沙库巴曲缬沙坦钠联合左卡尼汀治疗血液透析慢性心力衰竭的疗效及对BNP水平的影响

唐洪波,叶晓燕,宋成虎,李宇芳

作者单位: 516211 广东省惠州市,惠阳三和医院肾内风湿科

临床上,引起慢性心力衰竭的因素很多,多种因素综合作用可导致慢性心脏实质损伤。如不及时有效地治疗,可导致患者心功能不全。该病主要治疗方法是充分的血液透析,控制血容量负荷、血压、甲状旁腺钙磷平衡,以维持电解质、水和酸碱平衡。在世界各地,慢性肾病影响超过5亿人。慢性肾脏病患者需要间歇性或维持性血液透析。但随着血液透析时间延长,患者心力衰竭的风险增加,这是影响患者生存的重要因素[1]。近年来,左卡尼汀作为一种产生于哺乳动物能量代谢所必需的天然物质,可有效促进脂类代谢。血液透析过程中合理应用左卡尼汀,可有效缓解和控制血液透析引起的心力衰竭,减少血液透析不良反应及并发症,提高患者抵抗力,但单一用药治疗效果欠佳。本研究观察沙库巴曲缬沙坦钠联合左卡尼汀治疗血液透析慢性心力衰竭的疗效及对患者脑钠肽(BNP)水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2019年1月—2021年1月惠阳三和医院收治的血液透析慢性心力衰竭患者62例,根据治疗方法不同分为试验组和对照组各31例。试验组男17例,女14例;年龄32～77(52.61±3.34)岁;病程2～9(5.41±0.34)年;美国纽约心功能(NYHA)分级:Ⅲ级15例,Ⅳ级16例;原发疾病:糖尿病肾病12例,慢性肾小球肾炎8例,高血压肾病6例,多囊肾3例,其他2例。对照组男16例,女15例;年龄32～76(52.31±3.21)岁;病程2～8(5.42±0.33)年;NYHA分级:Ⅲ级17例,Ⅳ级14例;原发疾病:糖尿病肾病9例,慢性肾小球肾炎11例,高血压肾病7例,多囊肾2例,其他2例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)在透析过程出现慢性心力衰竭,左心室射血分数<45%者;(2)无不可控制的脑血管疾病和高血压者。排除标准:(1)妊娠期或哺乳期女性;(2)精神疾病患者;(3)湿疹和真菌感染患者;(4)因严重心脏病引起的慢性心力衰竭患者;(5)有药物禁忌证者;(6)心肌梗死急性发作者;(7)患有恶性肿瘤等严重疾病者。

1.3 治疗方法 对照组采取缬沙坦分散片(桂林华信制药有限公司生产)80 mg口服,每天1次;左卡尼汀注射液(山东齐都药业有限公司生产)2 g混合生理盐水20 ml静脉推注,每次透析结束后给药,连续治疗12周。试验组采取沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd生产,北京诺华制药有限公司分装)初始剂量为100 mg口服,每天2次,之后根据患者病情逐渐增加剂量,直至200 mg,每天2次,治疗12周;左卡尼汀注射液用法用量同对照组。

1.4 观察指标与方法 (1)超声心动图监测指标:包括左室舒张末期内径、左室射血分数、左室后壁厚度、左室重量指数、室间隔厚度(采用超声心动图监测)、血氧饱和度、动脉氧分压、碳酸氢离子水平(采用血气分析仪监测)、BNP水平(采用免疫荧光检测);(2)心力衰竭纠正时间、心功能改善2级时间及呼吸困难缓解时间;(3)不良反应。

综上所述，MRAA-LDA-DAO产前超声具有较典型的超声特征，但是仅根据其3VT切面上的表现，不易与右弓优势型DAA鉴别，而这两种疾病预后完全不同，DAA胎儿因形成完全血管环，左、右弓压迫食管，出生后多会出现相关的临床症状而需手术治疗，而MRAA-LDA-DAO胎儿多无临床症状，不需特殊处理。所以建议在扫查中增加扫升弓部冠状切面，明确主动脉“第一分支”与LDA的关系，明确诊断MRAA-LDA-DAO或者右弓优势型DAA，为围产期咨询和产后及时救治提供更全面可靠的信息。

