急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系的构建

惠艳红,耿晴晴,陈红霞,许国栋

中国人民解放军第九六〇医院,山东250031

进入21世纪以来,各类突发事件频频发生,爆发的风险日益增高,不断威胁人类健康而且给社会的稳定、经济的发展造成了严重危害[1-4],如地震、洪水、疫情、各类中毒、交通安全事故、安全生产事故等。急诊科是收治救护批量伤员的前沿重要科室,在抢救批量伤员过程中,因突发性强、伤员数多、伤情复杂、伤势严重而对急诊科造成了严峻的考验[5]。急诊护士作为批量伤员应急救援的主力军之一,其个人的素质、相关知识及技能的高低对有效救治,减少人员伤亡起到至关重要的作用[6]。护士核心能力的培养已成为全球化趋势,由于社会、经济和医疗环境的急剧变化要求护士必须具有高标准护理质量的能力[7],而护士核心能力最重要的是运用知识和技能来保证护理质量[8],护士核心能力是护理专业的焦点问题,是护理质量控制的中心问题[9]。目前,我国已有关于急诊专科护士、急诊重症监护室护士、急诊预检分诊护士核心能力评价指标的研究,但在应对批量伤员救护时,急诊护士在伤员检伤分类、专业知识技能、抢救配合、物资调配、合作协调等方面的要求更高。因此,本研究旨在以往研究的基础上构建急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标,为其培养、考核、评价提供客观、科学和可量化的依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组成员共6名,由1名主任医师、2名副主任护师、2名主管护师、1名护师组成。小组成员负责拟定急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标、设计专家函询问卷、遴选专家、实施专家函询并整理、统计和分析专家函询结果等。

1.2 制定函询问卷

本研究基于文献分析、理论研究、质性访谈构建量表的条目池。

1.2.1 文献检索

以中文检索词“批量伤员”“突发公共事件”“急诊护士”“能力/核心能力”“指标/评价指标”“体系构建”“德尔菲/专家函询”和英文检索词“mass casualty”“public emergencies”“emergency nurse”“capacity/ability”“core competence/core ability/core capability”“evaluation index system/evaluation index indicator”“Delphi technique/Delphi method”检索中国知网、万方数据库、维普数据库、the Cochrane Library、ScienceDirect、PubMed、Web of Science等数据库,检索国家卫生健康委员会官方网站,查询相关政策文件、法律法规。

1.2.2 理论框架

1)胜任力洋葱模型:该模型是把胜任素质比喻为层层剥开的洋葱,最核心的是动机,然后向外依次展开为个性、社会角色/自我形象、态度、知识/技能、动机/特质[10]。2)角色理论:是关于人的态度与行为怎样为其在社会中的角色地位及社会角色期望所影响的社会心理学理论,是试图按照人们所处的地位或身份去解释人的行为并揭示其中规律的研究领域[11]。护士作为护患关系中的主导角色,是集多方位角色于一体的,这就要求护士必须拥有多种能力,而急诊护士在应对批量伤员处置时,所扮演的角色更为复杂,经研究和理论分析认为,其对应的能力要求为专业实践能力、管理能力、科研能力、人际沟通能力、评判性思维能力和专业态度。研究小组根据胜任力洋葱模型和角色理论获得5个核心能力条目:专业基础理论知识、专业临床实践能力、社会角色(教学能力、管理能力、科研能力)、人际沟通能力、职业素养[12]。

1.2.3 质性访谈

采取质性研究的现象学研究法,采用半结构式、面对面的访谈方式对护理管理者、护理教育者、急诊科医师、护士及病人(家属)共15人进行访谈。经过小组讨论,确定访谈提纲。1)护理管理者的访谈提纲:您认为应对批量伤员时急诊护士应具备哪些特别的能力和素质?您认为应对批量伤员时急诊护士的职责与平时工作时有什么区别?您认为应对批量伤员时急诊护士还需要得到哪些方面的提高?2)护理教育者的访谈提纲:您认为应对批量伤员时急诊护士需要接受哪几方面的教育?您认为急诊护士作为教育者需要具备什么样的能力?3)急诊科医师的访谈提纲: 您认为在应对批量伤员时遇到过哪些护理方面配合的困难?您认为在应对批量伤员时护士有哪些方面是可以提高的?4)急诊科护士的访谈提纲:您认为在应对批量伤员时应具备哪些能力?您希望自身能力能得到哪些方面的提高?5)病人(家属)的访谈提纲:就诊过程中,您希望得到护士哪些方面的帮助?您对护士的哪些工作感到满意?为什么?研究小组采用Colaizzi关于现象学资料7步分析法对收集的资料进行分析[13],选择敏感指标。研究小组成员依据指标体系的构建原则,经过分析讨论、整改,最后初步确定了专业基础理论知识、专业临床实践能力、管理协调能力、评判性思维能力、专业发展能力、综合素质6个一级指标以及20个二级指标、78个三级指标。

