基于TOPSIS法的重大疫情下Z市基层卫生机构应急能力评价研究

刘玉莲,丁华钟,刘玉辉,杨静

成都中医药大学,四川 成都 611137

重大疫情不仅对人民群众的生命安全和身体健康造成了巨大威胁,一系列社会生活变化也对经济社会发展带来了重大挑战。我国在非典型肺炎(SARS)、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎(COVID-2019)等重大疫情的应对过程中,积累了丰富的疫情防控和应急处置经验,摸索出一套常态化精准防控和局部应急处置相结合的具有中国特色的应急策略,其中,基层卫生机构贯穿重大疫情生命周期的各个阶段[1],发挥了重要的“网底”作用。然而,疫情的反复与交织也凸显出我国基层卫生机构在应急过程中存在诸如人力、物力与信息资源不足,内外部协同不足,组织管理不到位[2],防控经验不足[3],发热门诊布局与设置不合理,预防意识薄弱[4]等方面的问题。基层卫生机构作为整个卫生系统的“门户”,除了为辖区内居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务以外,还应在疾病预防控制机构的指导下,承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作,其能否科学合理地应对重大疫情,直接关系着我国疫情防控的成效,因此,开展基层卫生机构应急能力评价对于引导其卫生应急体系建设具有十分重要的意义,但是近年来实证研究常以疾病预防控制机构[5-9]、县级医院或大型医疗机构[10-13]、基层部队卫勤机构[14-15]、某个地区[16]作为评价对象,针对基层卫生机构的评价研究相对较少。尽管冯俊等[17]对乡镇卫生院的应急能力进行了综合评价,但是对重大疫情防控新阶段的指导较为有限,也缺乏与社区卫生服务中心的比较分析。据此,本研究利用前期研究成果“重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系”[18]设计调查表,依据PPRR四阶段理论从预防阶段(Prevention)、准备阶段(Preparation)、响应阶段(Response)、恢复阶段(Recovery)[19]4个方面对Z市38家基层卫生机构的应急能力进行实地调查和综合评价,比较分析它们在卫生应急上存在的短板和漏洞,为相关部门制定基层卫生机构应急能力提升政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为某省省会Z市的基层卫生机构,Z市区域划分依据经济发展分异显著[20],呈现出由中心圈层向第二、第三圈层递减的趋势[21]。利用分层随机抽样方法,在3个圈层内分别随机抽取A区、B区、C市3个区县,再从中分别抽取11、10、17个基层卫生机构,共21个社区卫生服务中心和17个乡镇卫生院。对抽取的38个基层卫生机构(包括中心圈层的11个社区卫生服务中心,第二圈层的2个社区卫生服务中心、8个乡镇卫生院,第三圈层的8个社区卫生服务中心、9个乡镇卫生院)开展调查,回收有效调查表38份,调查表的有效回收率为100%。

1.2 调查内容

依据“重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系”编制调查表,表中包括基层卫生机构的基本信息与应急能力评分表,应急能力评分表从卫生应急的四个阶段评价基层卫生机构的应急能力,包括4个一级指标,15个二级指标和50个三级指标。各指标的分值根据指标权重确定,即指标分值=指标权重×100,然后引证政策文件、国内外文献、专家意见制定评分细则,最后依照百分制在整体上进行微调。

1.3 研究方法

使用Excel 2016对数据进行双人双向录入建立数据库,对数据进行逻辑检验和校验清洗后开展描述性分析,再结合前期研究得到的权重Wj运用优劣解距离法(TOPSIS)对基层卫生机构的应急能力进行综合分析,具体步骤如下:

第一步,建立原始数据矩阵X,并进行规范化处理,由于全部指标均为高优指标而具有同趋势[22],因此只需采用下式进行归一化处理,得到规范化决策矩阵X’。

(式1)

第二步,构建加权无量纲决策矩阵Z:

(式2)

第三步,确定正负理想解:

Z+={maxZij1 i=1,2,…m}

(式3)

Z-={minZij1 i=1,2,…m}

(式4)

第四步,计算各个评价单元与正、负理想解的加权欧式距离D+和D-:

(式5)

(式6)

第五步,计算贴近度 Ci并排序:

(式7)