影响扦插繁殖效率的因素很多，概括起来可以分为外部因素和内部因素。外部因素包括扦插基质、生长激素、光照、温度、水分等，内部因素包括扦插枝条长度、插穗年龄、插穗健康情况等。本研究在前期大量试验的基础上，对小花清风藤扦插繁殖进行内部因素(插穗的年龄)与外部因素(生长激素的种类及其浓度和扦插基质)的考察。

慢性肾病中晚期会导致贫血、高血压、电解质紊乱及钙磷代谢紊乱等疾病,是心肌损伤和心脏形态功能改变的重要原因。慢性肾病常在终末期出现严重心力衰竭等并发症,严重影响患者生存。当前,慢性肾病已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后的第四大威胁人类健康的疾病。在尿毒症合并慢性肾脏病患者治疗中,维持性血液透析是肾脏替代疗法,是提高患者生存质量、延长预期寿命的重要措施。血液透析可缓解水钠潴留,减轻心容量负荷,改善心脏功能。另外,血液透析在心力衰竭发生发展过程中也有重要作用[3-4]。

2.2 超声心动图监测指标比较 治疗前,2组左室舒张末期内径、左室射血分数、左室后壁厚度、左室重量指数、室间隔厚度、血氧饱和度、动脉氧分压、碳酸氢离子及BNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗12周后,2组左室舒张末期内径、左室后壁厚度、左室重量指数、室间隔厚度均较治疗前减小,左室射血分数、血氧饱和度、动脉氧分压及碳酸氢离子水平均较治疗前升高,BNP水平较治疗前降低,且试验组减小、升高或降低的幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

2 结 果

夏菠菜出苗后仍要盖遮阳网，晴盖阴揭，迟盖早揭，以利降温保温。苗期浇水应是早晨或傍晚进行小水勤浇。2～3片真叶后，追施两次速效氮肥。每次施肥后要浇清水，以促生长。

表1 对照组与试验组治疗效果比较 [例(%)]

首先，药这种东西肯定是不好吃的。维生素C也一样，它又称抗坏血酸，看其分子结构图，它有4个与碳相连的羟基OH，CO间共价键较紧密，不易断裂；而H则较易与O分离而水解，溶液中H离子的浓度越高它就越酸。所以这玩意如果直接吃基本可以说会酸到“面目狰狞”。那么这种酸到难以下咽的东西居然还能出品咀嚼片，还是香橙味的，嘎巴嘎巴吃糖似地嚼了，还挺好吃的，是怎么做到的？

表2 对照组与试验组治疗前后超声心动图监测指标比较

2.3 心力衰竭纠正、心功能改善2级及呼吸困难缓解时间比较 治疗12周后,试验组心力衰竭纠正、心功能改善2级及呼吸困难缓解时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.1 治疗效果比较 试验组治疗总有效率为100.00%,高于对照组的77.42%,差异有统计学意义(χ2=7.891,P=0.005),见表1。

表3 对照组与试验组心力衰竭纠正的时间、心功能改善2级时间及呼吸困难缓解时间比较

2.4 不良反应比较 试验组出现干咳1例,对照组出现干咳1例,低血压1例,试验组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(3.23% vs. 6.45%,χ2=0.350,P=0.554)。

3 讨 论

血液透析超滤膜的孔径主要通过相对分子质量<500的物质,中度尿毒症不仅易引起毒素积聚,还可引发各种并发症。胞外液浓度过低会导致血液溶质浓度升高,小血管反射性收缩,左室后负荷增加,最终导致心力衰竭加重,故维持性血液透析对心力衰竭的影响是双重的。如何改善心功能,抑制心力衰竭加重,是提高医疗质量的重要环节[5-6]。

1.5 疗效评定标准[2]显效:患者临床症状全部消失,心功能分级降低2级或2级以上,左室射血分数>55%;有效:与治疗前比较,患者症状改善,心功能分级降低1级,左室射血分数有所提高,达到50%,心力衰竭纠正;无效:未达到上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