1.3 遴选函询专家

根据德尔菲(Delphi)专家函询原则,本研究共选择咨询专家25名。专家纳入标准:有10年以上急危重症护理、心理护理、护理管理、护理教育、公共卫生、卫生管理等临床实践或教学科研经验;副高及以上职称;本科及以上学历;熟悉本研究内容;能够全程积极参与本研究。

1.4 实施专家函询

本研究通过面呈或电子邮件的方式发放和回收2轮专家函询问卷。小组成员根据专家提出的修改意见和评分结果进行整理、分析、讨论,对部分条目进行修改、增加和删除,形成第2轮函询问卷。当专家意见趋于一致时,结束函询。以重要性赋值均数>3.50分,变异系数<25%为指标筛选标准[14],并结合专家修改意见和数据统计结果进行小组讨论,最终确定指标体系条目。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 函询专家基本情况

根据专家遴选标准,共纳入25名专家,专家年龄为38～55(44.68±4.60)岁;工作年限15～35(24.38±4.68)年,职称为正高级6名(24%),副高级19名(76%);学历为博士4名(16%),硕士6名(24%),本科15名(60%);从事临床医疗7名(28%),护理教育2名(8%),护理管理16名(64%)。

2.2 咨询结果的可靠性

2.2.1 专家积极系数

本研究2轮专家函询均发出25份问卷,回收25份,有效回收率均为100%,说明专家的积极性较高。

2.2.2 专家的权威系数(见表1)

表1 2轮函询专家权威系数

2.2.3 专家意见的集中程度和协调程度(见表2)

表2 2轮函询指标的集中程度和协调系数

2.3 专家函询结果

第1轮专家函询后共删除二级指标1个、三级指标10个;增加二级指标1个、三级指标6个;修改5个指标内容。1)删除的指标:“特殊人群的心理护理”“临终关怀能力”变异系数>0.25,予以删除;二级指标“卫生防疫知识”与其他指标存在交叉,建议删除,其相应的三级指标也给予删除。三级指标“急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)症状和体征及干预方案”与“知道心理危机类型及其临床表现”存在重复,讨论后将其合并为“掌握心理危机类型、症状、体征、临床表现及干预方案”。“能够配合医生完成气管插管术、床旁气管切开术”与其他指标存在重复,给予删除;“能够策划系统的计划解决复杂的问题”存在重复,给予删除。2)增加的指标:增加二级指标“预检分诊能力”和相应的4个三级指标,有专家认为面对突发批量伤员,预检分诊可以使急诊医疗资源得到合理的利用[17],分诊工作的质量直接影响着病人就诊及时率、危重病人抢救成功率[18]。增加三级指标“能参与和组织社区急救培训,包括志愿者和社区居民救护技能培训的能力”“抢救过程中遵医嘱正确给药,能辨别有疑义的医嘱并核实”。修改的指标:将“技能操作能力”修改为“专业临床实践能力”;将“心理学知识”修改为“心理危机干预能力”;将“教学辅助能力”修改为“临床教学能力”;将“科研能力”修改为“科研询证能力”将“应变能力”修改为“应急处置能力 ”。

第1轮函询结束后,根据专家意见和函询数据统计结果,研究小组人员经讨论后形成第2轮专家函询问卷,共包括6个一级指标、20个二级指标、74个三级指标。第2轮专家函询时,专家对各条目意见的集中程度高,仅对个别条目的用词进行了规范。最终确立急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系,共包括6个一级指标、20个二级指标、74个三级指标,见表3。

表3 急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系

3 讨论

3.1 急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标具有科学性和可靠性

本研究基于胜任力洋葱模型和角色理论,运用文献检索、质性访谈及德尔菲法构建了急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系。函询的25名专家包括急诊科临床医疗和护理专家、护理管理、护理教育专家,覆盖专业范围广,且所有专家均具有高级职称,知识结构层次高,保证了专家意见的代表性和全面性。第1轮、第2轮专家问卷回收率均为100%,说明专家的积极性较高。2轮函询的专家权威系数分别为0.893,0.921,表明函询专家具有较强的代表性和权威性[19]。第2轮函询所有指标的重要性赋值均数均>3.5分,变异系数均<25%,肯德尔和谐系数均>0.4,且P<0.05,表明专家的意见趋于一致,专家意见的集中程度和协调性高,保证了函询结果的可靠性。指标权重的计算采用德尔菲法与优序图法结合使用,既能体现专家对于各级指标重要性的评价,又能将指标体系量化,保障了研究结果的科学性。

