不同推拿思路治疗急性腰扭伤的研究进展

周天阳，刘 峰，安俊英

（北京联合大学特殊教育学院，北京 100075）

急性腰扭伤是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑膜等组织因过度牵拉而出现急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病症。此病多发于青壮年体力劳动者群体[1-2]。此病引起的剧烈腰痛和活动受限会对患者的生活造成较大影响。若治疗及时，方法运用恰当，可取得显著疗效。若治疗不当，可致损伤加重，进而转变为慢性腰痛。本文主要是分析不同推拿思路治疗急性腰扭伤的研究进展。

1 急性腰扭伤的发病机制

急性腰扭伤俗称“闪腰岔气”。《金匮翼》中说：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也”。急性腰扭伤多因跌仆闪挫等原因导致气滞血瘀，腰部经脉受损，不通则痛。筋与骨相互联系，相互影响。《灵枢·经脉》中有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”的描述，明确指出了筋骨互根互用的动态平衡关系。邵宣等[3]认为急性腰扭伤的发病部位主要为腰骶部软组织或腰椎后关节。有研究者认为治疗前需要明确腰部扭伤发病部位是在腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织处，还是在腰部椎间关节、腰骶及骶髂关节等处[4]。这是因为，需要根据损伤组织选择治疗方法。

2 急性腰扭伤的推拿治疗

推拿是临床治疗急性腰扭伤的首选治疗方案之一。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“因跌仆闪失, 以致骨缝开错, 气血郁滞, 为肿为痛, 宜用按摩法……”。于天源认为，腰痛的病位多在肉、筋、骨，对此病患者进行推拿治疗前应先进行伤科辨证，以便合理选择治疗手法[5]。根据治疗的目的，推拿手法可分为理筋手法和正骨手法。笔者在CNKI 检索推拿治疗急性腰扭伤的文献，并将其分为理筋手法、正骨手法以及理筋结合正骨手法三部分分别论述。

2.1 理筋手法

推拿理筋手法可通过手法的机械刺激作用于损伤处的筋肉或经络循行处来起到改善肌紧张和缓解疼痛的功效。不同手法在作用上有所差异，如滚法、揉法较轻柔，可改善血液循环，缓解肌肉痉挛；点按法、弹拨法较重，可调和气血，提高痛阈；推法、擦法可温经通络，活血散瘀[6]。在治疗时往往是多种手法配合使用。宝明明[7]在进行常规腰部推拿的基础上为急性腰扭伤患者应用掌拍法进行治疗（拍打患侧委中穴，直至该处皮肤呈潮红色）。结果显示，总有效率为93.75%，显著高于对照组。有研究指出，委中穴为足太阳膀胱经的合穴，为经气汇合之处，掌拍此处可通经气、化瘀滞。耿文东[8]在进行传统推拿的基础上对急性腰扭伤患者进行拇指重力点按承山穴治疗，同时嘱患者屈髋屈膝后缓慢伸直腰部。结果发现治疗效果较好，疼痛缓解情况明显优于对照组。有研究指出，点按膀胱经的承山穴可疏通气血，提高痛阈，达到“通则不痛”的目的。郭银丰[9]通过实验发现点按法可通过减轻局部炎症来缓解疼痛和损伤机体的应激反应，并证实点按法可以用于急性软组织损伤的即刻治疗。李咏梅[10]在治疗急性腰扭伤时先用3 指点按贯脊穴和拇指点按至阴穴交替施治后，再在腰部痛点及周围用轻柔手法放松腰肌，结果显示总有效率为93.6%。贯脊穴与至阴穴之经循行于腰背部，点按上述二穴可达到活血祛瘀、止痛的目的。苗静[11]在进行温针灸治疗的基础上对急性腰扭伤患者进行点按支沟、肾俞、环跳、委中、阳陵泉等穴的治疗。结果显示，患者血清炎性因子水平降低的幅度和腰椎活动度改善的效果均优于对照组。有学者通过实验证明，损伤早期大强度推拿治疗对损伤恢复无促进作用，且易造成肌纤维继发损伤，而早期小强度推拿治疗可促进损伤的恢复[12]。王仁灿[13]在急性腰扭伤的早期治疗中应用以点按、弹拨足太阳膀胱经远端腧穴为主，配合痛处局部轻柔滚法的治疗，疗效满意。李晓明[14]认为按揉手三里穴具有温经散寒、通络止痛的效果。因此，在治疗急性腰扭伤时使用拇指按揉患者的健侧手三里穴，嘱其活动受伤的腰部，并配合膀胱经点穴与压痛点周围滚法、揉法进行治疗，疗效理想。沈森[15]在研究中指出，与传统推拿手法相比，指推法治疗气滞血瘀型急性腰痛病的疗效更好，可在短期内缓解患者的疼痛，改善其腰部功能。有研究指出，下肢内侧是足三阴经循行的路线，通过强刺激此部位可以激发身体气血的调节功能，达到活血、化瘀、止痛的目的。向雄[16]报道，用轻柔的掌揉法、滚法在腰背损伤部位实施推拿后，以拇指与其余四指相对用力开“白虎锁”，开锁结束后运用揉法进行放松，其疗效优于尼美舒利胶囊口服治疗。方海林[17]以拇指及示指触及股内收肌，依次从坐骨支下方对痉挛的股内收肌进行弹拨治疗，治愈率为60.6%，总有效率为93.9%。腰大肌位于腰椎前方，为脊柱强有力的屈肌。当腰部突然活动受力不均时，可导致腰大肌的损伤，若只在腰部进行推拿治疗，往往很难取得满意的疗效。此时应采用渗透的手法作用于腹部深处，以缓解腰大肌的痉挛（从而可间接缓解腰背部软组织的疼痛）。闫博[18]先用掌揉、推法作用于全腹，并于痛点处施以旋转推按法。最后用三指于腹部痛点处随患者呼吸施力向下按压数次，结束治疗。结果显示总有效率为90.0%。此类手法可降低异常增高的腹内压，并可间接解除腰背部肌群的痉挛。李宗洋等[19]在腹部推拿的基础上加以拿揉、搓擦下肢内侧，并点按胆经腧穴。结果显示，患者的疗效明显高于使用中药封包治疗的对照组。

