不孕症患者子宫输卵管造影检查结果及造影剂逆流相关因素分析

姜胜攀，郑石林，刘玄，高小青，谭一清

1 武汉市第三医院介入医学科，武汉 430074；2 武汉市第三医院检验科

不孕症是由于多种病因引起的生育障碍状态，指女性无避孕性生活至少12个月而未孕［1］。不孕症病因较多，其中女方因素占40.0%～45.0%，在女方因素中输卵管性因素是重要的病因［2-3］。目前，女性不孕机制尚未阐明，可能由于盆腔、子宫腔免疫机制紊乱，导致排卵、输卵管功能及受精与子宫内膜容受性异常［4-5］。子宫输卵管造影检查（HSG）是输卵管性不孕症女性常用的筛查方法，能实现子宫、输卵管相关疾病的诊断和鉴别［6］。而造影剂逆流属于HSG检查常见的并发症，造影剂通过异常途径渗入子宫肌层、盆腔、淋巴、血管等，导致中心静脉逆流，增加肺小动脉栓塞、器官衰竭及死亡发生率［7-8］。因此，通过HSG 检查及早观察输卵管通畅情况并分析影响造影剂逆流的危险因素，对临床制定输卵管介入治疗的干预措施，以及增加输卵管性不孕患者妊娠率，减少因造影剂逆流发生不良事件风险具有重要的临床意义［9］。本研究观察了不孕症患者输卵管通畅情况，并分析了患者行HSG 检查造影剂逆流的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2022年12月武汉市第三医院收治的不孕症患者626 例。纳入标准：①两组均符合不孕症中行HSG 检查适应证（《输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023 年版）》［3］、输卵管造影技术规范中国专家共识（2022年版））［10］；②均于月经干净后3～7 d检查，且患者均无急性生殖器炎症禁忌证者；③临床病历资料齐全；④患者可配合相关检查。排除标准：①不孕症中行HSG 检查的禁忌证（《输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023 年版）》、输卵管造影技术规范中国专家共识（2022 年版））［3，10］；②凝血功能异常、伴有自身免疫系统疾病及认知异常者；③中途放弃诊疗或转院就诊者。所有患者根据行HSG 检查是否发生造影剂逆流分为两组。逆流组114 例，年龄23～42（30.95 ± 6.41）岁，不孕症病程1～7（3.17 ±0.61）a，文化程度为初中及以下43例、高中50例、高中以上21 例；非逆流组512 例，年龄23～42（30.73 ± 6.32）岁，不孕症病程1～7（3.09 ± 0.66）a，文化程度为初中及以下132 例、高中323 例、高中以上57例。本研究方案符合本院医学伦理学标准，且患者及家属签订知情同意书。

1.2 研究方法 ①输卵管通畅分级判定标准［11］。根据HSG 结果，从通畅、通而不畅、堵塞三方面进行评估。②一般临床资料记录：包括年龄、不孕症病程、文化程度、双侧输卵管通畅度、子宫内膜损伤情况、宫外孕史、盆腔手术史、宫腔操作史、双侧输卵管堵塞情况、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、疼痛NRS 分级、造影剂推注压力（kPa）、子宫内膜厚度（mm）。③入院手术前的血常规、心电图、血压、血糖等常规检查。④造影剂逆流判定标准［12］：子宫肌层逆流，造影下输卵管附近或子宫腔附近呈现网状、云雾状及斑点状显影；宫旁静脉丛逆流，沿盆腔两侧游走并向上延伸的树枝状、串珠状及蚯蚓状的显影。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistics回归方法分析HSG检查造影剂逆流的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输卵管通畅情况比较 626 例HSG 检查患者114 例（18.21%）造影剂逆流，其中子宫肌层主逆流63例、宫旁静脉主逆流51例。逆流组输卵管双侧通畅5 例（4.39%），双侧通而不畅31 例（27.19%），双侧堵塞8 例（7.02%），一侧通畅、一侧堵塞11 例（9.65%），一侧通畅、一侧通而不畅25 例（21.93%），一侧堵塞、一侧通而不畅34 例（29.82%）；非逆流组双侧通畅61例（11.91%），双侧通而不畅111 例（21.68%），双侧堵塞15 例（2.93%），一侧通畅、一侧堵塞55例（10.74%），一侧通畅、一侧通而不畅135 例（26.37%），一侧堵塞、一侧通而不畅135 例（26.37%）；两组双侧通而不畅、双侧堵塞比较，P均<0.05。

