心源性休克患者住院期间死亡风险与ACAG的关系

施秋凌，姬晓伟，钟磊，原梦，谢波

·论 著·

心源性休克患者住院期间死亡风险与ACAG的关系

施秋凌，姬晓伟，钟磊，原梦，谢波

湖州市中心医院（浙江大学医学院附属湖州医院）重症医学科，浙江湖州 313000

探讨白蛋白校正阴离子间隙（albumin corrected anion gap，ACAG）值的高低与心源性休克（cardiogenic shock，CS）患者预后的关系。回顾性分析2001年6月至2012年10月美国重症监护数据库Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重症监护室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者528例。根据住院期间（≤30d）预后情况将其分为存活组（=316）和死亡组（=212），比较两组性别、年龄、住院期间临床结局等临床资料。根据ACAG水平将患者分为正常ACAG组（12～20mmol/L，=289）和高ACAG组（>20mmol/L，=239），采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验评价生存风险，采用Cox比例风险回归模型评价危险因素。与存活组相比，死亡组的年龄、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA评分）、阴离子间隙（anion gap，AG）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，合并心脏骤停及慢性阻塞性肺疾病者更多，ACAG值更高，总体住院时间更短（<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，高ACAG组CS患者30d累积生存率显著低于正常ACAG组（log-rank2=15.120，<0.05）。多因素Cox比例风险回归分析结果表明高ACAG是影响ICU的CS患者住院期间全因死亡率的独立危险因素[（风险比（hazard ratio，）=1.444，95%置信区间（confidence interval，）：1.077～1.935，<0.05]。ICU住院患者中，ACAG增高是CS患者住院期间（≤30d）全因死亡率的独立危险因素，在临床工作可利用其早期预警作用帮助临床医生进行适时干预，从而达到降低CS患者死亡率的目的。

白蛋白校正阴离子间隙；心源性休克；死亡率；预后

心源性休克（cardiogenic shock，CS）的病因众多，但共同特点是病情重、治疗成本高、平均住院时间长，且大部分需入住重症监护室（intensive care unit，ICU）进行治疗[1]。近年来随着临床医学的发展，CS患者的院内死亡率明显下降，但仍在40%以上，不发达地区的比例更高[2]。目前尚缺少一种对CS早期预后进行预测的指标，以便在临床中进行早期干预。阴离子间隙（anion gap，AG）在临床中用来评价酸碱平衡，可为多种疾病的诊断及预后提供证据。研究显示，大部分ICU患者存在AG值升高的情况，且与院内死亡率呈正相关[3]，但AG值易被白蛋白水平所影响，故引入了白蛋白校正阴离子间隙（albumin corrected anion gap，ACAG）这一概念，其在脓毒症等疾病预后方面有着较高价值[4]。但目前ACAG对CS预后是否存在预测价值，仍鲜见报道。因此，本研究探讨了CS患者进入ICU时ACAG水平与住院期间死亡风险的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001年6月至2012年10月美国重症监护数据库Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重症监护室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者共528例，该数据库的发布得到了贝斯以色列迪康医疗中心和麻省理工学院附属机构审查委员会的批准，并由参加培训和考试合格人员（证书编号：36142713）提取所需数据。根据住院期间（≤30d）预后情况将患者分为存活组（=316）和死亡组（=212）。根据ACAG水平[5]，将患者分为正常ACAG组（12～20mmol/L，=289）和高ACAG组（>20mmol/L，=239）。纳入标准：①成年CS患者；②首次在ICU住院患者。排除标准：①ICU住院时间<24小时；②ACAG值缺失。

1.2 方法

通过PostgreSQL对MIMIC-Ⅲ数据库中的研究资料进行提取。收集CS患者进入ICU时相关临床资料，包括年龄、性别、住院期间临床结局、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA评分）、AG、白蛋白、ACAG、白细胞、血红蛋白、血小板、红细胞分布宽度、肌酐、血糖、血钾、血总钙、血镁，合并症、ICU住院时间及总住院时间，观察ACAG与CS患者预后的关系。ACAG计算公式为：ACAG＝AG+[（44–ALB（g/L）] ×0.25。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

与存活组相比，死亡组的年龄、SOFA评分、AG、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，ACAG值更高，合并心脏骤停及慢性阻塞性肺疾病者更多，总体住院时间更短，差异均有统计学意义（<0.05）。两组其他指标比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 Kaplan-Meier生存曲线分析

Kaplan‑Meier生存曲线分析结果显示，高ACAG组CS患者30d累积生存率显著低于正常ACAG组（log-rank2=15.120，<0.05），见图1。

2.3 Cox回归分析模型

单因素Cox比例风险回归分析发现，与正常ACAG相比，高ACAG是CS患者住院期间全因死亡率的危险因素[（风险比（hazard ratio，）=1.701，95%置信区间（confidence interval，）：1.297～2.230，<0.001）。在控制年龄、SOFA评分、肌酐等其他危险因素后结果显示，高ACAG（>20mmol/L）是影响ICU的CS患者住院期间全因死亡率的独立危险因素（=1.444，95%：1.077～1.935，<0.05），见表2。