综上所述，理筋手法具有减轻炎症反应，促进水肿、瘀血的消散，通络止痛以及通过缓解肌痉挛恢复腰腹肌肉平衡的作用。急性腰扭伤时会出现疼痛、肿胀等瘀血阻络的表现。通过使用较重手法循经远治，可调理气机，通络止痛。配合局部轻柔手法可达到活血化瘀、缓解痉挛的目的。脊柱前的腰大肌、腹肌等软组织对腰部的平衡起着重要作用。腰大肌的损伤往往易被忽略。通过放松腹肌和腰大肌可降低腹内压，同时可间接缓解腰背部肌肉的痉挛。治疗时对损伤部位进行精确诊断，并采取针对性治疗可取得较好的疗效。

2.2 正骨手法

正骨手法是通过推拿使错缝的关节或嵌顿的滑膜恢复其正常解剖位置的治疗手法。常用的手法主要为扳法、摇法等。急性腰扭伤患者的表现以腰骶部小关节错位、滑膜嵌顿多见。当小关节未整复时，损伤处的肌群处于痉挛状态，单纯理筋手法往往不能解决根本问题，而且过度的理筋推拿易造成局部组织进一步损伤[20]。使用正骨手法可纠正关节错位，解除滑膜嵌顿。原理为正骨手法可调整椎体同一节段的前后、左右轴向位移和不同节段的成角位移[21]。李树彬[22]在治疗急性腰扭伤时，用侧卧骶髂关节错位矫正法整复腰骶部小关节和仰卧压肘胸椎矫正法整复胸腰结合处的小关节。结果显示总有效率为100%。高长明等[23]采用改良卧位单人定点复位法治疗急性腰扭伤的结果显示，治疗后，患者的VAS 评分、ODI 评分均明显低于治疗前。高长明等认为在被压迫组织未出现炎症和水肿之前尽早治疗往往会起到立竿见影的效果。吴胜利[24]采用侧卧旋转复位法治疗急性腰扭伤的结果显示，在腰扭伤后36 h 内就诊者复位成功率为93.6%，36 h ～7 d 就诊者复位成功率为56%，7 d 后就诊者复位成功率为18.2%。说明急性腰扭伤患者复位越早，成功率越高，疗效越好。对于以小关节紊乱为主要表现的急性腰扭伤患者，使用正骨手法纠正其椎骨的错缝可起到良好疗效，且尽早治疗效果更佳。但单纯使用正骨手法治疗急性腰扭伤的临床报道较少，其安全性有待验证。

