蛛网膜下腔阻滞与腰硬联合麻醉在股骨骨折闭合复位内固定患者中的应用

黄青火

（江西省上饶市余干县中医院 余干 335100）

股骨骨折属于一种常见的下肢骨折，其发生率约占成人骨折的10%[1]。多数股骨骨折患者需要及时接受手术治疗，一般采用闭合复位内固定术。股骨骨折常见于老年患者，老年患者体质衰弱且往往合并多系统疾病，对手术及麻醉的耐受性降低，故选择一种合适的麻醉方案对促进患者术后恢复具有重要影响[2]。股骨骨折闭合复位内固定术中多选用椎管内麻醉，蛛网膜下腔阻滞（SA）是指向蛛网膜下腔注入少量局麻药，产生阻滞部位可复性痛觉消失，SA操作简便，能够满足下腹部及下肢手术的肌松及镇痛要求[3]。腰硬联合麻醉（CSEA）兼具腰麻及硬膜外麻醉的双重优点，具有起效快、麻醉效果确切及可持续给药的优点，能够掌控麻醉平面及扩散速度，稳定患者的血流动力学，已被广泛用于临床麻醉中[4]。本研究选取于余干县中医院治疗的68 例股骨骨折患者作为研究对象，探讨SA 与CSEA 在股骨骨折闭合复位内固定患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2019 年6 月至2022 年6 月于余干县中医院治疗的68 例股骨骨折患者分为对照组和观察组各34 例。观察组男18例，女16 例；患侧：右侧14 例，左侧20 例；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级18 例；年龄25～79 岁，平均年龄（60.85±6.31）岁；骨折至手术时间1～5 d，平均骨折至手术时间（2.18±0.43）d；体质量指数（BMI）18.2～27.5 kg/m2，平均BMI（22.85±1.08）kg/m2；受教育年限1～16 年，平均受教育年限（10.17±2.05）年。对照组男19 例，女15 例；患侧：右侧16 例，左侧18 例；ASA 分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级20例；年龄28～79 岁，平均年龄（61.22±6.26）岁；骨折至手术时间1～5 d，平均骨折至手术时间（2.23±0.40）d；BMI 18.1～27.8 kg/m2，平均BMI（22.91±1.04）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（10.12±1.98）年。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理号：KY20190509-4 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；经CT、X 线等检查确诊；有明确外伤史，为新鲜骨折；能够耐受股骨骨折闭合复位内固定术治疗；能够积极配合诊治，依从性较高；ASA 分级：Ⅰ～Ⅱ级。（2）排除标准：有局部麻醉药物过敏史；近6 个月内服用过抗精神病类药物；合并肝、肾等脏器器质性病变；合并其他部位骨折；穿刺点感染。

1.3 麻醉方法 两组入室后建立静脉通道，常规监测生命体征，包括心率（HR）、血压及平均动脉压（MAP）等。对照组采用SA 麻醉。穿刺点取于L3～4间隙，行蛛网膜下腔穿刺，待有清亮脑脊液流出表示穿刺成功，将0.75%盐酸布比卡因注射液（国药准字H34020931）与灭菌蒸馏水以1:1 配制混合液2～3 ml 注入，注药完成后测定麻醉平面，每隔5 min 测量阻滞平面（采用温度觉及痛觉消失法测定）。观察组采用CSEA 麻醉。穿刺点取于L3～4间隙，腰穿针到达蛛网膜下腔后见有脑脊液流出，将2 ml 0.75%盐酸布比卡因注射液注入，腰穿针退出后，向头侧置硬膜外导管，经导管推注0.15 mg/kg 盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20173027），评估麻醉效果，控制麻醉平面在T10 水平。

1.4 观察指标 （1）血流动力学指标。记录两组麻醉前（T0）、手术开始时（T1）及手术结束时（T2）的MAP 及HR 水平。（2）疼痛程度。于术后4 h、12 h 时采用视觉模拟评分量表（VAS）评估，评分范围0～10分，具体操作方法为：取一条长度为10 cm 的直线，直线最左端、最右端分别代表无痛、难以忍受的剧痛，指导患者依据自身疼痛程度在直线上能够表示自己疼痛程度的位置标注，记录疼痛程度。（3）应激指标。术前、术后6 h 时采集两组静脉血3 ml，采用化学免疫发光法测定皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）水平。（4）记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分比较 观察组术后4 h、12 h 时的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分比较（分，±s）

表1 两组VAS 评分比较（分，±s）

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2.2 两组MAP 及HR 水平比较 两组T0 的MAP及HR 水平比较，差异有统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2 的MAP 及HR 水平均高于T0，观察组T1、T2 的MAP 及HR 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MAP 及HR 水平比较（±s）