表1 两组患者临床资料比较

图1 CS患者30d累积生存率Kaplan‑Meier生存曲线

表2 CS患者全因死亡率Cox回归分析结果

注：模型一未控制任何因子；模型二控制了年龄，SOFA评分、肌酐、RDW、血钾、INR、高血压、心脏骤停、慢性阻塞性肺疾病和总住院时间等

3 讨论

AG是血浆中未测定阴离子与阳离子间的差值，是用于协助判断代谢性酸中毒病因及类型的重要指标，但其数值受白蛋白浓度影响较大。有研究发现，血清中白蛋白每降低10mg/L，AG会相应降低2.5mmol/L，AG假阴性将会掩盖酸中毒的程度[6]，因此在1998年Figger等[5]经试验推导出ACAG公式，通过校正白蛋白浓度的影响得到真实的AG变化情况，从而更准确地判断重症患者实际的酸中毒类型与程度。在临床实际工作中，对患者内环境酸碱平衡的判断尤其重要，特别是ICU患者，其往往存在不同程度的酸碱平衡紊乱，若判断不准确可能造成纠正过度或不足等，继而造成不良后果。ACAG具有较强的实用性，其在脓毒症等疾病中的效用已经得到证实，且在一些复杂的伴有酸中毒的疾病中，ACAG的预测能力具有明显优越性[7]。

CS的发生往往导致患者全身灌注不足，当供需平衡被打破，可造成内环境紊乱、酸碱失衡，继而导致严重后果[8]。所以对于CS患者，在满足组织灌注的同时必须要注意维持体内酸碱平衡。通常CS早期已经存在轻度酸碱平衡紊乱，CS晚期常伴有严重酸中毒，如不能早期纠正将带来较高死亡风险[9]。急性心肌梗死作为CS的主要病因，已被证实高AG酸中毒是其住院期间死亡率的独立危险因素[10]。也有研究指出高AG与重症CS患者的死亡风险间存在相关性[11]，且低白蛋白血症是CS患者死亡风险增高的独立危险因素[12]。ACAG作为白蛋白与AG的有机结合，可同时反映低蛋白血症与代谢性酸中毒两种病理状态。已有研究表明ACAG在预测心搏骤停患者心肺复苏后自主循环恢复能力的敏感度和特异性方面均优于AG[13]，心搏骤停与CS间存在密切联系。

本研究结果显示，与存活组相比，死亡组的患者年龄更高，更多患者存在低白蛋白血症，ACAG水平更高，酸中毒更加明显，病情更严重。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，与正常ACAG组相比，高ACAG组患者住院期间生存率更低，差异有统计学意义，这表明酸中毒同时伴有低蛋白血症可能是CS患者死亡风险增加的潜在危险因素。单因素Cox比例风险回归分析结果证实，与正常ACAG相比，高ACAG水平是CS患者住院期间全因死亡率的危险因素。同时，多因素Cox回归分析结果在排除了年龄、SOFA评分等其他因素的影响后得出，高ACAG是CS患者住院期间全因死亡率的独立危险因素，提示ACAG在重症CS患者的住院期间死亡率方面具有较大的预测价值。

综上，入ICU时高ACAG是影响重症CS患者住院期间全因死亡率的独立危险因素，临床可早期通过ACAG水平来判断CS患者预后走向，最终达到指导临床诊治方案的目的，同时进行早期干预以便改善CS整体预后情况。本研究局限在于使用数据来自美国数据库，后续可进一步收集符合国内情况的相关数据进行研究，以便于得出对国内临床工作更有意义的数据。

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Association between risk of death during hospitalization and ACAG in patients with cardiogenic shock

Department of Intensive Care Unit, Huzhou Central Hospital (Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University School of Medicine), Huzhou 313000, Zhejiang, China

To investigate the relationship between high and low albumin corrected anion gap (ACAG) values and the prognosis of patients with cardiogenic shock (CS).A total of 528 adult CS patients hospitalized in intensive care unit (ICU) from June 2001 to October 2012 in the Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ (MIMIC-Ⅲ) database in the United States were retrospectively analyzed. They were divided into the survival group (=316) and death group (=212) according to the survival outcome during hospitalization (≤30 days), and the clinical data such as gender and age were compared between the two groups. According to the ACAG level, patients were divided into normal ACAG group (12-20 mmol/L,=289) and high ACAG group (>20 mmol/L,=239), and the survival risk was evaluated using Kaplan-Meier survival curve and log-rank test, and the risk factors were evaluated using Cox proportional risk regression model.Compared to the survival group, the death group had higher age, sequential organ failure score, anion gap (AG), red blood cell distribution width (RDW), creatinine, international normalised ratio (INR) were higher, albumin values were lower, there were more combined cardiac arrests and chronic obstructive pulmonary disease, ACAG values were higher, and overall hospital stay was shorter (<0.05). The results of Kaplan-Meier survival curves showed that the 30 days cumulative survival rate of CS patients in the high ACAG group was significantly lower than that in the normal ACAG group (log-rank2=15.120,<0.05). The results of multifactorial Cox proportional risk regression analysis showed that high ACAG was an independent risk factor affecting all-cause mortality during hospitalization in CS patients in the ICU[(hazard ratio ()=1.444, 95% confidence interval (): 1.077-1.935,<0.05].Increased ACAG is an independent risk factor for all-cause mortality during hospitalisation (≤30 days) in patients admitted to ICUs, and its early warning role can be used in clinical work to help clinicians make timely interventions to reduce mortality in CS patients.

Albumin corrected anion gap; Cardiogenic shock; Mortality; Prognosis

R541

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.004

浙江省基础公益研究计划项目（LGD20H150001）

谢波，电子信箱：wxystcd@163.com

（2022–11–30）

（2023–07–25）