非药物干预危重病人口渴相关研究的范围综述

华 威,陆晓燕,刘 婷,陆 晴,赵英男

苏州大学附属第一医院(重症医学科),江苏215000

口渴是一种主观症状,因身体缺水而出现的饮水欲望[1]。口渴在重症监护病房(intensivecareunit,ICU)病人中的发生率为69.8%～76.1%[2-3],在气管插管病人中的发病率为70%～100%[4-5],是病人最为痛苦且强烈的症状[6],也是ICU自觉压力的重要来源[7]。病人口渴造成口腔黏膜干燥、唾液分泌减少,进而降低黏膜的自洁功能,当出现口腔及咽喉部细菌定植时,易引起其口腔黏膜继发感染及逆行性肺部感染[8]。病人暴露于口渴中会产生焦虑、无力感甚至绝望等负面情绪[9],也增加其谵妄、非计划拔管的发生[10]。因此,早期识别危重病人口渴症状对病人有积极影响。既往研究表明确口渴可以通过药物[11]和非药物进行干预,后者是临床中最常接触的干预方法,但非药物干预的其内容、形式、评估方法、结局指标的类型及效果尚不明确,且存在较大异质性。因此该范围综述通过系统检索非药物干预内容要素及评估方法,以期为医护人员开展危重病人非药物干预以及是否进行进一步系统评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

本研究旨在回答以下问题:1)目前缓解病人口渴的非药物干预有哪些?2)危重病人口渴症状的评估工具有哪些?3)非药物干预的效果如何?

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究对象为危重症病人,术后入住ICU病人,年龄≥18岁;干预措施为非药物干预;研究类型包括随机对照试验(RCT)研究、类试验研究、队列研究、观察性研究等;语种为中文或英文。

1.2.2 排除标准

口、鼻、咽术后病人;不能获取全文的文献;重复发表的文献;文献质量较低的文献。

1.3 检索策略

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library,对纳入研究的参考文献进行二次检索。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为“ICU、重症监护病房”“口渴、口干”“干预/喷雾/薄荷/柠檬/穴位按摩”。英文检索词为“intensive care units/ICU/critical care/critical illness/postoperative*”“thirst*/xerostomia*/mouth dryness”。以PubMed检索为例,检索式如下("intensive care units"[MeSH Terms] OR "intensive care units"[Title/Abstract] OR "critical care"[MeSH Terms] OR "critical care"[Title/Abstract] OR "postoperative care"[MeSH Terms] OR "postoperative"[Title/Abstract]) AND ("thirst*"[MeSH Terms] OR "thirst*"[Title/Abstract] OR "xerostomia*"[MeSH Terms] OR "xerostomia*"[Title/Abstract] OR "xerostomia"[MeSH Terms] OR "mouth dryness"[Title/Abstract])。检索时限为建库至2022年9月30日。

1.4 文献筛选与提取

文献检索结果导入NoteExpress软件去重,由2名经系统循证课程培训过的研究者对文献进行独立阅读筛选和数据提取,意见分歧时与第3人讨论。文献筛选包括通过题目和摘要初筛后阅读全文进行复筛。资料提取包括作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、干预内容、结局指标等。

1.5 文献质量评价

由2名研究者独立对纳入文献进行质量评价,意见分歧时与第3人讨论。随机对照试验研究评价标准参考Cochrane评价工具[12],共7个条目。研究者对每个条目偏倚进行“低风险、高风险、不清楚”评价,所有条目均是低风险,为A级;部分条目是低风险且无高风险,为B级;有条目是高风险,为C级。类试验研究评价标准参考澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心评价工具[13]共9个条目。研究者对每个条目进行“是、否、不清楚、不适用”对文献整体质量进行评价。横断面研究评价标准参考美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)横断面研究评价标准[14],研究者对每个条目进行“是、否、不清楚”对文献整体质量进行评价。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入文献基本特征

初步检索得到2 604篇文献,去除重复文献后剩余1 809篇。阅读文题和摘要初筛,排除1 762篇,剩余47篇,经阅读全文,排除研究计划书、重复发表以及质量较低文献共28篇,最终纳入19篇。包括RCT 8篇[6,15-21],2篇质量为A级[17,20],其余为B级;类试验研究10篇[2,22-30],9篇各条目评价均为“是”,1篇[27]研究除条目8评价结果为“不清楚”,其余均为“是”。观察性研究1篇[31],11个条目评价均为“是”。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=19)

2.2 非药物干预的内容

2.2.1 非药物干预的内容要素

涉及6个主题。1)冷刺激[2,16-18,20-22,24]:常见的有冷纯化水、薄荷醇溶液、冷0.9%氯化钠、冷0.45%氯化钠;2)酸刺激[17,19,24]:柠檬溶液、维生素C溶液等;3)穴位刺激[22,25]:主要为水泉穴、鱼际穴、驰泽穴等;4)保湿[6,18,19,21-23,27-29]:通过油剂减少口唇水分的蒸发,如甘油、液状石蜡、卡波姆凝胶等,另外,可通过持续湿化达到保湿作用;5)常规护理[2,15-16,18,22-23,25-26,28,31]:棉签润湿口唇、口腔护理等。6)放松疗法:通过电子产品达到放松效果,包括听音乐疗法、身心放松训练、呼吸训练[30]。

