父母参与术后疼痛管理循证实践模式在骨科患儿中的应用

张文燕,仲佳丽,佟 晶,金雪梅,杨巾夏

1.苏州市吴江区儿童医院,江苏215025;2.苏州大学附属儿童医院

术后疼痛是由于外科手术创伤后引起的一种不愉快的感觉和情绪体验,一般发生在术后24～72 h,也可持续数天或数周[1-2]。术后疼痛会引起机体一系列的神经内分泌应激反应,导致免疫球蛋白下降及致痛炎症介质异常释放,从而影响伤口愈合;患儿术后疼痛还会影响心血管、呼吸、凝血等各大系统,术后疼痛所致的患儿哭闹会增加手术切口裂开、出血等并发症的发生[3-5]。儿童骨折发生率较高,且手术种类繁多,骨折以及复合骨折多采用切开或闭合复位,并进行钢板、螺钉或髓内钉等内固定术,骨牵引或石膏等外固定术等,具有较大的创伤[4],手术创伤、骨及周围组织的损伤可能会造成术后的急性疼痛。研究表明,在接受骨科手术的患儿中,实现早期疼痛控制可能与患儿更早恢复运动和更短的住院时间相关;而围术期疼痛控制不当则会损害患儿早期恢复质量,是关节功能恢复不良的危险因素之一。儿童的疼痛阈值较低,器官代偿能力较差,和成人相比对疼痛反应较强烈,反复、强烈的疼痛刺激会导致荷尔蒙分泌紊乱,造成儿童机体结构和功能的改变,且有可能持续较长的时间[5-7]。因此,促进骨科患儿术后疼痛管理的循证实践至关重要。父母参与照护(parent participation in care)是一个综合的、多维度的、不断发展的动态过程,指父母参与或被认可参与决定的制定、措施的执行或评估或直接成为某个问题或事件的顾问[3]。本研究在前期研究的基础上,将“父母参与术后疼痛管理循证实践模式”引入到骨科患儿术后疼痛管理中并进行实证研究,旨在缓解骨科患儿术后疼痛程度,并进一步改善术后其他相关指标,以促进患儿术后康复。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究在某三级儿童医院骨科住院病房进行,采用随机抽样法,选取2022年1月—4月收治的133例骨科手术患儿为对照组,选取2022年5月—7月收治的147例骨科手术患儿为干预组。纳入标准:1)拟于全身麻醉下行单纯四肢矫形或创伤修复的择期手术;2)年龄≤18岁;3)患儿父母为主要照顾者。排除标准:1)新生儿;2)术后生命体征不稳定;3)患儿有严重认知障碍、合并其他严重疾病等;4)患儿父母严重认知障碍,无法正常交流者。本研究受试者患儿及其父母均同意参加并签订知情同意书。患儿及父母的一般资料见表1。

表1 两组患儿及父母一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

本研究经医院伦理委员会批准,研究人员向研究对象介绍了研究目的和流程并在参与研究之前获得了患儿、父母和护士的知情同意。

对照组按照骨科疼痛护理常规进行术后疼痛管理。具体方案如下:管理期为住院期,一般为3～7 d。责任护士在孩子住院的不同阶段对父母进行疼痛管理教育。教育的具体时间点为:入院时、术前、术后、出院时。具体教育内容包括术后疼痛知识及缓解措施,包括肛塞镇痛药和镇痛泵的使用。

干预组实施父母参与术后疼痛管理循证实践模式。具体如下。

1.2.1.1 构建父母参与术后疼痛管理循证实践模式

采用循证护理方法构建方案,遵循复旦大学循证护理中心开发的循证持续质量改进模型的框架和方法。在前期父母参与患儿术后疼痛管理有效性的最佳证据总结的研究基础上[3,8-13],构建父母参与术后疼痛管理循证实践模式。该模式前期已在相关研究中进行应用验证,详见表2。

表2 父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式

1.2.1.2 父母参与术后疼痛管理循证实践模式的应用

干预组实施父母参与术后疼痛管理循证实践模式。管理期为住院期间,一般为3～7 d。具体方案如下:1)在课题组、护理部和骨科护士长的支持下,制定了父母参与骨科患儿术后疼痛管理的流程,具体为《骨科患儿父母参与术后疼痛管理流程》《父母参与术后疼痛管理个性化宣教单》。2)组织护士培训和考核,由研究者负责科室所有护士培训。第1步,在科室工作会议上进行理论培训,研究人员就干预方案进行讲座,包括《骨科患儿父母参与术后疼痛管理流程》《父母参与术后疼痛管理个性化宣教单》和其他材料,例如相关指南和专家共识解释,以及有关父母参与的相关证据。第2步,进行实践观察,研究人员完成对患儿及父母的干预计划,护士全程参与观察,提出问题并获得答案。第3步,进行实践指导,护士完成对患儿及父母的干预计划,研究人员观察整个过程,并纠正任何偏差。第4步,采用考核方式对相关培训进行考核,确保所有护士100%掌握。3)科室微信公众号发布《骨科患儿父母参与术后疼痛管理流程》,责任护士提醒家长阅读文档,解答疑虑,最终确认骨科患儿父母参与术后疼痛管理知识。4)根据《父母参与术后疼痛管理个性化宣教单》,在患儿入院的不同阶段,护士对患儿父母进行疼痛评估和疼痛缓解措施的床边指导,确保父母充分理解并熟练掌握如何为他们的孩子应用疼痛评估方法和疼痛缓解措施。具体指导时间点为术后回病房、术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h、术日夜间、术后24 h、术后48 h、出院时。