参考韦余东(2017)[6]、张焱等(2021)[23]的做法,采用四级评分法将评价结果划分为弱(0

2 结果

2.1 样本机构应急能力评价结果

Z市38个样本基层卫生机构应急能力的评价结果如表1所示,综合贴近度取值范围为0.334～0.792,不同机构之间应急能力水平差距较大。从排名上看,应急能力排名靠前的5家机构分别是γAc(0.792)、ιAc(0.727)、κAc(0.693)、γCc(0.684)、ηAc(0.641),均为社区卫生服务中心,且大部分位于中心圈层;应急能力排名靠后的5家机构分别是ρCt(0.334)、νCt(0.342)、δCc(0.349)、πCt(0.369)、κBt(0.407),均位于第三圈层,其中大部分是乡镇卫生院。

依据贴近度Ci划分样本基层卫生机构的应急能力水平,结果如表2所示,38家基层卫生机构中,没有机构应急能力评价为“弱”或“强”;应急能力评价为“较弱”的有31个(81.58%);应急能力评价为“较强”的有7个(18.42%),均为社区卫生服务中心。表明Z市基层卫生机构的应急能力水平呈现为无强无弱的梯形格局,社区卫生服务中心的应急能力总体优于乡镇卫生院。

表1 样本基层卫生机构应急能力评价结果

表2 样本基层卫生机构应急能力水平判定

2.2 指标得分情况分析

根据样本机构的原始得分计算各级指标的平均得分率(见表3),将平均得分率低于50.00%的维度定义为基层卫生机构应急能力建设的短板[24],具体情况分析如下。

2.2.1 预防阶段

预防阶段的平均得分率为74.48%,组织保障、科普宣教、设施设备3个二级指标的具体情况也较为可观,表明样本基层卫生机构在预防阶段的能力表现较好。但仍应注意,乡镇卫生院的科普宣教能力相对薄弱(48.74%)。此外,大部分基层卫生机构缺乏专职传染病医生(31.58%),难以满足重大疫情的初步甄别与处理要求。

2.2.2 准备阶段

准备阶段的平均得分率为78.96%,应急预案、应急培训、应急演练、物资保障四个维度的得分情况较为理想,表明Z市样本基层卫生机构在准备阶段的表现总体较好,尤以应急预案的相关工作见长(96.84%)。但从三级指标的平均得分率来看,“应急演练群众参与情况”“开展应急演练评估”“建立应急专项经费管理制度”的平均得分率都比较低,分别为45.00%、30.26%、44.74%,且乡镇卫生院、位于第三圈层的基层卫生机构在“应急演练群众参与情况”“建立应急专项经费管理制度”的得分情况明显低于平均水平,表明应急演练和物资保障两个方面的工作存在一定疏漏。

2.2.3 响应阶段

相较于其他3个阶段,响应阶段的平均得分率最高(87.65%),监测报告、响应启动、应急处置、院感控制4个维度的平均得分率均高于80.00%,尤其是院感控制工作得到了很高的重视,平均得分率高达97.48%,三级指标的平均得分率也显示响应阶段没有明显的漏洞,Z市样本基层卫生机构在响应阶段的能力表现整体较佳。

2.2.4 恢复阶段

在4个阶段中,恢复阶段(40.70%)的得分排在最末,心理干预(21.80%)、恢复常规运营(43.42%)、免疫指导(39.85%)均属于卫生应急的短板维度。三级指标的平均得分率也普遍不高,表明大部分基层卫生机构在恢复阶段的能力表现不尽人意,每个维度均存在不同程度的问题:一是只有47.37%的样本机构建立了应急处置总结评估制度,且在实际中开展了总结评估工作的基层卫生机构,其内容完备性也并不高(53.51%);二是为重点人群开展了针对性心理服务的机构仅占26.32%,其中唯有1家机构配备了心理专干( 受篇幅限制,未在正文列表汇报基层卫生机构应急能力的原始得分情况,作者可提供),位于第二圈层的基层卫生机构甚至没有配备经过培训后能开展心理健康服务的人员;三是制定了常规运营恢复计划的基层卫生机构非常少(31.58%),8家机构重大疫情发生后一年的门急诊人次数无法达到重大疫情发生上一年的90%,有10家机构重大疫情发生后一年业务收支结余水平无法达到重大疫情发生上一年的70%;四是尽管有半数机构对辖区居民提供了针对特异性病毒的免疫信息指导,但鲜有机构制定免疫能力提高的专项措施(26.32%)。

表3 二级指标、三级指标平均得分率 (%)

