一例内观疗法结合叙事疗法提升双相情感障碍患者幸福感的个案报告

朱慧娟，周金静，沈辉，乔颖，刘燕，王祖承，范青

上海交通大学医学院附属精神卫生中心康复科，上海 201108

1 前言

双相情感障碍是一种慢性、反复发作、致残率高的严重精神疾病，特征是重度抑郁、躁狂（或轻躁狂）或混合发作（赵伟 等, 2022）。双相情感障碍的治疗方法有药物治疗、物理治疗及心理治疗，相对于单独使用药物治疗，药物结合特异性心理治疗已经成为双相情感障碍的治疗新趋势。

内观疗法（Nikan therapy）是日本吉本伊信（1916－1988 年）创立的一种源于东方的心理疗法，其机制是通过回答内观三个项目（对方为自己做的，自己为对方做的，自己为对方添的麻烦）的提问，从而对自己的历史进行验证，洞察自己的人际关系，改变自我中心主义意识（毛富强,2016）。

叙事治疗是由Michael White 和David Epston 于1980 年创立的，指咨询师通过倾听来访者的生命故事，引导其重构人生故事的心理疗法（王浩云 等,2022）。

本文患者系双相情感障碍Ⅰ型，处于躁狂相，在接受药物治疗（奥氮平每日20 mg、碳酸锂每日0.6 g）一周后，因为存在以自我为中心的歪曲认知，与家人关系紧张，所以医师和康复治疗师评估后决定在药物治疗基础上联合心理治疗。考虑认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）主要适用于抑郁症、焦虑症（Carpenter et al., 2018; van Dis et al., 2020; Weiner et al., 2020），辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）较多用于治疗人格障碍，在躁狂症或人际功能方面没有显著效果（Goldstein et al., 2015），内观疗法在改变自我中心意识，改善人际关系上有明显效果（李红 等,2011），但在以往住院内观疗法中，部分患者经过自我反省，产生严重自责自罪感，导致心理上无法承受和缓解这种感受，从而导致内观治疗效果不佳。因此，本研究在内观疗法基础上加以叙事疗法，运用叙事疗法聚焦积极心理的作用（胥昕延 等, 2023），减轻患者内观治疗时的自罪感，探讨内观疗法结合叙事疗法对双相情感障碍躁狂相患者人际关系问题的效果。治疗师在与患者及家属多方协商后，尝试进行内观结合叙事治疗的方法。

2 案例呈现

2.1 病史简介

患者女性，32 岁，已婚，育有2 女，家庭主妇。2017 年，患者生完二胎后逐渐出现心情低落，精力差，不愿做事，伴有消极自杀念头，未接受诊治。后又因婆婆只忙于照顾丈夫哥哥的孩子，未帮忙带她的小孩，患者对婆婆心存怨言，并将所有的负面情绪施加于丈夫身上。因患者生育二胎后产后抑郁，又曾流产2 次，其丈夫心存愧疚，对患者一直容忍顺从。2018 年元旦，患者出现兴奋话多，不停地跟亲戚朋友打电话，诉说自己过去一年的抑郁症经历，滔滔不绝，难以打断。同年1 月7 日因丈夫阻止她打电话，并在冲突中砸坏了她的手机，故患者要求丈夫向自己下跪，并对丈夫有攻击行为，患者半夜给父母打电话，称对不起家人，反复忏悔。她于同年1 月9 日至我院治疗，诊断为“双相情感障碍，伴有精神病性症状的躁狂发作”，经过药物及物理治疗病情好转出院，并定期在我院门诊随访，情绪控制稳定。2020 年2 月患者自觉病情控制可，自行停药后出现情绪高涨、兴奋话多、精力旺盛、行为紊乱。2020 年8 月出现情绪低落、哭泣，在家人监督下服药，病情稳定。2021 年11 月初，因其弟弟赌博被警察带走，逐渐又出现情绪不稳、摔砸东西、胡言乱语、殴打家人，家属觉其病情严重，遂带其至我院门诊就诊，拟“双相情感障碍（躁狂发作）”收治入院。

2.2 个人史

患者在家中排行老大，有一弟弟，小时候因父母带着弟弟在外打工，患者生活起居均由爷爷奶奶一手操办，老人无精力管束小孩，患者从小就以自我为中心，固执己见。患者小学毕业后与父母一起去北京生活，并与父母一起经营小买卖供弟弟读书。17 岁时，在社会上结识现任丈夫，19 岁至婚前有两次流产史。21 岁结婚，生育2 个女儿，在家专职照顾孩子。患者既往无重大疾病史，病前性格外向，否认烟酒嗜好及精神活性物质使用史。母亲有抑郁史。

