医院病历档案管理存在的问题及对策

摘 要：医院病历档案是医院档案的有机组成部分，在医疗事业发展中发挥着重要作用，能够为医学研究提供科学的参考。随着医院的发展，医疗档案数量也日渐增多，病历档案管理的难度更大，医院档案部门要结合自身实际情况积极进行管理模式、管理技术的优化，全面提升病历档案管理的水平。医院领导以及档案部门应该重视病历档案管理研究，以推动医院档案工作顺利开展。

关键词：医院病历档案；管理问题；管理策略；优化

在信息化时代背景下，医院必须要加大病历档案管理力度，从当前病历档案管理的实际情况出发，有针对性地制定病历档案管理措施，为医院档案工作的整体开展提供助力。

一、医院病历档案管理存在的问题

1.病历档案管理模式陈旧

从现阶段医院病历档案管理的情况来看，管理模式陈旧的问题还存在。目前，一部分医院在病历档案管理模式方面还不够完善，病历档案管理不能做到与时俱进，陈旧的医院档案管理模式无法满足现阶段病历档案管理需求，也不利于医院档案部门人力、物力及财力的优化配置和整合。另外，虽然有一些医院在病历档案管理模式上有了创新，但没有深入结合信息技术，档案管理信息化模式不全面，没有深入管理的各个环节，导致病历档案管理实效不佳。

2.病历档案管理制度不完善

一部分医院在病历档案管理制度上还有待完善，医院内部病历档案管理内容不深入、不全面，尤其是在信息化管理、档案数字化转型方面还存在问题，导致病历档案资源得不到有效利用，病历档案管理缺乏实效。比如，一些医院在病历档案管理制度中并没有明确规定各部门的责任，没有明确病历档案采集、分类、归档的各方面工作标准和工作要求，导致病历档案管理随意性大，病历档案管理标准不统一、不规范，病历管理重復性工作多，效率不高，档案部门权责不清、协调不明，病历档案管理水平低下。

3.缺乏病案管理方面的人才

人才是社会发展的动力，任何领域的进步都需要有大量的人才助力。目前，一些医院缺乏病历档案管理方面的人才，对档案管理关注不够。在档案管理人才队伍建设方面，医院投入的资金、物力也明显不足。很多医院在病历档案人才配置上无法达到国家要求，导致病历档案管理效果不显著。医院没有定期开展相关教育培训，没有针对病历档案管理特点和管理需求开展人才培养。一部分医院的档案管理人才没有经过专业的培训，还有一些档案管理工作者并不是档案相关专业。医院缺乏人力资源建设规划，没有将人才规划与人才队伍培养纳入自身战略发展之中。

4.电子病历档案得不到充分利用

在数字化时代背景下，电子档案已经成为医院档案的主要形式之一，电子档案具有储存便捷、储存空间小等特点。因此，医院为了适应时代发展需求，一直在推进电子档案建设。但是，一些医院存在备份不全面、编目混乱等问题，不能充分发挥电子档案的价值优势。另外，一些医院虽然利用了电子档案，但缺乏有效的搜索技术，无法识别电子病历档案，导致档案资源应用不深入，优质的档案资源得不到挖掘。一些医院档案管理系统不完善、运行不力，档案数据不全面、不稳定，搜索界面不友好，这些都在一定程度上影响了电子病历档案管理的实效，使电子档案的价值得不到充分发挥。

5.电子病历档案同步化不到位

电子病历档案同步化不到位可能导致以下问题：首先，信息不准确。医院的电子病历档案分散在不同的系统中，如电子病历系统、检验系统和影像系统等，如果这些系统之间的同步不够及时、准确，可能导致病历信息不完整、不准确，给患者的治疗带来风险。其次，信息不连贯。医院的不同科室可能使用不同的电子病历系统，这些系统之间的数据交互可能会存在问题，导致病历信息不连贯，影响医生对患者病情的全面了解。最后，信息无法共享。电子病历档案同步化不到位，意味着不同系统之间的数据无法及时共享，可能导致医生在做出诊疗决策时无法获得全面的病历信息，从而影响治疗效果。

6.病历档案存储方式不规范

各大医院在设备运行与管理方面有了显著的改善，大部分医院建立了专门的档案管理中心。但是，医院档案管理中心权责不明确，管理的范围局限于行政档案管理、会计档案管理与设备档案管理方面，而对病历档案管理有所忽视，甚至没有承担对于病历档案管理的责任，很多医院在病历数据管理中采用了国际疾病分类程序，但病历档案的作用得不到有效发挥。

