病人自控镇痛治疗宫颈癌骨转移重度疼痛1 例

曹 焱 李志强

（阿克苏地区第一人民医院肿瘤内科，阿克苏 843000）

1.一般资料

病例：女性，53 岁，2021-12-15 日以“确诊宫颈癌3 年余，腰骶部疼痛6 个月，加重伴黑便1 周”为主诉入院。2018-10 因接触性阴道流血就诊外院门诊，完善宫颈活检病理提示（宫颈）鳞状细胞癌。建议住院进一步治疗，但病人拒绝手术。2020-04 病人开始出现下腹部隐痛，口服盐酸曲马多缓释片0.1 g, q12 h，2021-06 月病人下腹部疼痛逐渐加重，伴腰骶部持续钝痛，调整镇痛药物为盐酸羟考酮缓释片10 mg, q12 h，疼痛控制不佳。2021-12 月盐酸羟考酮缓释片剂量逐渐增加至100 mg, q12 h，下腹部、腰骶部疼痛持续不缓解。近1 周右下肢明显肿胀、疼痛，同时联合口服布洛芬镇痛，效果差，并出现黑便。NRS 评分9 分，病人及家属要求住院解决疼痛问题。

2.入院查体

功能状态PS 评级3 级，疼痛NRS 评分8 分，神志清楚，强迫体位，营养差，贫血貌，下腹部可触及一直径约15 cm 包块，形态不规则，质地硬，活动度差，局部压痛明显，未触及肌紧张及反跳痛，腰骶部叩痛阳性，右下肢重度凹陷性水肿，活动受限，局部皮温升高伴疼痛，末梢颜色发紫。

3.辅助检查

盆腔磁共振显示：①子宫颈所见符合宫颈癌，全子宫受累并突破浆膜层，两侧附件受累，侵犯宫旁、膀胱后壁、直肠前壁；考虑转移性病变；②考虑盆腔髂总组、髂外组、髂内组、右侧腹股沟多发淋巴结转移性肿大；③右侧髂外静脉栓塞形成并右下肢软组织肿胀水肿；④右侧髂骨、左侧耻骨、右侧坐骨、腰椎异常信号，考虑转移性骨肿瘤。下肢血管超声示：右侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成。妇科、泌尿系超声示：左肾重度积液，宫颈肥大并质地不均，子宫后方无回声，双侧腹股沟、右侧锁骨区部分淋巴结肿大。血常规：红细胞3.25×109/L，血红蛋白32 g/L。

4.疼痛评估

病人诊断明确，疼痛为伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，右下肢肿痛考虑静脉血栓所致；下腹部、腰骶部疼痛考虑为肿瘤压迫腹腔脏器、腰椎、髂骨转移瘤压迫神经所导致的癌性疼痛，NRS 评分8 分，重度疼痛。

5.临床诊断

宫颈恶性肿瘤（鳞状细胞癌，Ⅳ期）；癌性疼痛；骨、直肠、膀胱继发恶性肿瘤；盆腔淋巴结继发恶性肿瘤；上消化道出血；右下肢静脉血栓形成。

6.镇痛治疗

该病人为宫颈鳞状细胞癌伴骨、直肠、膀胱及盆腔淋巴结转移，口服阿片类药物及非甾体抗炎药镇痛效果差，属于慢性顽固性疼痛及阿片类药物耐受。根据《NCCN 成人癌痛指南》对于重度疼痛/疼痛危象或适用于无法控制的疼痛病人，可给予静脉静注或病人自控镇痛 (patient controlled analgesia,PCA)，对阿片类药物耐受的病人可给予2～5 mg 吗啡或同等剂量，15 min 后重新评估疗效及不良反应，根据镇痛效果调整进一步治疗。故采用盐酸氢吗啡酮2 mg + 0.9%氯化钠注射液10 ml，15 min静注1次，30 min 后NRS 评分由8 分降至1 分，病人疼痛明显缓解，由强迫体位转换为自主体位，后继续对病人进行PCA 长期镇痛治疗，入院前已口服盐酸羟考酮缓释片100 mg, q12 h，换算氢吗啡酮剂量为每日20 mg，PCA 参数设置如下：60 ml 氢吗啡酮加240 ml的0.9%氯化钠注射液，总量300 ml，浓度0.2 mg/ml，氢吗啡酮量 60 mg，其浓度是1 mg/ml。持续静脉泵入，背景量每小时4.2 ml (0.84 mg)，PCA 每次5.0 ml(1 mg)，锁定时间10 min。分别于15 min、30 min、1 h、2 h 后访视病人，镇痛效果可。继续观察24 h后，疼痛较前明显改善。因病人合并消化道出血，胃镜提示胃黏膜糜烂出血，电凝止血。分析原因为：不规范使用非甾体抗炎药。治疗措施：禁食水、输血、扩容、质子泵抑制剂 + 胃黏膜保护剂。同时完善下肢血管超声示：右侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成；于2021-12-21 给予“下腔静脉滤器植入 + 静脉溶栓”；复查血管超声提示右侧股总静脉、股浅静脉血栓形成；右侧腘静脉、胫后静脉血栓形成后部分再通；于2021-12-23给予“赛帕利单抗 + 紫杉醇针（白蛋白结合型）+卡铂”治疗1 周期；唑来膦酸静脉滴注抑制骨转移；期间复查便常规潜血阴性，血红蛋白83 g/L。至2021-12-24 前24 h 所需盐酸氢吗啡酮量为15.84 mg，换算为同等剂量盐酸羟考酮缓释片为80 mg, q12 h；用药期间为预防病人出现便秘，给予口服乳果糖液10 ml，每日3 次。于2021-12-30 日开始腰椎及骶尾部姑息镇痛放疗，DT = 30Gy/15f；至2022-01-12 病人由平车入科转为扶拐行走。2 周期免疫联合化疗治疗后，复查影像学盆腔磁共振示：①宫颈部占位，体积缩小，宫体病灶范围、数量减少，信号较前均匀，阴道信号较前均匀，病灶与右侧附件分界欠清，膀胱后壁、直肠前壁受累，较前好转；②考虑盆腔髂总组、髂外组、髂内组及右侧腹股沟多发淋巴结转移性肿大，肿大淋巴结体积较前明显缩小；③右下肢软组织肿胀水肿，较前基本吸收；④右侧髂骨异常信号，较前缩小；左侧耻骨联合面、双侧耻骨下支、右侧坐骨支多发信号不均。因下腹部、腰骶部疼痛缓解明显，盐酸羟考酮缓释片减量至40 mg, q12 h；继续给予“赛帕利单抗 + 紫杉醇针（白蛋白结合型）+卡铂”治疗4 周期；截止2022-04 盐酸羟酮缓释片减量至10 mg, q12 h；24 h 疼痛NRS 评分0～1 分，无爆发痛，饮食睡眠改善，生活自理，无黑便；在院继续给予赛帕利单抗 + 紫杉醇针（白蛋白结合型）维持治疗。