老年2型糖尿病高危足病人社会支持在糖尿病痛苦与足部自护行为间的中介效应

刘 娜,路雪芹,胡玉冰,刘佳利,张 蜀

1.河南大学护理与健康学院,河南475000;2.临汾市中心医院

糖尿病高危足是指糖尿病病人未出现足溃疡但存在周围神经病变,不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史[1],与糖尿病足Wagner分级中0级一致。糖尿病高危足是糖尿病足溃疡的前期,存在发展为糖尿病足溃疡的高风险状态。60岁以上的病人足溃疡患病率为13.89%,年龄越大、病程越长,越容易发生糖尿病足溃疡[2-3]。在绝大多数情况下,足部溃疡是由于诱发因素与足部自护行为不当之间的相互作用引起[4]。研究显示,糖尿病足自我护理不良是足溃疡主要因素[5-6];充分的足部自我护理,可以使溃疡率降低一半,截肢率降低85%[6]。因此,纠正可改变的足溃疡危险因素,是预防足溃疡的关键[7]。本研究旨在调查糖尿病高危足病人的足部自护行为及相关因素,为病人提供优质护理和减少足溃疡提供依据。糖尿病痛苦是指病人对于糖尿病相关的自我管理、疾病支持、情感负担以及能否获得高质量治疗等担忧而产生的一系列消极情绪反应[8]。长期的糖尿病痛苦会导致病人的治疗依从性降低,进而影响病人的生活质量。糖尿病高危足病人由于症状困扰、对未来的不明确,产生疾病不确定感,进而引起病人的焦虑等情绪。社会支持能够使病人以积极的心态面对和处理糖尿病管理中的困难,缓解精神压力[9]。本研究通过调查老年2型糖尿病足部自护行为和糖尿病痛苦现状,探讨社会支持在糖尿病痛苦和足部自护行为间的中介效应,旨在降低病人相关痛苦、提高病人足部自护行为,预防足溃疡发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年3月—9月采用便利抽样法选取开封市某三级甲等医院内分泌科门诊及住院的老年2型糖尿病高危足病人作为研究对象。纳入标准:1)年龄≥60岁;2)符合世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准,确诊为糖尿病的病人[10];3)糖尿病足Wagner分级为0级的糖尿病病人[10];4)意识清楚,能进行正常交流者;5)愿意参加本研究者。排除标准:1)存在其他原因,如中枢神经系统损伤、先天性痛觉缺如等引起的神经病变者;2)合并恶性肿瘤或其他严重躯体疾病者。根据Kendall提出的样本含量粗略估算法,以调查指标的5～10倍确定样本量。本研究自变量共26项,考虑到10%～20%的无效问卷,因此,样本量至少为143例,本研究收回有效问卷305份,样本量符合要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷

根据研究目的自行设计一般资料调查问卷包括年龄、性别、文化程度、病程、吸烟、饮酒、最近1次空腹血糖及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。

1.2.2 足部自我护理行为量表(Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare,CNAFF)

该量表由Lincoln等[11]编制,李静等[12]汉化,用于评估足部护理行为,量表包括5个维度、24个条目。采用Likert 4级评分法计分,从“经常、有时、很少、从不”依次计分0～3分,其中8个条目为反向计分。量表得分为0～72分,标准分=(量表或维度的实际得分/量表或该维度的满分)×100,得分<60分表示足部护理行为较差,60～80分表示足部护理行为处于中等水平,得分>80分表示足部护理行为良好。该量表Cronbach′s α系数为0.77,重测信度为0.76,信效度良好。

1.2.3 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

采用肖水源[13]编制的社会支持评定量表评价糖尿病高危足病人社会支持情况,该量表包括3个维度、10个条目。量表得分为22～66分,评分越高说明病人得到的社会支持越多。分数划分为3个水平:高水平45～66分,中水平23～44分,低水平≤22分。该量表Cronbach′s α系数为0.862,已被验证有较好的信效度。

1.2.4 糖尿病问题量表(Problem Areas in Diabetes Scale,PAID)

PAID由Polonsky等[14]在1995年编制完成,台湾学者完成汉化,量表包括4个维度、20个条目。量表得分0～80分,采用Likert 5级评分,“不是问题、很小问题、中度问题、有点严重问题、严重问题”依次赋值0～4分,分数越高,代表糖尿病病人心理压力越大,糖尿病痛苦越严重,本研究采用是否≥40分作为糖尿病足病人相关压力大小依据[15]。测得中文版量表Cronbach′s α系数为0.94,重测信度为0.65[16]。