患者主诉长期与丈夫有口角，和丈夫关系不融洽，本次已是第2 次入院，担心丈夫会将她遗弃而苦恼。

3 治疗原理

3.1 方案制定

90 年代，上海市精神卫生中心王祖承团队将内观疗法引进中国，经不断改良和实践（张莹波 等,2010），通过了临床精神卫生质量控制中心的相关规定，应用于住院精神科患者中。治疗设置为30 次一疗程，每次内观治疗1.5 小时。

3.1.1 治疗计划

治疗开始前评估患者系短期住院，与上级医师及患者家属商讨后确定缩短治疗疗程。计划于2021 年12 月2 日—2021 年12 月24 日实施内观结合叙事疗法。12 月2 日至12 月14 日，每周一至周六，每日一次1.5小时的内观治疗，共11 次；12 月15 日至12 月24 日的每周一至周六，进行叙事疗法，每日一次1 小时的叙事治疗，共9 次。内观疗法和叙事疗法系同一治疗师操作，已接受过内观及叙事疗法系统性培训。

3.1.2 评价指标

采用总体幸福感量表（General Well-Being Schedule，GWB）、90 项症状自评量表（Symptom Check List 90，SCL-90）、宗氏抑郁自评量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）、宗氏焦虑自评量表（Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS）对患者治疗前、治疗后及出院三个月随访时进行评分，3 次评分均由同一人进行评定，已接受过GWB、SCL-90、SDS、SAS培训。

GWB 是美国国立卫生统计中心制定的一种定式型测查工具，用来评价被试对幸福的陈述；共33 项，6个分量表，分别为对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛与紧张（焦虑）；得分越高，幸福感越高。

SCL-90 是用来衡量精神障碍患者和心理疾病门诊患者自觉症状严重程度的自评表（吕宏蓬 等2022）。此量表包括躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性等因子，采用5 级评分。

SAS 与SDS 是Zung 编制而成，主要用于评定焦虑及抑郁状态的有关症状、严重程度及后续变化。SAS含有20 个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为4 级评分，其中15 个正向计分，5 个反向计分。20 个项目得分相加即得粗分，经过公式换算，即用粗分乘以1.25 以后取整数部分，获得标准分。焦虑评定临界值为50 分，分值越高，反映焦虑倾向越明显。50 ～59 分为轻度焦虑，60 ～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。SDS 含有20 个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中10 个为正向计分，10 个为反向计分，把20 个项目中的各项分数相加，即得总粗分，然后将粗分乘以1.25 以后取整数部分，获得标准分。抑郁评定临界值为53 分，分值越高，反映抑郁倾向越明显。53 ～59分为轻度抑郁，60 ～69 分为中度抑郁，73 分以上为重度抑郁（王敬斋, 张树荣, 2016）。

3.2 治疗过程

3.2.1 第1 次内观治疗

选择私密性良好、安静的个体治疗室，治疗师通过一般性心理咨询技术收集患者个案信息，介绍双相情感障碍、内观疗法及叙事疗法的相关知识，与患者共同确定内观对象，并进行治疗前量表测评。

3.2.2 第2 ～11 次内观治疗

按照年代顺序回顾个人成长过程中的重要客体，依次对母亲、父亲、配偶、子女或最讨厌的人等进行内观。内观主题：对方为我做了什么；我为对方做过什么；我给对方造成怎样的困扰。治疗层次进入内观情景；对自我重温；试着换位感受；感悟并觉察。