1.2.2 评价指标

1)患儿术后疼痛评分:患儿术后疼痛评估根据患儿年龄选择不同的工具,<3岁患儿选用FLACC疼痛评估量表(从面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰度5个方面进行评分,总分为10分),3～8岁选用Wong-Baker-Faces疼痛评估量表(通过面部表情进行自主评分,总分为10分),8岁以上者选用视觉模拟评分法(VAS)疼痛评估量表(通过数字进行自主评分,总分为10分),由责任护士进行评估。2)患儿术后其他结局指标:包括住院时间、有效睡眠时间等指标,用于记录患儿术后其他结局状态。其中,术日夜间有效睡眠时间即患儿术后当晚处于睡眠状态的时间,若夜间患儿由入睡到清醒、再入睡,则按照实际情况扣除清醒时间,该指标由责任护士和患儿父母共同监测,一般术后回病房宣教时,责任护士嘱咐患儿父母观察患儿当夜有效睡眠时间,次日晨护理查房时责任护士询问患儿父母并登记有效睡眠时间。

1.2.3 资料收集

两组患儿在研究过程的不同阶段接受疼痛评估和其他结果指标的测量,数据采集方法由责任护士评估和登记,评估过程需要父母的参与和配合。

研究人员自行设计《骨科患儿术后疼痛评估统计表》,包括患儿一般资料、疼痛评估工具、术后疼痛评分(包括术后回病房、术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h、术日夜间、术后24 h、术后48 h、出院时疼痛评分)、住院天数(通过病房住院系统直接检索)、术后有效睡眠时长(术前床边教育时,床边护士告知家长需要记录孩子手术当晚的有效睡眠持续时间,请家长协助观察记录时间,护士在第2天早上查房时与家长确认,记录术后有效睡眠时间)。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿术后不同阶段的疼痛评分(见表3)

表3 两组患儿术后疼痛评分比较

2.2 其他结局指标(见表4)

表4 两组患儿住院时间及术日晚有效睡眠时间比较

3 讨论

3.1 父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式具有较高的科学性和实践性

父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式采用循证护理方法构建方案,遵循复旦大学循证护理中心开发的循证持续质量改进模型的框架和方法,在前期父母参与患儿术后疼痛管理有效性的最佳证据总结的研究基础上构建,具有较高的科学性。该模式前期已在泌尿外科患儿中进行验证性研究,研究显示该模式具有较好的实践性,能够提升父母在患儿术后疼痛管理中的参与度,并且有效缓解患儿的术后疼痛程度,具体体现在泌尿外科患儿术后拔除导管、去除敷料时的疼痛环节[3]。此外,结合理论和实践层面的分析发现,该模式的科学性和实践性主要体现在:该模式能够从临床实践角度、医务人员角度、患儿角度和患儿父母角度4个方面综合考虑患儿术后疼痛管理的需求,一方面,通过患儿术后疼痛管理相关文件的制定、培训的实施,提升医务人员和父母对患儿术后疼痛管理的认知与参与度;另一方面,通过引导父母参与患儿术后疼痛管理、制定个性化的术后疼痛管理宣教单等多种途径考虑患儿的个体差异性,制定针对性的宣教措施,以增强患儿父母参与的被认可度,学习并掌握患儿术后疼痛的评估方式、患儿术后疼痛的缓解措施;同时,在管理模式的有效应用下缓解患儿术后疼痛管理程度,提升术后生活质量,促进疾病的转归与康复。

3.2 父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式具有较好的临床实践效果

本研究结果显示,干预组患儿术后回病房时疼痛评分(Z=2.779,P<0.001)、术后2 h疼痛评分(Z=4.524,P<0.001)、术后4 h疼痛评分(Z=5.330,P<0.001)和术后8 h疼痛评分(Z=2.594,P<0.001)显著低于对照组;干预组患儿住院天数显著低于对照组。由此可见,父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式有效缓解了患儿术后疼痛程度。究其原因,父母参与疼痛管理多以安抚、转移注意力等非药物措施为主,而这类措施在一过性的操作中能发挥较好的效应,可以较好地分散疼痛感。这与相关研究结果[14]一致,如一项针对新生儿重症监护室婴儿的研究发现,父母的参与增加了父母与早产儿之间的依恋关系,增强了父母与护士之间的伙伴关系,这对新生儿疾病康复有非常积极的影响。而疼痛会影响患儿术后的舒适感,导致患儿烦躁及哭闹,不仅容易造成敷料/管路滑脱和伤口出血,还会增加患儿及其家长的心理压力,降低其治疗护理依从性[15-16],因此,父母参与患儿术后疼痛管理循证实践模式的有效应用具有较好的临床实践效果,且有效改善了患儿术后生活状态,减缓了家长的心理负担。但同时也发现,骨科患儿术后的远期疼痛在两组间并无差异,这也提示我们应考虑父母参与患儿术后疼痛管理方案的延伸与拓展。

4 小结

父母参与术后疼痛管理循证实践模式应用于骨科手术患儿,不仅减轻了患儿术后疼痛感,还促进了患儿的术后康复,具有较好的临床实践效果。