三维盆底超声监测肛提肌裂孔形态评估镇痛分娩对盆底功能的影响研究

徐 双

南阳市第一人民医院超声医学科 (河南 南阳 473000)

据统计，在全球约有50%的女性深受盆底功能障碍(PFD)的困扰[1]，分娩和妊娠为该病的首要危险因素[2]。刚经历分娩的女性，由于盆底生理结构的改变，极易出现阴道松弛、阴道膨出以及压力性尿失禁等问题，对于其夫妻性生活而言是一个较大的威胁。产后早期半数产妇均有或轻或重的肌力受损，如若产后不能及时恢复，随着年龄的增长以及激素水平的下降，PFD则会愈发严重。因此PFD的早期预防、诊治越发受到人群的关注。现阶段，随着无痛理念的深入人心，部分产妇在分娩时倾向镇痛分娩[3]，但有些学者对镇痛分娩对盆底功能影响存疑，一部分认为使用镇痛分娩后会延长第二产程，在此阶段会有损伤盆底肌肉及会阴部神经的风险[4]，另一部分则认为镇痛分娩能够使盆底肌肉得到放松，进而减少损伤并阻止相关症状的进展[5]。因此，本研究特使用三维盆底超声作为检查方法，对镇痛分娩以及有痛分娩初产妇产后超声指标进行对比，旨在评估镇痛分娩是否对盆底功能存在影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年5月至2022年5月在本院行阴道分娩的初产妇124例。

纳入标准：单胎妊娠且为头位；孕周37～41+6周；均行三维盆底超声检查；均知情同意。排除标准：有盆底损伤或手术史；智力或认知异常；剖宫产；产前有尿失禁史。根据产时是否采用分娩镇痛分为对照组和观察组，各62例。对照组年龄22～31(26.34±3.15)岁，孕37～41(39.26±1.23)周，产前体重48.00～65.00(58.36±5.20)kg，行产钳助产10例，行左侧会阴切25例，平顺分娩27例，新生儿体质量2.50～4.00(3.61±0.43)kg；观察组年龄22～32(26.55±3.08)岁，孕37～40(39.41±1.15)周，产前体重48.00～64.85(58.49±5.13)kg，行产钳助产12例，行左侧会阴切23例，平顺分娩27例，新生儿体质量2.50～4.00(3.59±0.47)kg。两组上述资料具有均衡性(P＞0.05)。本研究已经医院伦委会审批。

1.2 方法

1.2.1 治疗 观察组行镇痛分娩，采用传统硬膜外麻醉法，穿刺部位取L2～L4或L3～L4间，待出现规律宫缩且宫口至2cm时予以麻醉介入，将1支盐酸罗哌卡因注射液和2支枸橼酸芬太尼注射液加入86ml的生理盐水中混匀，首次给药7mL，而后以自控硬膜外镇痛泵行泵注给药，泵注剂量为7mL/h，后续依据产妇疼痛具体情况每隔30min追加一次，5mL/次。对照组行传统阴道分娩，待产妇过滤宫缩且宫口开大2cm后进入待产室观察产程。

1.2.2 三维盆底超声检查 分娩6周后进行，采用Mindray Nu彩色超声诊断仪，扫描产妇会阴至盆底正中矢状面，分别采集二维以及三维图像。各类指标均测2次后取均值。

1.3 观察指标(1)比较两组的分娩指标。(2)比较两组静息状态下产前、产后6周肛提肌裂孔前后径、左右径。(3)比较两组静息、肛提肌收缩以及Valsalva动作下肛提肌裂孔面积。(4)比较两组的盆底肌力，采用PHENX USB 2盆底康复治疗仪检测盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维力、肌疲劳度(正常为0%，负值为异常)以及阴道内动态压力(＜80cmH2O即为异常)。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以表示，行t检验；计数资料以(%)表示，行χ2检验，检验水准为α＝0.05。

2 结 果

2.1 分娩情况观察组第二产程时间较对照组更短(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇的分娩指标比较

2.2 肛提肌裂孔超声参数产后6周，两组产妇静息状态下肛提肌裂孔前后径、左右径均较产前上升(P＜0.05)，但观察组上述指标均小于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇静息状态下肛提肌裂孔超声参数(cm)

2.3 不同状态下肛提肌裂孔面积比较产后6周，观察组静息、肛提肌收缩以及Valsalva动作下肛提肌裂孔面积均小于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇产后6周不同状态下肛提肌裂孔面积比较(cm2)

2.4 盆底肌力情况观察组产妇的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维异常、疲劳度异常以及阴道内动态压力异常发生率分别为25.81%、20.97%、29.03%、29.0%，均较对照组的43.55%、38.71%、46.77%、48.39%更低(P＜0.05)。见表4。