治疗初期，患者表现不耐烦、急躁，偶有思维内容混乱，无法全程专注治疗，会谈过程中，会反复询问内观治疗的意义，经反复解释后，患者愿意继续接受治疗。在治疗过程中，患者按内观的三个主题进行回忆和提问。内观对象为母亲时，想起了母亲会每天为她送午饭；她回报给母亲的是工作后拿第一笔工资为母亲买了一件大红色羽绒服，母亲收到后很开心；给母亲添的麻烦是放学后她只顾与同学玩耍，还忘记将书包拿回家，被母亲责骂了一顿。但是在之后对母亲的内观回忆中，更多联想到其丈夫，协商后，将内观对象调整为丈夫。回忆丈夫的过程中，患者发现丈夫为自己做了很多，但她“仗着”有产后抑郁史，故意和丈夫吵架，这时患者意识到自己很任性，也感受到了任性带来的严重后果，并主动寻求治疗师的帮助。治疗师和患者逐步建立信任，治疗过程逐渐顺畅。当回忆对象到女儿时，患者就想起了产后抑郁的那段日子，当时她一度将患病原由归咎到女儿身上，很想带着女儿去死，但未付诸行动。这时治疗师引导患者回忆女儿为其做过的事情，患者展开回忆，发现女儿一直很乖，不用自己操心，是老师的好帮手，还经常帮助他人，此时患者意识到这就是女儿为她做的事情，而她给女儿添的麻烦竟然是想带着女儿一起去死。她觉察到不应该把患病的原因怪罪于女儿，不应打骂女儿，应该包容一点，给女儿多一点陪伴。当内观对象是婆婆时，一开始患者认为婆婆对自己总是虚情假意，内心充满对婆婆的排斥和芥蒂。后来治疗师提问婆婆曾为她做过什么，患者回忆起自己坐月子的初期，婆婆也曾照顾过自己和女儿，只是后来因为大伯哥孩子的出生，需要婆婆去大伯哥家驻家照顾，所以无法再继续照顾自己。患者觉察到了婆婆的难处，对婆婆产生了愧疚之心。此阶段末期，治疗时患者能够配合，情绪稳定，思维内容暴露通畅，父亲较少提及。

3.2.3 第1 ～7 次叙事治疗

（1）问题外化

治疗师鼓励患者表达以往在人际关系中的问题，并对患者进行开放性提问。治疗师：“你觉得与家人相处中有什么让你困扰的吗？”患者：“我觉得我特别任性，很容易发脾气。”治疗师：“普通人也有任性发脾气的时候，为什么你会觉得困扰？”患者：“我生完二胎后就得了产后抑郁，变得特别烦躁，遇到和女儿相关的事情都要发脾气，什么事情都干不好，而且在教育女儿的问题上和我老公一直争吵。后来经过药物治疗，我认为自己的病痊愈了。可是每当我控制不住自己情绪的时候，这个病又会复发。我觉得可能和我的任性有关系。”治疗师：“当你出现这种情况的时候你是什么感受？”患者：“很不好，心情很差，我讨厌我自己。”治疗师：“那你想解决什么问题呢？”患者：“我想减少任性发脾气的次数，处理好和丈夫的关系。”

（2）解构问题

患者在内观回忆中觉察到自己过于任性暴躁的问题，治疗师引导其将这个问题外化，并把它命名为“小红”。后续的治疗过程中，治疗师鼓励患者继续表达，一起寻找故事中例外的事件。治疗师：“‘小红’出现时，你和老公是怎么相处的？”患者：“‘小红’出现的时候，我和老公关系很差，我还一直打老公，没有办法正常生活，什么事情都不想干；发脾气时，在外面还砸了人家的车。”治疗师：“有没有一个例外，‘小红’出现了，但是你让它离开了？”患者：“有的，有一次我和老公在吵架，吵得很厉害，我差点想动手，女儿走过来和我说，妈妈不要吵架了，突然我就没这么生气了。”

“小红”出现的时候，患者和丈夫、女儿之间都会产生矛盾，但是“小红”也是有好处的。治疗师：“那‘小红’给你带来什么好处？”患者：“女儿出生后一直生病，我那个时候已经有点抑郁了，提不起精神，什么事情都做不好，‘小红’不但能够让我坚持带着女儿出门上学，而且在我无时无刻想带着女儿死的时候，‘小红’会要求老公和妈妈陪着我。”治疗师：“‘小红’还带给你什么好处吗？”患者：“有一次我和老公去看房子，看中了两套，‘小红’让我没和老公商量就付了定金，买了其中一套，当时老公有点怨言；后来过了几年，房子涨价了，还好我当时买下来了，如果犹豫不决可能就没这么好的房子了。而且‘小红’的存在，让身边的朋友（和亲人）们都很迁就、照顾我，使我感受到了友情和亲情。”通过丰富的例外事件，患者觉察到“小红”的存在并不都是坏的。