1.3 资料收集方法

研究者采用一对一的调查方法对病人进行调研,调查人员采用统一指导语告知病人本次调研的目的及调研过程中的注意事项,并遵守保密匿名原则。考虑到老年人的阅读能力,调研人员根据老年病人的回答代填写问卷。调研过程中采用统一指导语,现场完成并回收问卷。正式发放问卷311份,其中6份因研究对象做检查等原因,中途退出问卷填写而剔除,最终回收有效问卷305份,有效回收率为98.07%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

305例2型糖尿病高危足病人,年龄60～89(70.46±6.94)岁。其他资料见表1。

表1 老年2型糖尿病高危足病人一般资料(n=305)

2.2 老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为得分情况

本组老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为总分为(46.42±5.57)分,305例糖尿病高危足病人中足部自护行为差者116例(38.03%),中等者153例(50.16%),良好者36例(11.80%);总分及各维度得分见表2。

表2 老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为得分情况 单位:分

2.3 老年2型糖尿病高危足病人社会支持得分情况

305例病人中有26例(8.52%)得分处于良好水平,50例(16.39%)病人处于较差水平,229例(75.08%)处于中等水平。总分及各维度得分见表3。

表3 老年2型糖尿病高危足病人社会支持得分情况 单位:分

2.4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情况

305例病人中有糖尿病痛苦64例(20.98%)。总分及各维度得分见表4。

表4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情况 单位:分

2.5 老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为、社会支持、糖尿痛苦相关性

Pearson 相关分析结果显示,老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为总分与社会支持总分呈正相关(r=0.470,P<0.01)、与糖尿病痛苦呈负相关(r=-0.427,P<0.01);社会支持与糖尿病痛苦呈负相关(r=-0.431,P<0.01)。见表5。

表5 老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为、糖尿病痛苦和社会支持的相关性(r值)

①P<0.01。

2.6 社会支持在足部自护行为与糖尿病痛苦之间的中介作用

以糖尿病痛苦为自变量,社会支持为中介变量,足部自护行为为因变量,采用AMOS 26.0构建结构方程模型,结果显示,卡方与自由度的比(χ2/df)为1.390,适配度指数(goodness fit index,GFI)=0.961,比较适配指数(comparative fit index,CFI)=0.986,规范拟合指数(normed fit index,NFI)=0.952,相对拟合指数(relative fit index,RFI)=0.937,增值拟合指数(incremental fit index,IFI)=0.986,Tucker Lewis 指数(Tucker Lewis index,TLI)为 0.982,近似误差均方根 (root mean square error of approximation,RMSEA)为 0.036,所有指标均在可接受范围内[18],表明模型拟合度良好。模型显示,糖尿病痛苦对足部自护行为有直接预测作用(-0.271,P<0.001),糖尿病痛苦对社会支持有直接预测作用(-0.522,P<0.001),社会支持对糖尿病高危足病人足部自护行为有直接预测作用(0.428,P<0.001)。社会支持在糖尿病痛苦与足部自护行为之间起到部分中介的作用,其中介效应值为(-0.522)×0.428=-0.223,总效应值为(-0.271)+(-0.223)=-0.494,中介效应占总效应的比为45.14%。变量间的相互效应见图1、表6。

图1 社会支持中介作用结构方程模型图(标准化)

表6 中介模型的作用效应(标准化)

3 讨论

3.1 老年2型糖尿病高危足病人足部自护行为情况

本研究结果显示,老年2型糖尿病病高危足病人足部自护行为总分为(46.42±5.57)分,和之前的研究结果相似[19-20],说明老年糖尿病高危足的病人足部自护行为不足。主要原因可能是随着病程、年龄和并发症的增加,老年人进行足部护理比较困难,并且高危足病人并没有出现足溃疡,病人或者家属对足部护理没有引起高度重视,认为不需要特别照护,导致病人足部问题在初期阶段往往被忽略;同时由于足部护理需要长期坚持,每天坚持检查双脚及鞋子比较枯燥,在短期内看不到明显成效,从而导致病人自护水平低。糖尿病是一种慢性病,病人的健康意识,对疾病的影响很大。因此,建议医务人员提高糖尿病高危足病人足部护理知识,内容应简明扼要,告知病人足部皮肤护理正确方法,例如:皮肤干燥需要使用润肤露、真菌感染需要使用抗真菌药,帮助病人纠正错误的护理方式。同时病人应主动参与足部皮肤的保护,强化足部皮肤保护意识,提高足部自护行为。