3.2 急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标的内容

本研究通过2轮专家函询,最终形成完善的指标体系,包括一级指标6个、二级指标20个、三级指标74个,全面地涵盖了应对批量伤员急诊护士应具备的核心能力。其中,专业临床实践能力的权重最高,在应对批量伤员时,护士必须具备良好的专业临床实践能力才能有序、高效、安全地实施救护。专业临床实践能力是护理核能力之一,也是其他能力发展的基础,是培养专业型高层次护理人才最有效的途径[20-21]。专业基础理论知识位居第2位,急诊医学科是一门复杂学科,突发批量伤更是具有突发性、不可预见性和复杂性,其病情变化快,潜在护理风险大,扎实的理论基础直接影响专业判断和临床决策 。评判性思维能力位居第3位,这是21世纪护士的必备能力之一,只有具备这种能力才能满足现代护理实践发展的整体性、独特性、复杂性和多样性的需求[22]。更为重要的是,在面对数量多,病情复杂多变、需紧急救治的批量伤员时,急诊护士应进行快速、正确地评估、分析、判断和决策,并能根据临床情景对实施的护理措施及效果进行有效的评价。因此,评判性思维能力对于急诊护士是非常重要的,评判性思维能力渗透在每项能力中,是其他各项能力发展的基础。管理协调能力位居第4位,由人际交往能力和管理组织能力2个指标构成,要求急诊护士在应对批量伤员或紧急突发事件时能及时做出应对计划,调配救援小组,有效地维持组织平衡,充分发挥团队的力量,处理好特殊时期的特殊人际关系,并能够监督和指导小组成员按规定实施各项干预措施。专业发展能力是学科专业化不断发展的动力来源[14],本研究中其权重值排在第5位,只有具备了较强的自我学习能力、勇于创新的科研能力才能紧跟学科发展的步伐,引领护理质量提升。综合素养位居第6位,作为一名急诊护士要具备良好的身体素质、积极乐观的心态、临危不惧的勇敢精神、良好的职业道德,才能在面对多突发事件、多危险、多伤亡的混乱救护现场时,保持稳定的情绪,旺盛的战斗力,乐观向上的精神面貌,全力做好救护工作[23-24]。

3.3 急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标具有实用性

近年来,我国各种原因所致的大规模伤亡事件频繁发生,包括自然灾害、各类安全事件、公共卫生事件、社会安全事件,此类事件突发性强、伤员数量多、伤情复杂、伤势严重,对紧急医学救援造成了严峻的考验。医学救援始终伴随着护理实践活动,在救援医学中占有重要的地位,发挥着独具重要的作用[25]。作为一名急诊护士,在应对批量伤员时应具备哪些核心胜任力才能尽最大的努力抢救最多数量的伤员是一个亟待解决的问题。Sastre-Fullana等[26]指出,不同专业专科护士的核心能力有所不同。既往我国对急诊护士核心胜任力的研究主要集中在常规的临床实践、教育和管理等方面[27],其针对性不强,本研究结合多种研究方法,以批量伤员救护为背景,着眼于救援护理队伍的多样化能力建设,构建了急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系,深入探讨了批量伤员救护的特殊性和急诊护士相应的胜任力要求,弥补了批量伤员护理救援胜任力研究的不足。此外,本指标的构建为护理管理者对岗位人才的任用、培训和考核提供了一套科学、有效的评价指标,对急诊护士的合理使用和有效的管理将起到积极的作用。在全科护理、专科护理逐渐被人们重视的今天,模块化的护理技能培训也受到重视[28],本指标的构建也可作为批量伤员救援模块培训的依据。

4 小结

本研究基于胜任力洋葱模型,通过文献检索分析、半结构式访谈及德尔菲法,构建了急诊护士批量伤员救治核心能力评价指标体系。研究方法科学可靠,指标结构合理,具有一定的可操作性。由于时间的限制,本研究处于研究的初级阶段,尚未将该指标体系应用于急诊护士批量伤员救治的培养过程中,下一步将根据评价指标设置培训课程,在实践中对指标体系内容进行不断地修订与完善。