麻醉中最常用的吸入麻醉药。而七氟醚是否影响RFCA术中SVT的诱发存在争议，有研究表明，与丙泊酚相比，七氟醚等挥发性麻醉药延长QT间期和旁路有效不应期，从而降低心律失常的诱发率［2-3］；亦有研究指出，七氟醚不影响小儿SVT的诱发［4］。因此我们对确诊SVT且在全身麻醉下行RFCA的病儿进行了回顾性研究。本研究主要目的是评估七氟醚维持麻醉下小儿SVT射频消融的效果，以期为此类病儿的麻醉管理提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经安徽省儿童医院伦理委员会批准（批号EYLL-2022-048），所有病儿监护人或其近亲属均知情同意，使用电子病历系统中存储和管理的数据。回顾分析了2019年2月至2022年8月安徽省儿童医院因SVT在全身麻醉下行RFCA的病儿临床资料。研究期间的所有病例都是由团队中的一员筛选的，他没有被告知这项研究的目的。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级；无射频消融史；根据临床表现及心动过速发作时体表心电图诊断为SVT，并因反复出现心动过速而需接受RFCA治疗；停用抗心律失常药物至少5个半衰期；术后定期随访6个月，记录复发情况。

1.2 研究方法 常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等生命体征。麻醉诱导采用丙泊酚2～3 mg/kg， 舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg或罗库溴铵0.3 mg/kg，待肌松完善后行气管插管或喉罩置入。术中机械通气维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35～45 mmHg。根据麻醉维持用药将病儿分为七氟醚组（S组）和丙泊酚组（P组）：S组术中麻醉维持吸入七氟醚2%～3%；P组术中麻醉维持静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，维持适宜的麻醉深度。所有病人手术结束时停用七氟醚或丙泊酚。分析比较两组病儿以下资料：一般资料情况（包括年龄、性别以及体质量），SVT类型，是否存在预激综合征，手术时间、麻醉恢复以及并发症等相关情况，异丙肾上腺素需求情况、消融成功率和复发率以及术后并发症等。主要研究结果为SVT消融成功率；次要研究结果为复发率、麻醉恢复以及并发症等相关情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对进行统计。正态分布的定量资料以表示，组间比较采用两组独立样本t检验。定性资料以例（%）表示，n≥40且T≥5时使用χ2检验；n≥40但有1≤T＜5时使用校正χ2检验；n＜40或T＜1时使用Fisher确切概率法进行统计分析。采用输入法对选取的变量进行单因素Cox回归分析，以评估SVT术后6个月复发可能的影响因素。SVT在术后6个月内复发的情况使用Kaplan-Meier方法评估，组间比较采用对数秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病儿一般资料情况的比较 共77例符合入选标准的病人，其中七氟醚组45例，丙泊酚组32例。所有病儿年龄（8.4±3.3）岁，6月内复发3例（3.9%）。两组病儿在年龄、性别、体质量、手术时间、SVT类型以及是否存在预激综合征等方面相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组室上性心动过速射频消融术病儿一般资料情况的比较

2.2 手术相关指标的比较 两组病儿手术时间和术中异丙肾上腺素的使用情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组各有2例病儿麻醉后未能诱发SVT，两组消融成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）； S组有1例病儿术后复查心电图示预激综合征，P组有2例复发SVT，但两组SVT的复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组室上性心动过速射频消融术病儿手术相关指标的比较

2.3 两组病儿麻醉相关指标的比较 与P组相比，S组病人自主呼吸恢复时间和苏醒时间显著缩短（P＜0.05）；P组有1例病儿术后发生恶心呕吐，给予止吐药后好转，S组无病儿发生恶心呕吐，两组病儿恶心呕吐发生率相较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病儿躁动发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组室上性心动过速射频消融术病儿麻醉指标比较

2.4 两组病儿术后并发症的比较 S组1例病儿出现房室传导阻滞，P组1例病儿出现室内传导阻滞；两组病儿术后均未出现心包填塞和血栓栓塞；两组病儿手术并发症的发生率比较差异无统计学意义（Fisher确切概率法P＞0.999）。