长时间血液透析治疗导致心力衰竭的患者左卡尼汀水平下降,而在肾衰竭和心力衰竭患者中,左卡尼汀合成缓慢,即肉碱生成速度慢。左卡尼汀的主要作用是运输长链脂肪酸,促进氧化和供能,脂肪酸氧化过程中80%供给心肌,故左卡尼汀含量的降低会导致心肌功能受损[8]。静脉注射左卡尼汀可加速脂肪酸氧化,提高心肌血管内皮能量供给,有助于恢复缺血心肌血管内皮结构与功能的完整性,促进缺血心肌血管血流恢复,从而改善左室舒张末期内径和左室后壁厚度,对改善心室结构有重要意义[9-11]。左卡尼汀不仅可促进脂肪酸氧化,且可明显降低心肌细胞内脂肪酸厌氧代谢产物的积累,对降低心脏负荷、减少心功能损害有重要意义,从而有效改善左心室舒张功能,提高左心室收缩功能。左卡尼汀可扩张血管,改善冠脉循环、体循环及肺循环,以正性肌力作用改善患者心功能,降低心功能评分[12]。

近几年来,对慢性肾衰与心力衰竭的研究逐渐成为临床研究热点。采取有效措施减少心肌耗能及心肌衰竭,可改善患者预后。长期血液透析患者往往会出现消化道反应、严重贫血及肾源性高血压等症状,严重影响心血管系统的正常功能及患者的生活质量,甚至生存质量。充分的血液透析是维持患者生理状态的关键,加强溶质清除和超滤,可减轻心血管系统损伤。但透析过多会增加左卡尼汀在血液中的损失,从而增加心力衰竭的风险[7]。

缬沙坦为血管紧张素受体拮抗剂,口服吸收较快,注射缬沙坦后2 h血药浓度最高,药物半衰期大约是9 h。30%经尿排出,70%通过胆汁排出,缬沙坦可特异性阻断AT1受体,不与AT2受体结合[13-15]。AT1受体的阻滞可抑制AT1的不良作用。血中的AT1通过增强AT2受体和保护心脏的作用,在心肌纤维化时,会降低血压,减少醛固酮分泌,从而抑制心肌重构[16]。

在我国,随着血液透析患者的增多,心力衰竭临床发病率逐渐增加。如不能有效预防疾病的发展,将影响机体各系统正常运转,严重影响患者的健康,甚至危及生命。虽左卡尼汀有一定的治疗作用,利尿药可增加体内水分的排泄,减轻患者水肿症状;强心药可暂时改善心肌收缩力。但这些药物并不能从根本上缓解心肌损害,只能改善患者的症状。患者发生心肌损伤和心室重构时很难逆转[17-18]。研究发现,阻断神经内分泌系统可减轻患者心肌重构。本研究中,试验组应用神经内分泌阻滞剂沙库巴曲缬沙坦钠片可明显改善患者的心肌重构现象,延缓病情发展,并为患者赢得更多治疗时间。沙库巴曲缬沙坦钠片可作用于利钠肽和脑啡肽酶,扩张血管,减少心排泄,水解脑啡肽酶,使身体内的多肽失活,抑制利钠肽,扩张血管,降低心脏前后负荷,改善慢性心功能不全,可有效改善心脏血流动力学,逆转心室重构[19-21]。

本研究结果显示,试验组治疗总有效率高于对照组,心力衰竭纠正、心功能改善2级及呼吸困难缓解时间显著短于对照组。治疗后,试验组BNP显著低于对照组,血氧饱和度、动脉氧分压及碳酸氢离子水平显著高于对照组,超声心动图监测指标左室舒张末期内径、左室后壁厚度、左室重量指数及室间隔厚度显著低于对照组,左室射血分数显著高于对照组。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。说明沙库巴曲缬沙坦钠片联合左卡尼汀治疗血液透析慢性心力衰竭的疗效更好,可显著改善患者临床症状,促进恢复。

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综上所述,沙库巴曲缬沙坦钠片联合左卡尼汀治疗血液透析慢性心力衰竭的效果确切,可加速改善患者病情,改善心功能及心力衰竭,并降低BNP水平,改善血气水平,且安全性高,值得推广和应用。

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