3 讨论与建议

本文通过实地调查和比较分析,发现Z市基层卫生机构的应急能力仍存在一些问题,并针对这些问题提出相应的政策建议。

3.1 基层卫生机构的应急能力有待提高,应采取差异化政策实现均衡发展

在本次评估中,尚未有机构应急能力评分达到“强”,机构间得分差异较大。横向比较发现,不同圈层、不同类型的基层卫生机构的应急能力存在显著差异,具体表现为:中心圈层的基层卫生机构应急能力优于其他两个圈层,社区卫生服务中心的应急能力优于乡镇卫生院。显然,基层卫生机构应急能力的强弱与所在地区经济发展水平[16]、自身所属机构类型密切相关,背后隐含的是卫生资源配置结构不合理、城乡发展差距较大[25]的现实样态。

因此,应根据Z市基层卫生机构的具体情况,采取差异化政策开展应急能力建设。一方面,总结社区卫生服务中心、中心圈层基层卫生机构的经验为其他机构提供借鉴,同时加大对乡镇卫生院、经济发展相对较弱圈层的基层卫生机构的帮扶,在破解基层医疗卫生机构发展不均衡难题的基础上实现卫生应急能力的整体提升;另一方面,准确把握基层卫生机构应急能力水平的微观差异,对于应急能力较强的基层卫生机构,要针对相对薄弱指标采取措施进一步改进,策略性地“树典型”“立标杆”形成“金字塔尖”示范效应;对于应急能力整体较弱的基层卫生机构,要加大政策与财政的倾斜力度,落实保障机制全面筑牢“金字塔中”,使得Z市基层卫生机构应急能力建设由目前的“梯形”格局上升为整体强劲且差异较小的“扁平金字塔”格局。

3.2 恢复阶段是基层卫生机构应急能力建设的薄弱环节,应重点强化恢复阶段的能力建设

Z市基层卫生机构在预防阶段、准备阶段、响应阶段的得分情况总体较好,这一结果与部分研究认为基层卫生机构对重大疫情不具备应对能力[25]大相径庭,可能的原因是本次调查对象均位于医疗资源和抗疫经验相对丰富的省会城市,同时也反映出采用科学的评价工具对基层卫生机构的应急能力进行动态评估十分重要。恢复阶段的得分情况不够理想,是基层卫生机构应急能力建设的薄弱环节,主要问题表现在:第一,心理专干缺口较大,心理干预工作十分受限,无法满足不同人群的心理介入需求,部分机构为重点人群开展的心理服务也可能因为缺乏专业性与科学性而效果不佳;第二,从应急状态骤然“放松”,没有制定专项措施及时跟进后续的免疫指导工作,不利于促进新一轮预防工作的开展[1];第三,疏于订立常规运营恢复计划,重大疫情中“停摆”的部分诊疗职能因防控政策僵化而无法恢复,不利于基层卫生机构的可持续发展;第四,总结评估的相关制度不够健全,部分基层卫生机构尝试开展的总结工作也不规范,不利于基层卫生机构进行经验总结和改进提升。

然而,我国现阶段针对重大疫情恢复阶段的政策数量较少[1],引导基层卫生机构快速有序恢复正常秩序的能力亟待加强。因此,卫生健康行政部门需系统规划基层卫生机构的恢复工作[26]:一是要增加对基层卫生机构的财政补助,构建完善的薪酬制度吸引精神卫生专业人才下沉基层,保障基层卫生机构配备至少一名心理专干,为开展心理干预提供专业力量;二是要明确基层卫生机构“平”“战”职能定位的差别,结合重大疫情的发展态势适当放开基层卫生机构的基础性诊疗职能,激发基层卫生机构恢复常规运营的活力;三是要集结相关领域专家意见,订立科学、规范、可操作的免疫指导参照手册,助力基层卫生机构结合实际情况落实各项防控措施。

此外,基层卫生机构也应主动关注患者及家属、隔离人员、疫情防控一线工作人员等重点人群的心理需求,并实施精准的分类干预,提供有针对性的心理支持和心理疏导,做好跟踪随访与持续管理[27];创新疫情防控知识的宣传普及方式,向辖区居民提供针对特异性病毒的免疫信息指导,贯穿恢复阶段的免疫指导和预防阶段的科普宣教,提高辖区居民的自我防护意识与健康管理能力;形成完善的总结评估机制,明确总结评估的主体、内容、时效等重要内容,形成疫后总结评估的标准和依据,客观地评估能力、总结经验、发现问题,学习传播经验的同时补偏救弊,进而有效提升基层卫生机构的卫生应急能力,为区域卫生应急体系建设筑牢根基。

利益冲突无