2.3 理筋结合正骨治疗

筋骨的动态平衡是维持脊柱功能正常的基础，筋伤可引起骨损，骨损可伤及筋。腰椎局部力学失衡是引起急性腰扭伤筋骨平衡失调的重要发病机制[25]。治疗急性腰扭伤时，应遵循“筋骨并重，以筋为先”的治疗理论[26]。有研究指出，在治疗急性腰扭伤时应先理筋后正骨，从而实现骨正筋柔。王民政等[27]先用理筋手法放松急性腰扭伤患者腰背部的肌肉，然后用一手拇指按压配合微抖痛点。待患者肌肉彻底松解后，嘱其侧卧施斜扳手法治疗。结果显示，患者的疗效明显优于对照组（接受牵引治疗）。郭程湘[28]治疗急性腰扭伤的方法是：先用轻柔手法放松伤处并点按环跳、委中、承筋、承山等穴，然后将一手的第2、3 指的中节背侧分别贴于腰椎两侧的关节突关节，轻按3 次后重按1 次。该手法可调整双侧关节突关节，还可用于点按双侧华佗夹脊穴，起到点穴治疗的作用，故尤其适用于治疗因腰椎滑膜嵌顿引起的急性腰扭伤。陈新[29]在治疗急性腰扭伤时以活络油为介质通过点、揉打开人体脉络通道，然后用揉、推、按法放松腰背部，从上而下，由浅层筋膜直达深层肌肉；最后采取斜扳法与抱膝滚腰法复位。结果发现，此法的止痛效果明显优于使用布洛芬。周雷鸣[30]将腰扭伤患者分为单纯推拿组和联合治疗组，并分别进行单纯推拿治疗和推拿联合腰椎定点斜扳法治疗。结果显示，联合治疗组患者的治疗总有效率和疼痛缓解程度显著优于单纯推拿组。赵明宇等[31]用摩腹、按提腰大肌、点按腹部诸穴等手法配合腰椎斜扳法治疗急性腰扭伤。结果显示，患者治疗的总有效率为100%，显著高于对照组（给予单纯斜扳法治疗）的68.8%。可见，理筋手法与正骨手法联合使用的效果优于两者单独使用。许多医师认为传统斜扳手法旋转合力的中心很难准确作用到病变椎体，也不易掌控力度，它是对腰椎突然施加旋转负荷，因此很容易造成非调整节段的扭力损伤[32]。有医师对传统斜扳手法进行了改良。李秀彬[33]在治疗急性腰扭伤时先按揉委中和轻揉伤处周围，然后行改良斜扳法复位，最后施擦法治疗。结果显示，治疗后患者的Osestry 功能障碍指数及治疗有效率均优于口服扶他林缓释片治疗。另有学者指出，用冯氏脊柱定点旋转复位手法[32]、腰部提拿复位法[34]、三维整肌正脊手法[35]治疗急性腰扭伤的疗效显著，且均可通过对照试验证明其疗效优于传统腰椎斜扳法。改良后的斜扳手法具有消除患者紧张、提高手法成功率等作用，通过正骨时精确定位可提高复位效果。牟新[36]认为，可通过前屈或后伸受限情况来区分急性腰扭伤是肌肉损伤型还是小关节错缝型。其将急性腰扭伤患者分为肌肉治疗组和关节矫正组分别进行推拿治疗。结果显示，后者的疗效优于前者。说明相较于治疗肌肉损伤型急性腰扭伤，推拿疗法更加适用于治疗小关节错缝型急性腰扭伤。谢辉等[37]通过空白对照实验证明肌肉推拿可明显促进骨骼肌损伤的修复，但过程需要数天。陈京明等[38]认为软组织损伤型急性腰扭伤的压痛点多在一侧腰肌，脊柱正中常无明显压痛，治疗时应以通经理筋手法为主。而关节错位型以脊柱活动受限更为突出，压痛点多局限于腰椎关节处，治疗时应以扳法、摇法为主。许多医家治疗急性腰扭伤时都会采用理筋结合正骨手法。由于筋骨紧密相连，因此急性腰扭伤后除了可能会出现腰部不同程度的骨错缝外，还常伴有腰肌痉挛、疼痛等筋出槽的症状。施以理筋手法配合精确的正骨手法往往疗效显著。

3 讨论

推拿治疗对急性腰扭伤的疗效显著，且易被患者接受。临床治疗此病时应及时予以手法干预，以防止形成慢性腰痛。有研究指出，急性腰扭伤可分为小关节错缝型和软组织损伤型。前者错位的小关节未经整复，受伤肌群处于痉挛状态，治疗时应先使用理筋手法通络止痛、解除腰肌痉挛，之后再配合精确的腰椎定点复位手法治疗，可起到明显疗效。后者的局部软组织渗血、炎性水肿更明显。立即使用正骨手法无法修复损伤的软组织，过度或不当的局部按摩可能会加重水肿与疼痛。因而手法操作上应考虑以下肢循经取穴治疗为主，损伤局部则采取清揉手法治疗。同时可配合针灸、药物治疗以加快损伤的修复，避免水肿加重。待急性期过后再考虑正骨治疗。许多临床工作者在治疗时常采用固定的推拿套路，并未考虑患者损伤的部位和类型，也未选择针对性的治疗方法。因此也容易导致治疗效果不理想，甚至造成意外的出现[39]。而正确、合理的手法治疗可降低此类风险。但临床推拿手法的使用更多的是依赖医生的经验和感觉。这也导致了许多医生用同样的手法治疗相同疾病时往往会出现治疗效果差异较大的现象。另外，在治疗时如何选穴疗效更佳仍存在一定的争议。不同扳法治疗效果之间存在多大差异也尚未完全证实。近年来，有学者利用生物力学方法分析探讨推拿手法的作用及相关操作的具体标准，取得了一定的成果。笔者认为，今后可在此基础上进行进一步的研究，力求寻找到安全且高效的推拿方法。