我院2022年门诊处方点评结果分析

张 琴

(遵义市中医院药剂科,贵州 遵义 563000)

处方是否合理关系到患者用药的安全,为保障患者用药安全我们通过医院合理用药系统进行处方点评。处方点评是医院医疗质量安全的核心组成部分,是药品临床应用管理的主要手段,是临床药师价值的体现,对提高临床医师药物治疗水平有很大的帮助。按照规定,医院建立处方点评制度和实施细则,每月开展处方点评,提高医院处方的质量,促进药物的合理使用。我院处方点评主要依据《处方管理方法》[1]、《医疗机构处方点评管理规范(试行)》[2]、药品说明书对处方进行点评,将点评结果进行汇总、分析,不合理处方将进行全院通报处罚并及时反馈至医生,提出整改建议,以此来规范门诊处方书写,提高处方质量,提升门诊诊疗水平,保障合理用药。现将2022年全年门诊处方点评结果作如下阐述。

1 方法与资料

1.1 资料来源

通过医院美康合理用药系统每月随机抽取2022年1—12月的门诊处方465张,其中西药处方100张,中药饮片处方150张,中成药处方100张,抗菌药物处方50张,基本药物处方50张,精麻药品处方15张,共5580张门诊处方予以处方点评。点评依据:《处方管理办法》、《药品说明书》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《药理学(第9版)》、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《医疗机构处方点评管理规范(试行)》、《400种中西医注射剂临床配伍应用检索表》等指南规范及指导意见。

点评方法及点评模式:我院临床药师利用美康合理用药软件按设置规则随机抽取处方进行系统点评,系统初筛后不合理处方由人工点评介入审核复核,最终确定不合理处方,并予以全院通报并反馈至医生。

1.2 观察指标

根据处方点评结果,可分为合理处方和不合理处方。不合理处方又分为不规范处方,用药不适宜处方,超常处方。其中,不规范处方主要表现在适应症与患者临床诊断不相关,或诊断描述不全;处方中“药物用法”表述模糊;第二类精神药品未选择白色处方,右上角标注精二,麻醉药品和第一类精神药品处方未选择红色处方,右上角标注精一、麻;开具中药饮片处方未按药物特殊煎煮要求标注先煎后下布包煎。用药不适宜处方主要表现在溶媒选择不适宜;用法、用量不适宜;联合使用不适宜;重复给药;存在配伍禁忌,存在药物相互作用。超常处方主要表现在无适应症用药,为同一患者开具两种药理结果相同的药物。

2 结果

2022年门诊处方点评结果:5580张处方中5346张合格,合格率95.81%。另有234张处方不合格,占比4.19%。按处方点评结果分类,不规范处方78张(33.33%),用药不适宜处方138张(58.97%),超常处方18张(7.69%),具体不合理用药类型详见表1。

表1 2022年门诊处方点评不合理用药类型结果

3 讨论与分析

3.1 不规范处方

不合理处方类型中不规范处方主要表现在适应症与患者临床诊断不相关和需要特殊煎煮的中药未标注先煎后下布包煎的张数最多,精麻药品处方选择错误的次之。如以下处方所示:(1)患者李某某,女,56岁,诊断: 便秘。处方开具:加巴喷丁胶囊,0.3g,TID,口服。加巴喷丁胶囊主要用于疱疹感染后神经痛和癫痫的治疗。处方诊断为便秘,与其适应症不相关,且加巴喷丁胶囊还会导致便秘的不良反应,故用药不规范。(2)患者陈某,男,29岁,诊断肾结石,输尿管积,输尿管积水。处方开具:盐酸哌替啶注射液,100mg,肌肉注射,间苯三酚注射液,40mg,肌肉注射。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》[4]及《处方管理办法》有关规定开具麻醉药品、精神药品使用专用处方,每张处方只能开具一种药品。不能和普通药品处方开具在一张处方上。