2.5 与时间相关的SVT术后复发相关影响因素Cox回归分析 进行单因素Cox回归分析，探讨年龄（以中位数8岁转化为二分类变量）、性别、体质量、手术时间、是否存在预激综合征、SVT类型（转化为二分类变量，房室折返性心动过速与非房室折返性心动过速）、术中麻醉维持药物对术后复发的影响，各变量对术后6个月内SVT复发的影响差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。将年龄进行Kaplan-Meier生存分析，发现年龄＞8岁与年龄≤8岁在术后6月内SVT复发无明显关联性（P＞0.05），见图1。

图1 室上性心动过速（SVT）未复发Kaplan-Meier生存曲线

表4 与时间相关的室上性心动过速复发的单因素Cox回归分析

3 讨论

SVT是儿童最常见的心律失常之一，发病率为0.1%～0.4%［5］，射频消融可从根本上解决SVT的发生机制，已成为根治儿童各类快速性心律失常的一线方案。在本研究中，共有77例顽固性SVT病儿在全麻下行RFCA，其中4例（5.2%）术中未诱发SVT，两组消融成功率分别为95.6%和93.8%，与既往研究［6］结果相一致。

丙泊酚对电生理参数影响小［2］，有助于心律失常病灶的精确定位和消融，在RFCA中被广泛使用。然而本研究发现两组消融成功率差异无统计学意义，提示在手术过程中七氟醚不影响病儿SVT的诱发，同样适用于因SVT而接受RFCA的儿童，这与Janson等［4］的研究结果一致。同时，有文献报道七氟醚对比丙泊酚显著延长了旁路不应期和QTc间期［2，7］，但我们发现两组SVT消融成功率差异无统计学意义，其原因可能是儿童旁路不应期短［8-9］，且丙泊酚麻醉诱导可以逆转七氟醚引起的QTc间期延长［10］。因此尽管七氟醚延长了旁路的有效不应期和QTc间期，但仍可成功诱发SVT。而本研究中共有4例病儿不能诱发心动过速，其中3例病儿出院后未再来我院就诊，1例病儿2个月后再次尝试射频消融，结果仍旧未能诱发心动过速，可能是病人的自身原因，与麻醉药物（丙泊酚/七氟醚）无关。

有报道SVT病人射频消融术的复发率为7%～10%［6］。本研究结果显示，七氟醚组术后6月病儿SVT复发率为2.2%，低于先前的研究，可能是因为七氟醚对术中病儿SVT的诱发无影响，利于准确标定异常位置，精准消融。同时三维标测系统的使用可安全有效地指导SVT射频消融，减少术后复发率［11-12］。而且因随访时间仅6个月，时间明显短于其他报道，因此发现消融性心律失常复发的可能性较其它报道低。有学者认为＜18岁的病人SVT射频消融后复发率明显升高［13-14］，猜测可能是由于儿童心脏解剖结构较小，这使得精确消融难以进行。而本研究中年龄较小的病人在随访时未发现较高的SVT复发风险，与O'Leary等［15］的研究结果一致。Ávila等［16］的研究也表明年龄与SVT导管消融术急性成功率、围手术期并发症和1 年复发率无关联性。其可能是因为随着射频消融技术手段的提升［11-12，17］，手术更为精准，复发率下降。年龄是否影响SVT射频消融术后的复发率还需大量前瞻性研究进行进一步的研究。除年龄这一因素，手术时间和房室折返性心动过速消融也是SVT复发的独立决定因素［13］。Cox回归分析未发现手术变量与SVT复发有显著相关性，可能是因为研究样本量较小。

七氟醚是全麻中最常用的吸入麻醉药之一［18］，其诱导与苏醒迅速，无后遗作用。在SVT病人中，我们观察到七氟醚组自主呼吸恢复时间和苏醒时间明显短于丙泊酚组，这与Şimşek等［19］研究结果一致。虽然两种麻醉维持方式均可用于RFCA，但七氟醚具有苏醒快的优势，故本研究推荐使用七氟醚麻醉维持。本研究存在局限性，病例数相对较少，随访时间较短，且为单中心研究。

综上所述，在儿科射频消融术中，七氟醚麻醉维持下SVT消融成功率与丙泊酚相似，但麻醉复苏时间明显缩短；故而此类手术推荐七氟醚维持麻醉。