2.2 行HSG 检查造影剂逆流单因素分析结果 逆流组年龄≥35 岁91 例（79.82%）、<35 岁23 例（20.18%），有子宫内膜损伤80例（70.18%）、无子宫内膜损伤34 例（29.82%），有宫外孕史23 例（20.18%）、无宫外孕史91例（79.82%），有盆腔手术史12 例（10.53%）、无盆腔手术史102 例（89.47%），有宫腔操作史82 例（71.93%）、无宫腔操作史32 例（28.07%），是双侧输卵管阻塞8例（7.02%）、不是双侧输卵管阻塞106例（92.98%），有子宫腺肌病79例（69.30%）、无子宫腺肌病35例（30.70%），有子宫内膜息肉75 例（65.79%）、无子宫内膜息肉39 例（34.21%），疼痛NRS 分级0～1 级80 例（70.18%）、2～3 级34 例（29.82%），不孕时间（3.02 ± 0.61）a，造影剂推注压力（33.29 ± 3.41）kPa，子宫内膜厚度（5.15 ± 0.62）mm；非逆流组年龄≥35 岁321 例（62.70%）、<35 岁191 例（37.30%），有子宫内膜损伤4 例（0.78%）、无子宫内膜损伤508 例（99.22%），有宫外孕史45 例（8.79%）、无宫外孕史467 例（91.21%），有盆腔手术史61例（11.91%）、无盆腔手术史451 例（88.09%），有宫腔操作史7 例（1.37%）、无宫腔操作史505 例（98.63%），是双侧输卵管阻塞15 例（2.93%）、不是双侧输卵管阻塞497 例（97.07%），有子宫腺肌病14 例（2.73%）、无子宫腺肌病498 例（97.27%），有子宫内膜息肉9 例（1.76%）、无子宫内膜息肉503 例（98.24%），疼痛NRS 分级0～1 级392 例（76.56%）、2～3 级120 例（23.44%），不孕时间（3.09 ± 0.66）a，造影剂推注压力（32.98 ± 3.34）kPa，子宫内膜厚度（6.43 ±0.94）mm；两组年龄、子宫内膜损伤、宫腔操作史、双侧输卵管阻塞、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜厚度比较，P均<0.05。

2.3 行HSG 检查造影剂逆流多因素分析结果 对单因素中有意义的7 项因素完成赋值说明，赋值水准α=0.05，对HSG检查女性造影剂逆流发生的影响因素行Logistic 回归分析，其中将年龄因素赋值为≥35岁=1，<35岁=0；子宫内膜损伤、宫腔操作史、双侧输卵管堵塞、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、HSG 检查女性造影剂逆流因素赋值为有=1，无=0；子宫内膜厚度赋值为连续变量。多因素结果表明，年龄、子宫内膜损伤、宫腔操作史、双侧输卵管堵塞、子宫腺肌病、子宫内膜厚度、子宫内膜息肉均为行HSG 检查造影剂逆流的危险因素（P均<0.05），详见表1。