3.2 用药不适宜处方

不合理处方类型中用药不适宜处方主要表现在用法、用量不适宜的张数最多,次之为遴选的药品不适宜的、联合用药不适宜的。(1)用法用量不适宜。如患者牟某,男,46岁,诊断:泌尿系感染。处方开具:左氧氟沙星注射液,0.5g,每天2次,静脉输液。根据左氧氟沙星氯化钠注射液的药品说明书给药剂量为250mg或500mg或750mg,每24小时给药一次。左氧氟沙星属于呼吸喹诺酮类浓度依赖型抗菌药物,半衰期长,一次给药即可,应根据不同感染程度选择不同的剂量。FDA黑框警告左氧氟沙星引起肌腱炎,肌腱断裂,周围神经病变,影响中枢神经系统的影响和重症肌无力加重的严重不良反应,故更不能超量使用。(2)联合用药不适宜。如患者张某,男,65岁,诊断高脂血症。处方开具:阿托伐他汀钙片,20mg,qd,口服+非诺贝特胶囊,0.2g,每天一次,口服,他汀类与贝特类联合使用时增加肌肉不良反应包括横纹肌溶解症的发生率。除非调脂治疗的获益可能超过其风险,应避免联合使用贝特类与他汀类。患者程某,女75岁,诊断:慢性化脓性中耳炎。处方开具:阿奇霉素片,0.25g,每日一次,口服+注射用克林霉素磷酸酯,0.6g,bid,静脉输液。两者联合使用可竞争结合敏感菌的核糖体50S亚基,合用可能互相影响其抗菌效果,故不推荐合用。(3)存在禁忌症。患者张某,女,14岁,诊断急性胃肠炎,处方开具:左氧氟沙星氯化钠注射液,0.5g,每天一次,静脉输液。因该药可以影响关节软骨病变,有致残和潜在的不可逆转的严重不良反应,肌腱炎及肌腱断裂可发生任何年龄段[5],说明书禁忌明确规定18岁以下的患者禁用。(4)溶媒选择不适宜。如患者刘某,女,80岁,诊断心衰,处方开具:5%葡萄糖注射液,20mL+呋塞米注射液,40mg,静推,每日一次。呋塞米注射液和5%葡萄糖注射液在注射器中禁止配伍,因呋塞米注射液为强碱性的钠盐,而5%葡萄糖注射液是酸性的,酸碱中和可引起溶液浑浊导致析出呋塞米结晶,故两者禁止配伍。处方使用0.9%氯化钠注射液250mL+生脉注射液20mL静脉输液。该患者并无糖尿病病史,根据生脉注射液说明书推荐用5%葡萄糖注射液作为溶媒。(5)重复用药,如患者唐某,女,58岁,诊断脑萎缩。处方开具:单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液,40mg+注射用脑蛋白水解物,120mg,每天一次,静脉输液。两药都是从猪脑中提取,均具有营养脑神经功能,属于国家重点监控的辅助用药,合用加重患者的经济负担,处方选择一种即可。(6)存在相互作用。患者罗某,男,45岁,诊断呕吐,腹泻。处方开具:藿香正气水,20mL,每日三次,口服,使用藿香正气水的同时应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,由于藿香正气水中含有乙醇,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可能抑制乙醛脱氢酶,合用可能导致急性酒精不耐受即双硫仑反应[6],症状包括潮红、头痛、心悸、心动过速、呼吸困难等。使用该药期间及其后数日,应避免摄入乙醇及其他含乙醇产品,也可使用非甲基四唑硫醇型头孢菌素类作为替代药物。患者杨某某,男,65岁,诊断冠心病,处方开具:奥美拉唑肠溶片,20mg,qd联合硫酸氢氯吡格雷片75mg,qd,口服。奥美拉唑是一种中等强度的CYP2C19抑制剂,CYP2C19为奥美拉唑的主要代谢酶[7-8]。氯吡格雷是一种前体药物,其活性代谢产物抑制血小板聚集,与奥美拉唑联合用药时,抑制CYP2C19活性,影响氯吡格雷代谢。奥美拉唑与氢氯吡格雷联合使用,可降低氯吡格雷的药理活性,故两者避免合用,可考虑使用泮托拉唑、兰索拉唑等作为PPI替代品种。(7)给药途径不适宜,患者刘某,女,80岁,诊断胸痹心痛,急性心肌梗死,处方开具:盐酸吗啡注射液,5mg,肌肉注射。根据盐酸吗啡注射液药品说明书,本品予皮下注射,不能肌肉注射。

3.3 超常处方

不合理处方类型中超常处方主要表现在为同一患者开具2种药理作用相同的药物。如患者张某某,女,70岁,诊断慢性胃炎,处方开具:注射用泮托拉唑钠,40mg+0.9%氯化钠注射液100mL,每天1次,静脉输液,雷贝拉唑钠肠溶片,20mg,口服,每晚一次。该处方同时静脉输注泮托拉唑钠又口服雷贝拉唑钠肠溶片,两者药理作用相同,不能同时使用,可经静脉给药症状好转后改口服序贯疗法[9-10]。

4 结论

通过点评我院2022年1—12月5580张门诊处方,分析不合理原因及提出改进意见如下。分析其产生原因:1.医师对药物的药理知识掌握不牢固。2.合理用药软件上提供药品说明书,医生未有效应用合理用药软件,导致用法用量开具错误。3. 在药师前置审方审核过程中,药师不在线时有漏审情况。根据现有问题提出改进意见:1.临床医师需加强自身业务学习,熟练掌握各类药物的适应症,用法用量,禁忌症等。2.药师应加强前置审方系统在线审核处方,发现不合理处方及时向医生反馈,对有不同意见的问题应积极探讨,共同制定统一的标准,并贯彻执行;3.医务科也应加强处方书写培训力度,让医生认识到规范化处方的重要性,应按诊疗规范选取药品,并严格根据药品说明书适应症、用法用量等开具处方,做到诊断准确,用药合理;如需超说明书使用,需经相关委员会讨论通过后备案,方可开具;4.医生开具抗菌药物应参照《2015版抗菌药物临床应用指导原则》和相关抗感染指南;5.医生开具处方时应注意诊断完整性,尤其是患者在做完相关检查后或要求开具备用药品时应及时添加;6.加强PPI合理使用意识,使用PPI时应注意参考《质子泵抑制剂临床应用指导原则2020版》,合理规范使用PPI;7.医生和药剂科积极配合,提高处方质量,促进合理用药,减少不合理处方出现。