（3）建立新的故事

治疗师引导患者把“例外”编入期望故事。治疗师：“那你出院后有什么打算吗？”患者：“我出院后一定要好好吃药，不能再停药了，还要多迁就一下老公，他对我真的很好，对女儿应该也要宽容一点。以后不能太任性了，要好好的生活。”患者希望她能和“小红”和平相处，并且能够借助“小红”的正能量继续生活，丰富人生。此阶段，患者积极主动配合治疗，会谈时表情专注、思维连贯、回答切题。

3.2.4 叙事治疗终止

12 月22 日完成了第7 次叙事治疗后，家属要求提前出院，因此未按计划完成最后2 次叙事治疗，但出院时已予以量表测评。

4 治疗结果

4.1 总体幸福感提升

治疗前后、出院后3 个月患者的总体幸福感量表得分变化见图1，结果显示，治疗后的GWB 分值高于治疗前，治疗后幸福感提升，且维持到出院后3 个月。

图1 治疗前后、出院后3 个月患者的总体幸福感量表得分变化

4.2 抑郁、焦虑、心理健康症状改善

治疗前后、出院后3 个月患者的抑郁、焦虑、心理健康症状情况比较见表1。治疗前后及出院后3 个月显示，患者无明显焦虑、抑郁；SCL-90 得分逐渐降低，且维持到出院后3 个月。

表1 治疗前后、出院后3 个月患者的抑郁、焦虑、心理健康症状情况比较

4.3 躁狂症状消失

入院时，患者精力充沛、终日忙忙碌碌、爱管闲事；思维凌乱、语速快、存在随境转移；情绪高涨、激惹性高。治疗初期，患者对治疗意见多、要求多、不配合治疗，反复询问治疗目的，表现不耐烦、急躁，偶有思维混乱，但随境转移消失。治疗末期，患者情绪稳定、思维连贯，能主动配合治疗。

4.4 整体治疗结果

患者经住院治疗一个多月后，情绪平稳，睡眠饮食均好，精神病性症状消失，能遵医嘱配合服药，于2022 年12 月22 日在家属要求下予以出院。

4.5 随访评估

出院3 个月后，联系患者，回访出院后状况并再次进行量表评估。此时的GWB、SCL-90、SDS、SAS 分值与治疗后无明显差异，患者自述在家能自觉服药，未出现与家人无端吵闹、惹事生非的情况，能够自我控制情绪、和自己和解，更多地包容别人，与丈夫和亲朋之间感情融洽，还偶有帮助邻里等行为。

5 讨论

双相情感障碍患者病情容易反复，社会功能损伤较高，在婚姻和人际关系中的感受也得不到支持，因此与他人矛盾冲突上升（程瑛 等, 2020），严重影响患者生活质量，开展心理护理干预是非常有必要的。本研究采用内观结合叙事疗法的心理干预，着眼于改变患者以自我为中心的错误认知，重塑、改写和丰富患者的生命故事。本研究在短时间内实现了患者的认知改变，提升了总体幸福感，可能与以下原因有关：

第一，通过内观治疗帮助患者找到了关键问题，觉察到以自我为中心的错误认知（内观疗法中的“我执”）。由于儿童时期就缺少父母陪伴，患者从小自我保护意识较强，又因过早踏入社会，同伴关系建立停留在较低水平，这些都导致患者处理亲密关系的能力较弱。在对丈夫的内观治疗中，患者觉察到了“我执”，觉察到自己把年轻时的流产经历及患病后的负面情绪无限扩大，将不幸归咎于丈夫。

第二，邀请患者回顾和审视自己的言行，分析自己在人际关系中的位置。在之后的治疗中，发现丈夫一直无微不至的照顾患者，为了治疗她的疾病也花费了很多精力和物力，明白了丈夫对她的爱和包容，放下了对丈夫的埋怨，产生了祛除“我执”的想法；但回忆中再现了过去的种种任性情景，患者产生了自罪感。

第三，结合叙事疗法应对患者产生的自罪感。将“我执”外化为“小红”，降低患者病耻感，让患者意识到其任性问题不全然是坏的，增加了改变的信心，激发患者的内在力量，更好的面对生活中的挑战，提升了幸福感(钟国坚 等, 2018)。

最后，虽然患者提前出院，未按计划完成全疗程治疗，但从治疗的过程和患者反馈来看，本案例通过内观结合叙事疗法干预，能很快让双相情感障碍患者意识到过去生活中的问题所在，有效改善人际关系并提升其幸福感，促进其内心的平衡。本案例能够为今后类似患者的治疗和护理提供有益的参考。