表1 行HSG检查造影剂逆流多因素分析结果

3 讨论

近年来，不孕症的发病率逐年增多，其中输卵管因素占重要原因。因此尽早对输卵管病变进行精准诊断分析，是临床诊疗输卵管性不孕的关键［13］，以往对输卵管通畅程度的常见辅助检查技术［10］为宫腔镜下输卵管插管通液、子宫输卵管超声造影（Hy Co Sy）、腹腔镜下亚甲蓝通液、输卵管镜检查等。Hy Co Sy技术因人为操作带来的不确定性，以及图像质量问题不能准确识别输卵管通畅程度及盆腔弥散情况，容易造成一定的漏诊误诊概率［14］，但同时因廉价、实时、高效及方便等优势亦在临床逐步开展。腹腔镜下亚甲蓝通液、输卵管镜检查、宫腔镜下输卵管插管通液因带有一定创伤性在临床应用范围不广，需要临床医生和患者充分沟通、慎重选择下开展进行。因此对HSG 检查来评估输卵管的通畅情况，并分析造影剂逆流的相关危险因素，有利于客观评价输卵管病变并减少逆流发生，从而对不孕症病因诊断及后续治疗方案的选择提供临床依据。

HSG 是临床上最为常见评估输卵管通畅程度的手段，不但可判断输卵管堵塞情况［15］、走行及蠕动功能，还能评估盆腔粘连、盆腔环境。本研究显示，不孕患者HSG 检查发现多数患者有不同程度单侧或双侧输卵管病变引起的通而不畅、堵塞等情况，其中逆流组双侧通而不畅、双侧堵塞占比高于非逆流组，该结论与既往研究结果相符［13］。本研究还发现，造影剂逆流发生率为18.21%，其中子宫肌层主逆流63 例，宫旁静脉主逆流51 例，造影剂逆流组输卵管通畅程度整体较非逆流组差。研究［16］认为，当输卵管病变发生狭窄、堵塞情况后，经宫腔注入造影剂后，造影剂无法顺利通过输卵管弥散到宫腔，造成宫腔压力增大，迫使造影剂从子宫肌层、宫旁静脉、淋巴通道等其他渠道弥散造成逆流，如果不能及时发现、及时处理可能会造成严重后果。

造影剂逆流是HSG 检查患者常见的并发症，多数患者由于造影剂通过异常途径进入子宫肌层、周围静脉等及盆腔淋巴管回流到循环系统的现象［17-18］。由于HSG 检查选择的造影剂类型较多，特别针对碘油等非水溶性造影剂逆流会产生不良后果［19］。造影剂逆流包括子宫肌层逆流、间质—淋巴逆流、静脉逆流与混合逆流，能引起剧烈的呛咳、咽部不适及胸闷气短等［20-21］，严重者甚至可引起肺栓塞。本研究单因素及多因素Logistic 回归分析结果表明，年龄、子宫内膜损伤、宫腔操作史、双侧输卵管堵塞、子宫腺肌病、子宫内膜厚度、子宫内膜息肉均为HSG 检查女性造影剂逆流发生的危险因素，可以看出HSG 检查女性造影剂逆流发生受到的影响因素较多，且不同因素之间存在相互影响。女性子宫内膜厚度呈生理周期的变化，于子宫内膜未完全修复时检查，增加造影逆流发生率；输卵管通畅性是影响逆流发生的因素，主要是由于造影剂进入宫腔后流出不畅，引起宫腔压力增加，增加逆流风险［16］；对宫腔操作史者会引起内膜基底层与微血管受损，增加造影剂逆流的风险。对于子宫腺肌病及子宫内膜息肉患者，子宫内膜炎性增生使得子宫内膜出现损伤，增加造影剂进入子宫肌层和输卵管周围血管的概率，导致造影剂逆流可能性增加［22］；患者年龄越大，子宫机能出现退化，增加子宫腺肌病及子宫内膜息肉等疾病发生率，均会增加造影剂逆流发生率［23］。因此，临床上HSG 检查女性，应针对上述可能的影响因素制定干预措施，充分考虑患者的年龄、双侧输卵管及宫腔操作史等，加强子宫腺肌病及子宫内膜息肉等疾病治疗，以提高患者检查安全性，降低造影剂逆流发生率。

总之，HSG 检查女性造影剂逆流发生率较高，与年龄、子宫内膜损伤、宫腔操作史、双侧输卵管堵塞、子宫腺肌病、子宫内膜厚度、子宫内膜息肉有关，针对这些高危因素及早干预，是增加怀孕概率、减少逆流发生的关键。