3.2 老年2型糖尿病高危足病人社会支持情况

本组病人的社会支持总分为(33.00±9.46)分,低于国内常模。年龄增高会导致老年人行动不便及家庭照护功能减弱,并且老年病人对社会支持的需求比普通人群高[21];随着社交媒体的发展,越来越多的人选择从网络获得支持[22],宣传知识也是通过微信公众号或者其他网络渠道,但是老年人对智能设备使用不熟练,导致获取信息渠道有限;随着社会城市化结构发展及家庭模式变化,老年人单独居住,并且很多老年病人不愿意将烦恼与子女分享,不愿给子女增添负担,从而情感得不到陪伴和情感支持;同时老年人由于年迈或病程的反复迁延,同时合并其他各种慢性病,在病情控制不佳的时候,会将大量的时间和精力用于疾病的治疗,无暇参与社会团体活动,对社会资源利用度不足。因此建议医务人员要关注老年人足部皮肤问题,采用个性化的预防措施对病人进行足部皮肤保护知识的健康教育,并及时了解病人掌握知识情况,激发病人的适应能力,提高自护行为。

3.3 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦情况

本研究2型糖尿病病人的糖尿病痛苦总分为(30.63±12.67)分,其中有20.98%病人存在糖尿病痛苦,说明糖尿病高危足病人确实存在心理方面的负担。主要是因为糖尿病高危足病人具有神经病变或者下肢血管病变,有一部分病人已经出现脚麻木的感觉,担心会出现新的并发症,或者随着时间的延长和病情的发展,足部麻木的症状又会转变成哪些症状,病人对疾病的不确定感,从而增加病人的精神压力[23]。因此建议医务人员与病人建立好关系,帮助病人或家属掌握糖尿病知识,树立战胜疾病的信心,同时将治疗的进展及时与病人分享,让病人了解疾病的进展,保持积极乐观心态。同时鼓励病人参与老年团体活动,分散老年人的注意力,让他内心不再感到孤独。

3.4 老年2型糖尿病高危足病人各变量的相关性

老年2型糖尿病高危足病人的足部自护行为与社会支持呈正相关,足部自护行为与糖尿病痛苦呈负相关,即病人的社会支持水平越高,其足部自护行为越高,心理痛苦水平越高其自护行为越低。分析其原因可能是有稳定婚姻及家庭支持的病人,其家属不仅可以起到监督作用,而且可以缓解病人的压力,从而促进病人的行为[24],其次客观支持较好的病人,知识获取途径比较多,也有较好的经济基础对抗疾病。糖尿病高危足病人因疾病的长期性和不稳定性,从而产生负性情绪,负性情绪会影响病人的自我效能感,缺乏追求健康的动力,从而病人的自护能力降低[25]。因此,医务人员应对糖尿病高危足病人进行相应的心理干预和情感关怀,缓解其内心焦虑及抑郁情绪,帮助病人解决其疑虑,同时增强病人对自身疾病的把控感,消除病人由于对疾病向未知方向发展的不确定性造成的焦虑感。

3.5 老年2型糖尿病高危足病人社会支持在糖尿病痛苦与足部自护行为的中介作用

本研究结果显示,社会支持在老年2型糖尿病高危足病人痛苦和足部自护行为之间起部分中介作用,即糖尿病问题和社会支持对老年2型糖尿病高危足病人的足部自护行为具有预测作用。另外,糖尿病痛苦也通过社会支持对老年2型糖尿病高危足足部自护行为起到间接预测作用,中介效应值为-0.223,占总效应45.41%。说明社会支持能削弱糖尿病心理问题对足部行为的负面作用。分析其原因,首先,病人的病情作为一种压力源时,病人会出现对疾病管理的挫败感及缺乏自信等负面情绪,而社会支持作为一种心理社会支持,为病人提供情感上的支持和理解,帮助病人疏解其不良情绪,使其认识到管理疾病并不是那么困难,使得病人有信心面对疾病,从而提高自护行为;另一方面提供物质上的帮助,较好的物质基础可以使病人在面对疾病的时候没有后顾之忧,没有经济压力,在面对不能报销或者消耗品时(比如血糖测试纸)可以选择购买;其次病人参加各种团体活动,从而从中了解到各种知识,社会利用度良好,增强其足部自护行为。其次,病人追求社会支持的过程中,能够向家人及朋友表达自己的诉求,从而家人、朋友或其他团体组织可以精准地为病人提供帮助和支持。

建议医护人员及社区工作者为老年2型糖尿病高危足病人提供合适的信息接受渠道,同时应对家属进行健康教育,让家属参与到病人自护行为的管理当中,一方面起到监督的作用,另一方面可以使病人情感得到慰藉。但也提示医护人员在和病人沟通的过程中,在关注老年人足部自护行为的同时也应重视病人疾病痛苦情绪,给予积极干预,同时帮助病人养成良好的认知态度,以发挥个人的力量,从而促进病人的自护行为,预防足溃疡。