2.2.2 非药物干预的结局指标

涉及干预的有效性、安全性、经济性以及病人的满意度4个方面。1)有效性:研究者多通过询问病人主观感受来评价干预效果,包括口渴强度[2,6,15-17,19-26,29-31]、口渴痛苦程度[6,22,29]、口干程度[6,20,28-29,31]、口腔舒适度[24,27]等,常用的评价工具数字评分量表(Numeric Rating Scale,NRS),视觉模拟评分量表(Visual Analog Scale,VAS),除普适性量表外,另有研究者应用围术期病人口渴不适量表(Perioperative Thirst Discomfort Scale,PTDS)评估术后入住ICU病人口渴情况[21]。此外,还有口腔pH值[20]、口腔黏膜湿润度[16,22]、静息唾液流率[23]等客观评价指标。2)安全性:4篇文献进行安全性评价,包括病人呛咳、误吸[15]及非计划拔管发生率[18]等,结果显示干预措施没有增加病人不良事件的发生率。3)经济性:2篇文献[18,26]对护理时间进行统计,结果显示相比较常规措施,试验组并不会增加护理工作量,与纳入的另1篇文献结果[2]不同,但该文献对两组成本-效果分析显示,试验组净成本较低。4)病人满意度[17,20,22-24,27-28]:7篇研究结果均显示,病人对口渴干预结果满意。

2.2.3 非药物干预的效果

11项双臂研究结果显示,干预组降低口渴程度的效果均优于试验组(P<0.05)。6项三臂试验研究比较了3种不同干预对口渴强度的影响,结果见表1。1项四臂研究结果显示放松训练对缓解病人口渴效果不显著(P>0.05)。1项横断面研究结果显示口腔护理可缓解口渴,但仅能维持1 h。

3 讨论

3.1 危重病人可根据病情选择合适的口渴干预方式

口渴感得以缓解可分为水分吸收前和吸收后,前者可通过刺激口咽部冷敏感受体,从而抑制血管升压素分泌来完成,适用于容量限制、有误吸风险的病人[11]。冷水、薄荷醇均可激活该受体,是目前非药物干预中常见的方法,在本研究纳入的文献中[2,16,18,20-22,29],通过该干预要素进行的研究中病人口渴均有不同程度的缓解。可以喷壶为载体对包括气管插管在内的危重病人进行干预[16],但需要考虑到冰水储存以及薄荷醇浓度等问题。另外,有研究者通过个体对酸性物质条件反射性分泌唾液这一特质,应用柠檬水[17,24]、维生素C溶液[19,25]等酸性喷雾来应对口渴,结果有积极的作用。但酸性物质只能短期使用,长时间使用会对牙釉质造成损伤,导致龋齿的发生率增加[32]。此外,持续湿化、唇部保湿等干预也可改善病人口渴感。穴位刺激可通过按摩相应的穴位刺激唾液分泌,从而起到缓解口渴的作用,目前对危重病人口渴的研究较少,已有的研究[22,25]所选择的穴位有水泉穴、鱼际穴、尺泽穴等。

3.2 危重病人口渴评估滞后且缺乏多维度客观评估工具

Chanques等[33]研究指出,口渴是ICU病人最为普遍和强烈的症状之一,需要每天评估。NRS、VAS作为主观性评价工具,被广泛应用于评估病人的疼痛、口渴感等症状评估,具有耗时短,易于操作等优点,但需要病人清醒且认知功能良好。危重病人往往处于镇静或气管插管中,语言表达困难、意识模糊等情况使病人无法表述口渴[34],加之危重症监护病房护理量大[35]、对危重病人口渴认识不足[36]等原因,使得病人出现口渴症状时而不能被早期识别。而口渴作为危重病人较为强烈的不适症状,与谵妄、创伤后应激障碍、非计划拔管等不良结局的发生呈正相关性[10,33]。病人主诉是口渴评估的首选标准,但鉴于重症病人特殊的治疗环境,主观评价工具受限则需要客观评估方法。口腔黏膜湿润度、静息唾液流率、pH值、口腔健康评估表(the Oral Health Assessment Tool)等可为危重病人口渴提供客观指标。危重病人口渴与利尿剂、抗胆碱能药、气管插管等特殊治疗相关[37],不能语言表达病人会有抿嘴、手指口唇、咬管等行为[38],因此结合危重病人口渴存在的客观指标,对病人进行口渴早期预测和识别,对缓解病人口渴具有现实意义。

3.3 危重病人口渴干预有效但证据质量较低

本研究所纳入的19篇原始研究中,仅2篇RCT研究[17,20]质量相对较高,其他研究偏倚风险控制较差,难以作为循证依据。此外,当前研究者多关注于与常规护理中棉签湿润口唇相比的干预效果,只有4项研究[17,20-21,24]关注了不同干预要素之间的比较,结果中干预效果各有不同,危重病人口渴最佳干预的证据总结需要更多高质量原始研究支撑。

4 小结

本研究基于范围综述报告框架对危重病人非药物干预进行总结分析,目前,非药物干预对危重病人口渴病人效果在诸多研究中得以初步证实,经济性、安全性还需要进一步研究。此外,需继续探讨早期预测和识别危重病人口渴,建立口渴主观客观结合评价方式,为危重病人口渴改善提供前期支持。