多学科协作诊疗难治性鼻出血16例

徐世翔,张继屏,庄运岭

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症,占医院急诊总数0.5%[1]。其中90%～95%为鼻中隔黎氏区出血,治疗相对容易,有5%～10%鼻腔填塞效果差[2],这类多属于难治性鼻出血。目前难治性鼻出血尚无统一定义,杨大章等[3]将其定义为,常规鼻内镜未发现出血点,并经规范鼻腔填塞仍难以控制的鼻出血。对部分难治性鼻出血,耳鼻咽喉专科并不能解决问题,往往还需要多学科协作诊疗(multidisciplinary team,MDT)。本文对1999-01至2019-12我院诊治的经MDT处置难治性鼻出血16例进行了回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中,男11例,女5例,年龄17～89岁,平均(43.5±10.53)岁。单侧鼻腔出血14例,双侧鼻腔出血2例。鼻出血病因:头面部外伤后3例,鼻咽癌放化疗后2例,鼻咽纤维血管瘤3例,嗅神经母细胞瘤1例,其余7例均为高龄、合并多种全身性基础疾病,如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全、心肌梗死或脑梗死,长期服用抗凝剂等。

1.2 处置 3例鼻咽纤维血管瘤患者急诊手术,术前24 h行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)栓塞瘤体责任血管,术中行控制性低血压,减少术中出血,提高手术安全性。2例鼻咽癌放化疗后鼻出血患者,入院后立即前后鼻孔填塞,MDT后,立即气管插管/气管切开全麻下为患者行DSA血管栓塞。3例头面部外伤所致鼻出血,入院后即行前后鼻孔填塞,为预防气道梗阻,2例行预防性气管切开,抗休克治疗,并同时行DSA血管栓塞。7例高龄、基础疾病多的难治性鼻出血患者,鼻腔填塞止血,全麻鼻内镜直视下止血,重症医学科负责术后患者生命体征监测,情况平稳后对应专科对症治疗。1例嗅神经母细胞瘤鼻出血患者,耳鼻咽喉科与神经外科联合手术,术后辅助放疗。16例难治性鼻出血患者,均经MDT后处置。1例鼻咽癌患者病程中大出血死亡,1例嗅神经母细胞瘤手术及放疗,于发病4个月内死亡,其余14例难治性鼻出血经MDT后做相应的处置鼻出血停止,随访6个月,未再发生鼻出血。

2 讨 论

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症之一,轻者仅表现为涕中带血,重者可致失血性休克。鼻出血按病因分型为原发性鼻出血(特发性或自发性)和继发性鼻出血(病因明确),按出血部位分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血,原因分为局部因素和全身因素。局部因素有创伤(包括手术创伤)、炎症、鼻中隔病变、鼻部肿瘤、解剖变异、血管畸形等;全身因素有凝血功能障碍,如血液系统疾病、肝脏或肾脏功能障碍、非甾体抗炎药物使用、酗酒、心血管疾病、急性传染病、内分泌疾病、遗传性毛细血管扩张症等。临床表现多为单侧鼻腔出血,由全身因素引起者,也可双侧鼻出血。出血剧烈或鼻腔后部出血常表现为口鼻同时出血或双侧流血。鼻出血的检查方法包括前鼻镜检查、鼻内镜检查、DSA。前鼻镜检查多能发现鼻腔前部的出血点,鼻内镜检查多用于鼻腔后部或隐匿部位的出血[3]。DSA对于头颅外伤所致的鼻腔大出血,高度怀疑颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘时,能有助于明确诊断[4]。对于难治性鼻出血,建议尽快完善其他检查,血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、鼻部CT或MRI等检查。

鼻出血的局部止血方法有电凝止血法、鼻腔填塞术、血管凝固或结扎术及血管栓塞术。血管栓塞术尤其适用于不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA定位,对主要血管同时进行栓塞治疗[5-11]。难治性鼻出血至今仍是耳鼻咽喉科急重症之一,普通的止血方法并不能有效或彻底控制出血,通常需要MDT找到原因,并由多学科协助治疗。

笔者总结下列几种情形的鼻出血多为难治性鼻出血,往往需要MDT:(1)头面部外伤所致的鼻出血,应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的可能,与神经外科或血管外科协作,进行相应的介入治疗[7];(2)鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血,填塞无效,也应尽早行血管栓塞术;(3)青年男性突发鼻腔大出血,甚至出现失血性休克,应高度怀疑鼻咽血管纤维瘤破裂出血,应尽早完善检查、尽早手术;(4)中老年反复鼻出血,经反复治疗无效,应高度怀疑鼻腔鼻窦鼻咽恶性肿瘤,应尽早诊断、尽早治疗;(5)伴有基础疾病的老年患者,如高血压病、冠心病长期服用抗凝剂、糖尿病、肝肾功能不全的患者,应请相关专科会诊,控制基础疾患,鼻出血才能得到有效控制。

目前,MDT在肿瘤及疑难病例的治疗中被广泛应用[12,13]。难治性鼻出血属于耳鼻喉科急重症之一,专科治疗无效时应尽快MDT确认出血原因,以提高临床疗效[14]。