二、优化医院病历档案管理的策略

1.完善病历档案管理制度

医院要转变落后思维，加大病历档案管理力度，要从医院实际情况出发，完善病历档案管理制度，通过明确制度内容，使医院各部门认识到病历档案管理的重要性，助力档案管理工作的开展。在形成具体的管理目标时，医院要依据实际情况，结合自身档案建设工作形成可行性的规划，充分发挥档案管理工作的职能作用，优化医疗服务的质量和效率。档案管理需形成更为完善的体系，建立细化的制度，规范管理人员的工作内容，扎实开展档案信息的收集、移交和保管等各项工作，从而全面提高档案管理工作的质量。同时，医院要建立必要的奖惩制度，规范管理人员的行为，促使其形成正确的工作意识，将工作完成效果与奖惩挂钩，可有效规范员工的行为，调动其工作热情，优化档案管理质量。

2.推进病历档案数字化转型

（1）丰富数字档案资源。网络信息技术强化了物与物的连接，在医院内部形成一个全面化、立体化的档案资源网络，通过数字化平台、互联网系统，各部门病历档案资源能够实现连通。医院内部组成一个互联网络，把这些病历档案资源储藏在数据库中，档案管理系统可以将档案资源实现统一和自动化分类，不仅可以保障档案资源的完整和安全，还可以随时补充和优化档案资源，档案储藏的空间也得到了扩充，医院病历储藏量大幅提升，有效解决了过去传统医院储藏空间不足的问题，使医院病历档案储存空间得到了改造和扩充，档案使用者通过医院服务接口可以快速找到需要的档案资源，大大提高了病历档案利用率，优化了医院档案整体管理。

（2）提高病历档案利用率。档案利用是病历档案管理的根本目的，在医院病历档案管理优化的过程中，管理者要重视病历档案的利用问题。基于病历档案利用率不高的问题，医院可以通过搭建档案数据库的方式，充分利用信息技术、大数据技术和云技术等实现病历档案资源共享，打通医院各部门之间的屏障，避免“信息孤岛”的问题，促进病历档案资源流通。医院要定期升级和充实病历档案数据库，实现病历档案资源的随时追踪。在需要使用病历档案资源时，工作人员可以通过身份验证登录系统，获得相应权限之后可以调取相关的病历档案，既提高了病历档案利用率，又减少了中间流程，提高了工作效率，减轻了档案管理人员的工作量，有助于医院内部人力、物力和财力的优化配置。

（3）提供档案咨询服务。在信息化时代背景下，医院在优化医疗病历档案管理时，可以通过多个渠道为病人或者相关人员提供优质的咨询服务。档案服务是档案管理的一部分，医院依靠大数据技术，运用数据采集和科学分析病历管理情况和病历使用情况，随时关注医院病历档案使用动态，针对每个部门的不同情况，给予个性化档案服务。同时，还可以随时采集各部门病历反馈，充实病历档案数据库。依靠数字技术和信息技术，规范医院病历档案管理工作，整合微信、短视频等媒体，为社会大众推送相关咨询和病历信息，为更多的人提供档案服务，提高档案资源利用率与医院影响力。同时，社会大众也可以通过医院的各种媒体平台与医院沟通，根据自己的需求提出问题和意见，系统会自行整理和分析这些意见，并以此为参考不断优化和完善医院内部档案资源数据，为病患和医生提供更加高效、优质的服务。

3.构建档案数据库

病历档案管理信息化的实现，需要完善的档案数据库作为支持，通过构建数据库实现档案管理的标准化、统一化、规范化及数字化。数字化管理平台能够统一识别、处理和保存电子档案信息，数据检索的效率远远高于人工处理，也大大提高了医院档案工作的质量。同时，也可以为医院病历工作提供更加可靠的数据支持，进一步完善档案工作内容。依托档案数据库系统，可以实现对病历档案信息的处理，电子信息占据的空间比较少，定期更新和补充电子档案信息资料，才能够确保病历档案的全面性、可靠性。档案数据库的构建要遵循统一化和标准化原则，利用扫描技术统一录入数据信息，以确保档案管理质量。

4.加强病历档案管理队伍建设

医院要加大档案管理队伍的建设力度，要重视医院档案人才建设，要为医院病历档案管理水平的提升提供必要的人才支持。在数字化、信息化的今天，医院对档案管理人才的要求更高，这就需要医院要从如下几个方面加强档案队伍建设。

（1）医院要加强人才职业素养建设，强化档案管理者的业务能力、技术能力的培养，在医院中建立一支高素质、专业化的档案管理队伍。

（2）要重视档案人员人才的选拔，尤其要注重人才的政治觉悟和思想道德。新时代的档案人才要具备综合能力，要掌握先进的技术和管理理念，能够实现对档案的动态化管理，能够有针对性地优化和弥补存在的问题，从根本上促进医院病历档案管理效能的提升。

