首诊抑郁状态病人按时复诊状况分析

曲峰蕾,陈敏华,罗媛容

中山大学附属第三医院,广东510000

抑郁症是一种易于反复发作、有慢性化趋势的疾病,其发病率较高,治疗预后不尽理想,疾病负担列于非传染性疾病之首。虽然当前的抗抑郁药物种类繁多,但其治疗作用均限于控制临床症状,长期维持治疗仍是促进社会功能康复和预防复发的关键步骤。抑郁症病人对疾病缺乏正确认知,不会主动积极求治,且门诊病患流动性大,人口组成复杂,院方难以对所有门诊首诊者进行系统性干预和离院后的跟进,易造成抑郁症病人初诊后1个月内的复诊率较低,往往出现数次就诊后不来就诊导致病情延误进而造成严重后果的情况。因此,复诊率是抑郁症门诊治疗中有待提高的重要指标。影响抑郁症病人复诊依从性因素很多,包括人口学因素,社会-心理因素等,但药物无疑是其中较为重要的因素之一。那么抑郁症病人首诊时药物治疗情况如何?首诊时处方药物的选择在复诊依从性方面有无影响?目前尚缺乏调查数据。为解决上述疑问,本研究收集广州市某三级甲等医院2019年6月—12月于精神门诊首诊抑郁病人的就诊治疗资料,通过整理分析,了解抑郁病人首诊处方药物情况并探讨其对复诊率的影响,为以后门诊制定抑郁病人优化治疗方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2019年12月在中山大学附属第三医院精神科门诊符合入组标准的全部病人。入组标准:1) 符合《国际疾病和相关健康问题统计分类第10版》(International Classification of Diseases-10,ICD-10) 精神与行为障碍分类中抑郁的诊断标准;2)小学以上文化程度;3)知情同意。排除标准:1)病人或监护人撤回其知情同意书;2)从病人利益考虑不适合入组者;3)提供资料不全,无法纳入统计分析者;4)首诊后住院者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法和资料收集

采用横断面调查。由经过统一培训、熟悉研究方案的主治及以上专业精神科医师根据病历资料及与病人或监护人的访谈完成调查表和量表评定。

1.2.2 调查工具

1)首诊情况登记表:自行编制,记录来诊者的初步诊断,医生建议的治疗方式和处方药物。其中,治疗方式有门诊药物治疗、心理咨询和观察、自我调整和住院治疗。2)按时复诊情况登记表:自行编制,根据医院信息系统数据,以首次就诊后1个月内再次复诊为“按时复诊”,否则为“未按时复诊”,其中,住院治疗者以出院后1个月内复诊为“按时复诊”,否则为“未按时复诊”,复诊率=按时复诊例数/总例数×100%。

1.3 统计学方法

所有数据输入SPSS 25.0 建立数据库,按时复诊率采用描述统计;定量资料组间比较采用t检验,定性资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

共计纳入病例数2 195例,总体按时复诊率为55.7%(1 223/2 195)。男722例,女1 473例,年龄9～83(28±12)岁。首诊抑郁状态病人按时复诊状况见表1。

表1 首诊抑郁状态病人按时复诊状况分析 单位:例(%)

3 讨论

抑郁症病人的复诊率是评价其依从性的一种方法。Sawada 等[1]研究提示,抑郁症病人从首诊开始,1个月随访率为72.5%,3个月随访率为54.0%。郑泽冰[2]报道某精神卫生中心772 例抑郁症病人首诊后就脱落的比例占41.6%。本研究以首次就诊为起点,发现抑郁症病人首次就诊后1个月内复诊率为55.7%,低于以往研究。而在国内外的研究中,停药率或门诊复查率本身波动范围也较大,提示所调查数据可能因生活习惯、文化背景、就医模式的不同而有所差异[3]。另外,由于调查医院为广东省大型三级甲等医院,不排除病人来诊仅为明确诊断和用药安排,后续在当地就近治疗而未继续规律复诊,这是否是仅1次就诊后就脱落病人的原因,可进一步追踪研究。

中国抑郁障碍防治指南[4]指出,药物并非病因治疗,但却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发,因此,规范使用抗抑郁药物能有效改善病人症状、降低复发率、提高就诊依从性。本研究显示,使用处方药物者复诊率(58.0%)显著高于未处方药物者(39.6%)。提示症状较轻的来诊者更倾向于心理干预而非药物治疗,很可能会因为短期未见治疗反应而放弃复诊,对这部分未使用处方药物的来诊者需引起重视,对潜在诱因进行管理,并指导病人监控心境、情绪变化。

本研究中我院门诊首诊为抑郁症病人共1 679张处方中,有364张为单一用药,占21.7%,在药物联用模式上,二药联用占比最高(53.7%),以抗抑郁药与抗焦虑药联用为主,有1 445 张处方,占56.3%。这一结果提示来我院就诊抑郁症病人中常合并有焦虑症状,甚至不排除同时符合焦虑障碍诊断标准。抗抑郁药物联用心境稳定剂和抗精神病药是另一种常见的门诊处方模式。文献有研究提示,抗抑郁药物联用心境稳定剂和抗精神病药能有效缓解症状,总有效率可提高至65%,使病人具有更好的依从动力,还能防止抑郁症转向躁狂和抗抑郁药促发躁狂[5-7],联用抗精神病药奥氮平还可防治可能出现的5-羟色胺综合征[8],现已被指南推荐为精神病性抑郁症的一线治疗建议[9]。

进一步分析发现,接受非抗抑郁药物治疗的病人复诊率为55.6%,与接受抗抑郁药物治疗的病人复诊率58.4%差异并无统计学意义,接受单一抗抑郁药治疗的病人总体复诊率为52.7%。各种抗抑郁药的复诊率组间差异无统计学意义,SSRIs组与SNRIs组的复诊率分别为62.7%、56.6%。抗抑郁药物联合其他药物使用的复诊率(两类联用57.6%或三类联用64.9%)高于单一抗抑郁药物(52.7%),不同药物联用处方之间的复诊率差异有统计学意义。提示病人是否随访复诊,可能与抗抑郁药的单一用药或联合用药有关。

有研究证实,多数抑郁症的复发与临床症状缓解不够彻底有关,病人对疗效较低的自我评价是治疗不依从的重要因素,若病人主观感觉症状未得到有效缓解,容易造成就诊脱落[10]。本研究结果提示,在病人首次就诊过程中,对药物疗效及时有效的健康宣教是必不可少的,增强病人对药物疗效起效时间、副作用以及疾病知识的了解,可以提高治疗依从性,但同时病人亦可能因服药过程繁杂、联用药物过多而产生抵触心理,导致依从性降低,因此需要尽可能就治疗和可用的不同药物选择以及每种药物的收益和风险进行充分而坦率的讨论,就病人的药物治疗计划达成共识,并在整个治疗过程中有效管理药物副作用。近年来,国内外有研究[11-13]在门诊抑郁病人的随访管理中纳入临床药师,并以用药教育为核心实施药学干预,取得良好效果,这一模式也许对提高抑郁症病人按时复诊率有借鉴意义。

4 小结

综上所述,我院门诊抑郁症病人复诊率低,有必要开展优化个体化治疗前瞻性研究,首诊用药模式的不同可能会影响抑郁病人的复诊随访,病人首诊时,需要综合考虑病人自身情况及临床症状群,规范使用抗抑郁药物,同时需加大精神卫生知识的宣传,说明药物作用、起效时间及副作用,有效改善病人症状,降低复发,提高治疗依从性。