表2 两组MAP 及HR 水平比较（±s）

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2.3 两组Cor、NE 及E 水平比较 两组术前Cor、NE 及E 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后Cor、NE 及E 水平均高于术前，且观察组水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组Cor、NE 及E 水平比较（ng/L，±s）

表3 两组Cor、NE 及E 水平比较（ng/L，±s）

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2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

股骨骨折多为高能量创伤所致，由于多数中老年人会出现骨质疏松，故中老年人已成为股骨骨折的高危人群。目前临床治疗股骨骨折方法包括非手术及手术治疗，其中非手术治疗后患者需卧床休息，极易增加压疮等并发症发生风险，甚至导致畸形愈合，对患者肢体功能的恢复影响较大，故目前股骨骨折患者多采用手术方式进行治疗[5]。股骨骨折闭合复位内固定术的麻醉方式主要有全身麻醉和椎管内麻醉，其中全身麻醉具有镇痛、镇静、肌松的作用，能够满足手术体验舒适及满意的肌肉松弛度[6]。全身麻醉的作用靶点遍布全身各大系统，除了产生麻醉作用外，还会诱发恶心、呕吐及通气障碍，甚至是肺不张、误吸等并发症[7]。老年患者基础疾病多，对麻醉耐受差，术中可能会导致血流动力学不稳定，术后药物代谢减慢会导致出现全麻药物潴留呼吸抑制，拔管延迟。

SA 与CSEA 均属于椎管内麻醉，其中SA 是指把局麻药注入蛛网膜下腔，通过阻滞神经根产生麻醉作用，SA 用药剂量小、作用快速且镇痛效果满意[8]。SA 中为单次给药，麻醉效果维持时间受限，且SA麻醉平面可控性差，对患者循环影响较大[9]。CSEA麻醉是联合使用腰麻及硬膜外麻醉的局麻方法，CSEA 既有硬膜外持续给药的优势，又有腰麻麻醉效果确切及起效快的优点[10]。CSEA 中采用小剂量局麻药物即可控制麻醉平面，能够在短时间内阻断感觉神经、运动神经及交感神经，对患者生命体征干扰小，且可延长麻醉时间，提升麻醉效果[11]。CSEA能够掌控麻醉平面及扩散速度，抑制手术部位的神经冲动形成，进而抑制由疼痛产生的刺激传导至中枢，维持患者血流动力学稳定，降低应激反应[12]。代茂琳等研究中指出，CSEA 用于骨科手术患者中能够获得良好的镇痛效果，稳定患者的血流动力学[13]，可作为骨科手术的一种安全有效的麻醉方案；刘炎等研究中指出，相比全凭静脉麻醉，CSEA 有利于稳定术后短期内血流动力学，提高患者麻醉效果，改善患者术后早期认知功能[14]。还有研究指出，应激反应不但影响血流动力学，还会对多种神经递质的合成与分泌造成影响，机体受到应激刺激后，机体神经末梢和相应脏器合成分泌大量、多种活性物质，其中Cor、NE 及E 是机体应激反应标志物，Cor、NE 及E水平能够反映机体应激程度[15]。本研究结果显示，两组T1、T2 的MAP 及HR 水平均高于T0，观察组T1、T2 的MAP 及HR 水平均低于对照组；观察组术后4 h、12 h 时的VAS 评分均低于对照组；两组术后Cor、NE 及E 水平均高于术前，且观察组水平低于对照组；两组不良反应发生率比较相近。这提示与SA 相比，CSEA 用于股骨骨折闭合复位内固定术中镇痛效果确切，有利于减轻疼痛程度，使患者围手术期血流动力学相对平稳，避免由于血流动力学大幅度波动所致的不良影响，降低Cor、NE 及E 水平，抑制应激反应，且不良反应并未增加。CSEA 属于一种椎管内麻醉，CSEA 结合了腰麻及硬膜外麻醉的优点，已被广泛用于双下肢、腹部及盆腔的手术中[16]。CSEA 具有肌肉松弛、阻滞完善及作用快捷等优点，麻醉用药少、发挥效果快，麻醉平面易于控制，对患者的循环影响相对较小，硬膜外置管弥补了SA 的不足[17]。虽然本研究中得出CSEA 用于股骨骨折闭合复位内固定术中麻醉效果良好且安全性高，但本研究也存在一定的不足，一是样本量较小；二是观察时间短；三是本研究中仅比较了CSEA 与SA 两种麻醉方案，故还有待后续开展大样本量的随机对照研究，以进一步探讨其他麻醉方案对股骨骨折闭合复位内固定术患者的应激与血流动力学的影响，进而为股骨骨折闭合复位内固定术中麻醉方案的制定提供参考。

综上所述，CSEA 用于股骨骨折闭合复位内固定术的麻醉效果优于SA，有利于增强镇痛效果，稳定患者的血流动力学，减轻应激反应，降低Cor、NE及E 水平，且不良反应并未增加。