5.实现病历档案资源同步管理

（1）建立健全档案管理标准与制度。医院档案形式呈现出多元趋势，包括纸质档案、电子档案和数字档案等，为了避免不同形式的档案存在规范不统一、标准不统一以及管理不同步的问题，医院必须要做好各种形式档案的转换与对接工作，并加强相关保障制度的建设。医院档案部门要建立统一的档案数据规范格式与标准，制定电子文件注册与索引规则，统一档案格式，明确电子载体，在管理时要严格按照标准和规范执行，实现病历档案管理同步。优化数据管理流程是解决数据质量问题的重要手段。为了确保医院的数据质量，医院应该采取一系列措施来建立健全数据管理制度。首先，医院需要明确数据录入、核对和审核的规范和要求。确保医务人员在录入数据时遵循一致的标准和流程，包括数据格式和命名规范等。制定清晰的录入指南，明确数据字段的含义和填写要求，以减少数据录入错误和不一致。其次，加强对医务人员的培训，提高其数据录入的准确性和规范性。通过培训课程和工作坊，教育医务人员掌握了关于数据管理的重要性以及正确的数据录入和处理方法。培训内容可以涵盖数据隐私保护、数据质量标准和数据安全意识等方面，提高医务人员对数据管理的认识和技能水平。

（2）提高病历档案的关联性，实现同步归档。从医院病历档案管理情况来看，医院要加强病历档案之间的关联性以及各部门的联系，为档案同步归档提供支持。从档案管理的角度来看，病历档案管理的目的就是促进资源共享，医院档案管理人员应加强对电子档案和数字档案的管理，促进不同形式档案的转化与同步更新，做到同步归档，加快档案的数字化转型，提高档案管理质量和效率。医院要加强原始病历档案资料的保存与管理，做好病历档案备份，从根本上保障病历档案完整性与可靠性。此外，建立数据质量监测机制也是必要的。医院可以定期开展质量评估和检查病历档案中的数据，通过抽样调查、数据抽查和对比分析等方式，检查数据的准确性、完整性和一致性。发现数据质量问题后，应及时采取纠正措施，如修正错误数据、补充缺失数据或重新培训相关人员。此外，医院可以利用信息技术来支持数据管理流程的优化。引入电子病历系统和其他相关软件工具，可以提高数据的可追溯性和准确性。自动化数据录入和数据校验功能可以减少人为错误和漏洞，能够提升医院数据的可信度和准确性，为医疗决策和研究提供可靠的依据。

6.加强隐私保护

加强隐私保护是医院管理中极其重要的一项工作，可以确保病历档案中的个人隐私信息得到有效保护。为此，医院需要建立健全隐私保护制度，并采取一系列具体措施来加强隐私保护。首先，医院应加强权限管理，确保只有被授权人员可以访问特定的病历档案信息。通过建立严格的权限控制机制，为不同的人员分配不同的访问权限。例如，医生和护士可能需要访问更多的病历信息，而非医疗人员则只能访问有限的信息。其次，医院应加强数据加密和安全传输，以防止在数据传输过程中被非法获取。数据加密可以通过使用安全的加密算法加密处理病历档案中的个人隐私信息。此外，医院还应确保在数据传输过程中采取安全的通信协议和传输通道，以防止数据被黑客或其他恶意攻击者截获或篡改。另外，医院还应加强安全审计和监控机制，及时发现和处理隐私泄露的风险。安全审计可以监测和审查系统中的访问记录，以确保没有未经授权的访问行为发生。医院还可以设立安全监控系统，对病历档案的访问和操作展开实时监控，一旦发现异常活动或潜在的隐私泄露风险，及时采取相应的措施处理。总之，为加强隐私保护，医院应建立健全隐私保护制度，并采取加强权限管理、加强数据加密和安全传输、加强安全审计和监控等具体措施。这些措施的实施将有助于确保病历档案中的个人隐私信息得到有效保护，维护患者的隐私权益。

三、结语

在信息化时代背景下，医院必须要加快档案管理工作的转型，通过引入信息技术和大数据技术，打造完善的档案管理平台，促进档案管理的规范化、统一化和标准化，提高档案资源共享与利用，为医院持续、稳定发展提供保障。在医院档案管理中，病历档案管理非常重要，档案部门以及相关管理者要加大对病历档案管理力度，要从当前存在的问题出发，不断优化病历档案管理模式，统一档案管理规范，促进病历档案资源共享，真正提高病历档案管理实效。

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作者简介：丁东杰（1973—），女，汉族，山东聊城人，本科，馆员，研究方向：档案管理。