表4 两组盆底肌力情况比较[n/(%)]

3 讨 论

盆底肌是女性主要组织器官之一，其能够承托盆腔器官，在女性的诸多生理活动中发挥作用[6-7]。PFD是临床上常见产后妇科疾病，多由妊娠期间各种压力或经阴道分娩过程对盆底组织过度撕拉引起的损伤，通常会引发一系列功能障碍性疾患，对患者正常工作以及生活均造成不利的影响[8]。不同的分娩方式对于肛提肌造成的损伤也略有不一，而阴道分娩对于盆底组织的损伤是临床公认最大的，在阴道分娩中因为过度伸展盆底组织会造成肛提肌的撕裂，进而造成会阴神经损伤；胎头长时间压迫会阴组织，同时也无法避免缺血缺氧的状况，使得盆底肌组织变性坏死[9]。无异常的情况下，阴道分娩是临床推荐且对产妇而言最佳的分娩方式，但在临床实践中，诸多的产妇因为惧怕分娩痛而更倾向行剖宫产，后者不仅会延长产妇的恢复期，同时在术中还会增加孕妇出血以及新生儿呼吸异常的风险[10]。随着现阶段居民身心健康意识的提高，社会各界均格外关注分娩痛对产妇的消极影响，借助镇痛技术来减轻产妇分娩疼痛在临床中愈发常见[11]。椎管内麻醉当前在临床中使用频次较高，其不但镇痛效果稳定，实践亦证实其不会对产妇及新生儿造成额外的副作用，安全系数较高，故而可以放心应用[12-13]，但现阶段临床中有诸多学者均对分娩镇痛对盆底功能的影响等方面存疑。

目前主要根据病史、体格检查、尿动力学、压力试验等方式综合诊断PFD[14]，但上述方法均存在较强的主观性以及繁琐的操作，在现今临床实践中逐渐被淘汰。自1980年超声技术被首次应用于盆底检查以来，临床实践已证实超声技术评估PFD具有良好的诊断效能[15]。三维超声分辨率较高，能够更为全面且直观地显示盆底结构，因此在女性PFD的检查中使用频次逐渐升高[16]，其在不同状态下均能够有效评估肛提肌以及盆底脏器的情况，可敏感辨识出盆底肌收缩力有无下降[17]。肛提肌裂孔为女性骨盆内的一薄弱区域，其不仅对盆底结构维稳，同时还可以协助控尿[18]。在本研究中，观察组第二产程时间较对照组更短(P＜0.05)，说明镇痛分娩可以缩短第二产程时间，从而缓解产妇疼痛。本研究特意使用三维盆底超声作为检查方法，分析镇痛分娩与有痛分娩产妇各指标的差异，发现产后6周，两组产妇静息状态下肛提肌裂孔前后径、左右径均较产前上升(P＜0.05)，但观察组上述指标均小于对照组(P＜0.05)，表明镇痛分娩能够减轻对盆底组织的损伤，维持更好的盆底肌收缩力。究其原因，本研究所使用的椎管内阻滞分娩镇痛能够有效缓解产妇分娩疼痛，有效减少分娩中疼痛部位炎性物质的产生，加之局麻药的使用帮助产妇松弛盆底肌肉，减小胎儿下降及内旋过程中所受到的阻力，较好地缓解了分娩对盆底组织造成的损伤[19-20]。本研究还发现，产后6周，观察组静息、肛提肌收缩以及Valsalva动作下肛提肌裂孔面积均小于对照组(P＜0.05)，提示镇痛分娩能够有效减轻分娩中对肛提肌造成的损伤。尽管肛提肌裂孔前后、左右径以及面积测量值均有些许的变化，盆底肌肉组织厚度不会因为拉伸而变薄，反而会增厚，可能与防御性反射有关，并不一定会造成PFD的出现[21]。另外，本研究还发现，观察组产妇的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维异常、疲劳度异常以及阴道内动态压力异常发生率均较对照组的更低(P＜0.05)，说明镇痛分娩的应用不仅能够缓解初产妇的疼痛，进而减少分娩时对抗性盆底肌收缩，进而有效松弛盆底肌纤维，减少在分娩进程中盆底肌机械性损伤的发生频次，更好地保护初产妇的盆底肌功能。

综上所述，镇痛分娩可以一定程度上保护产妇产后早期盆底功能，借助三维盆底超声能够有效判定产妇产后盆底功能情况。但本研究仅在产后6周行三维盆底超声检查，仅探析了镇痛分娩在短期内对盆底功能的影响，后续还需延长随访时间以剖析其远期功效。